Экстрасистолия.

Экстрасистолой называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом, возникающим вне СА-узла.

Кроме экстрасистолии существует еще одна разновидность внеочередных сокращений - парасистолия. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом. Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного. Разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, так как их клинико-прогностическое значение и терапия одинаковы. Поэтому в зарубежной литературе часто используют общий термин - «преждевременные сокращения».

Экстрасистолия - самая распространенная форма аритмий. По этиопатогенетическому признаку различают следующие варианты экстрасистол:

-функциональные (дисрегуляторные) - у людей со здоровым сердцем;

-органические, обусловленные поражением миокарда и клапанного аппарата сердца;

-токсические: при интоксикациях, лихорадочных состояниях, передозировке сердечных гликозидов, аритмогенном действии антиаритмических средств (АС).

В свою очередь в рамках функциональной экстрасистолии выделяют 2 подгруппы:

а) неврогенные экстрасистолы - при неврозе с вегетативной дистонией: аритмический вариант дисрегуляторной кардиопатии;

б) нейрорефлекторные экстрасистолы - при наличии очага ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости; при желчнокаменной и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, вздутии живота, опущении почки и т.д. Они реализуются по механизму висцеро-висцеральных рефлексов, через посредство блуждающего нерва.

Исходя из локализации гетеротопного очага, экстрасистолы подразделяют на наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые.

ЭКГ критерии.Общим признаком любой экстрасистолии является досрочное возбуждение сердца - укорочение R-R на ЭКГ. Промежуток между синусовым и внеочередным комплексами называют предэкстрасистолическим интервалом или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза - удлинение R-R. Исключение составляют вставочные или интерполированные экстрасистолы, примерно равноудаленные от смежных синусовых активаций.

При предсердных экстрасистолах (рис. 5-1) комплексу QRS предшествует измененный зубец Р. Степень его деформации зависит от удаленного эктопического очага от СА-узла. При нижнепредсердных экстрасистолах, когда предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST за редким исключением не отличается от синусового, так как деполяризация желудочков осуществляется обычным (антероградным) путем.

Рис.5-1. Предcердная экстрасистолия(V= 50 мм/сек)

При экстрасистолах из АВ-соединения зубец Р либо сливается с QRS и потому не виден, либо записывается в виде отрицательной волны на сегменте RS-T. Отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных не всегда возможно. В спорных случаях допустимо ограничиться указанием на наджелудочковый характер экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы(рис. 5-2) распознаются на основании отсутствия зубца Р, резкого уширения и деформации комплекса QRS-Т с дискордантностью (разнонаправленностью) максимального зубца триады QRS и его конечной части - сегмента RS-T и зубца Т.

Рис.5-2. Желудочковая экстрасистолия (V= 25 мм/сек)

В зависимости от количества функционирующих эктопических центров различают монотонные (монофокусные, моноформные) и политопные (полифокусные, полиформные) экстрасистолы.

Политопная наджелудочковая экстрасистолия характеризуется следующими чертами: зубцы Р в пределах одного отведения разнятся по форме и полярности; интервалы P-Q экстракомплексов имеют разную продолжительность, предэкстрасистолические интервалы неодинаковы.

Политопная желудочковая экстрасистолия опознается по следующим признакам: различная форма комплексов QRS-T внеочередных активаций в пределах одного отведения, меняющаяся длительность интервалов сцепления даже при внешней схожести экстрасистол.

Рис.5-3.Групповые желудочковые экстрасистолы(триплет и куплет)(V= 25 мм/сек).

Рис.5-4.Аллоритмия по типу бигемении (V= 50 мм/сек).

Экстрасистолы могут быть одиночными, парными (две подряд) и групповыми (три-четыре подряд) (рис. 5-3 – 5-4).

Более серьезные опасения вызывают желудочковые экстрасистолы. Если частые, особенно политопные, предсердные экстрасистолы могут предвещать мерцательную аритмию, то желудочковые сопряжены с опасностью фатальной фибрилляции желудочков, правда, не всегда и не у всех. По B.Lown градация желудочковых экстрасистол сообразно с увеличением весомого риска внезапной смерти выглядит следующим образом:

- редкие монотопные экстрасистолы (менее 30 за час);

- частые монотопные экстрасистолы (более 30 за час);

- политопные экстрасистолы;

- «повторные» формы экстрасистолии - парные, групповые, включая короткие эпизоды тахикардии;

- ранние экстрасистолы типа «R на Т».

Наибольшую опасность заключают три последние группы, получившие название "экстрасистол высоких градаций".

Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger, 1984г. представлена в табл. 5-1.

Таблица 5-1