IV. Междисциплинарная интеграция.

Д.м.м., профессор _____________ В. П. Неспрядько

“____”_____________________20___ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Продолжительность занятия – 3 часа.

Методическую разработку подготовила

Ассистент кафедры ортопедической стоматологии НМУ

К.м.н. Кисель З.Ф.

КИЕВ-2015

І. Актуальность темы

Определение и фиксация соотношения челюстей (центральной окклюзии (ЦО) или центрального соотношения (ЦС)) - является важным этапом ортопедического лечения пациентов. Неверно зафиксированное соотношение врачом дает ложные ориентиры зубному технику для последующего лабораторного этапа изготовления частичного съемного протеза - постановки зубов. Ошибки, которые были допущены на этапе фиксации ЦО или ЦС является причиной того, что рациональная конструкция частичного съемного протеза (ЧСП) становится непригодной для применения. А использование такой конструкции может стать причиной развития тяжелых нарушений зубочелюстной системы.

II. Учебные цели занятия.

α = 1:
1. Иметь представление о важности корректного определения и фиксации соотношения челюстей у пациентов, которым планируется изготовление зубных протезов;
α = 2:
2. Знать классификацию групп дефектов зубных рядов.
3. Знать методики определения и фиксации ЦО и ЦС при I, II и III группах дефектов зубных рядов.
α = 3:
4. Уметь проводить дифференциальную диагностику между различными группами дефектов зубных рядов.
5. Овладеть методиками определения ЦО при I, II и III группах дефектов зубных рядов.
6. Уметь находить и исправлять ошибки, которые могут возникнуть при определении и фиксации ЦО и ЦС при I, II, III группах дефектов зубных рядов.
α = 4
7. Развивать творческие способности студентов в процессе изучения клинико-лабораторных этапов изготовления ЧСП

III. Воспитательная цель.

Развить деонтологические представления, уметь осуществлять деонтологический подход к больным с дефектами зубных рядов, требующих изготовления различных типов частичных съемных протезов.
Воспитывать у студентов чувство ответственности при оказании стоматологической помощи больным.
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с больным и его семьей.

IV. Междисциплинарная интеграция.

V. Содержание темы занятия

Перед изготовлением любой конструкции протезов, рабочие модели необходимо установить в оклюдатор или артикулятор в определенном соотношении. Этим положением является центральная окклюзия (при сохранении достаточного количества зубов) или центральное соотношение челюстей (при потере значительного количества зубов-антагонистов или полной потере зубов). Эти положения являются начальными и конечными для любых жевательных движений, и поэтому только они обеспечивают возможность правильного конструирования окклюзионной поверхности протезов.

При частичной потере зубов возникают изменения окклюзионных соотношений зубных рядов, выраженность которых зависит от количества отсутствующих зубов и локализации дефектов. Так, при потере большого количества моляров и премоляров исчезает устойчивый множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов и, фактически, определение центральной окклюзии становится проблематичным. А при потере последней пары зубов-антагонистов, кроме того теряется фиксированная межальвеолярная (окклюзионная) высота. Поэтому, при изготовлении ЧСП необходимо правильное определение и фиксация соотношения челюстей.

Этот этап важен для точной передачи клинических данных в лабораторию о характере соотношения челюстей, что в дальнейшем обеспечивает правильность постановки искусственных зубов в ЧСП.

Межальвеолярная (окклюзионная) высота - вертикальное расстояние между вершинами альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, которое обеспечивает гармонические соотношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица и удобное положение для жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

У взрослых окклюзионная высота держится на протяжении жизни зубами антагонистами (фиксированная межальвеолярная высота), и может уменьшаться при повышенном стирании твердых тканей зубов, потере боковых зубов и зубочелюстных деформациях. При этом уменьшается и высота нижней трети лица. При потере последней пары зубов-антагонистов межальвеолярных высота становится нефиксированной.

Центральная окклюзия - смыкание зубных рядов, при котором имеются максимально множественные фисурно-бугорковые контакты зубных рядов, когда суставные головки находятся в центре суставных ямок, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены.

Центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, при котором суставные головки находятся в верхне-заднем положении в суставных ямках, с которого нижняя челюсть может свободно совершать вращательные движения вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки. Это единственное положение нижней челюсти, которое можно воспроизвести многократно, поскольку оно ограничивается анатомическим строением височно-нижнечелюстного суcтава (задней стенкой суставной ямки).

Центральное соотношение челюстей является тем положением, с которого начинаются и в котором заканчиваются все артикуляционные движения, и поэтому оно может быть использовано для конструирования окклюзии в протезах при потере множественного контакта зубов (ЦО).

В зависимости от наличия и расположения зубов-антагонистов, а соответственно, и с точки зрения сложности определения соотношения челюстей, А.И.Бетельман выделил 4 группы дефектов зубных рядов:

1 группа: зубные ряды, в которых сохранилось несколько пар антагонистов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (во фронтальном участке и обеих боковых отделах).
Как правило, такая ситуация наблюдается при малых включенных дефектах. В этом случае еще сохранен множественный контакт зубов, т.е. ЦО.

При 1 группе врач фиксирует положение центральной окклюзии, используя окклюзионные блоки из гипса или силикона. Эта манипуляция проводится на том же этапе, что и получениу рабочих оттисков.

2 группа: зубные ряды, в которых пары антагонистов сохранились меньше, чем с трех сторон зубных рядов (т.е., с одной или с двух). Эта ситуация возникает при наличии средних и больших включенных дефектов, а особенно - дистально неограниченных. В этой ситуации, из-за потери большого количества зубов, отсутствуют множественные окклюзионные контакты (т.е. центральная окклюзия), но межальвеолярных высота еще удерживается оставшимися антагонистами.

При 2 группе дефектов врач должен определить положение центрального соотношения челюстей, которое может зафиксировать окклюзионными блоками или прикусными валиками.

3 группа: среди оставшихся зубов нет ни одной пары антагонистов, межальвеолярная (окклюзионная) высота становится нефиксированной.

При 3 группе дефектов врач должен определить межальвеолярную (окклюзионную) высоту и ЦС челюстей. А для их фиксации используют только прикусные валики.

4 группа: Беззубые челюсти.

При 4 группе определяют протетическую плоскость (т.е. уровень расположения окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов), окклюзионную высоту и ЦС челюстей. После чего проводят фиксацию ЦС на уровне установленной окклюзионной высоты с помощью прикусных валиков.

При 2, 3, 4 группах дефектов для определения и фиксации центрального соотношения челюстей с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками проводится отдельный клинический этап, которому предшествует лабораторный этап изготовления этих шаблонов.

Сложность выполнения этапа определения соотношения челюстей увеличивается в каждой последующей группе.

Если в первой группе, при наличии значительного количества зубов, следует лишь зафиксировать ЦО, во второй нужно сначала определить положение ЦС челюстей, а в третьей еще и определить окклюзионную высоту в положении ЦС.

И даже в каждой группе могут быть особенности, которые затрудняют определение и фиксацию соотношения челюстей. Патологические процессы в зубных рядах - кариозные разрушения, патологическое стирание твердых тканей зубов, вторичные деформации после удаления зубов приводят к потере центральной окклюзии и появлению «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае отсутствует оптимальное позиционирование нижней челюсти относительно верхней - суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка-диск-ямка, что является причиной функциональных расстройств работы височно-нижнечелюстных суставов и возможного возникновения воспалительных процессов, болевого синдрома. В данном случае фиксация вынужденной окклюзии и изготовление соответствующих протезов приведет к еще большим осложнениям со стороны функционирования зубочелюстной системы. Для предотвращения этого следует помнить, что исходной точкой всех реконструкционных работ в полости рта при нефиксированном прикусе, концевых дефектах зубных рядов, снижении высоты прикуса, подозрении на смещение челюсти в положение «вынужденной окклюзии» и симптомах болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов является положение центрального соотношения челюстей.

В центральном соотношении челюстей отмечается физиологическое обоюдное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры височно-нижнечелюстного сустава.

Фиксацию центрального соотношения при наличии антагонистов (вторая группа дефектов) проводят двумя способами:

- восковыми шаблонами с прикусными валиками;

- окклюзионными гипсовыми блоками.

При фиксации центрального соотношения восковыми шаблонами с прикусными валиками:
- проверяют модели и восковые шаблоны с прикусными валиками на соответствие требованиям, предъявляемым к ним;

- восковые шаблоны с прикусными валиками протирают спиртом и, смочив холодной водой, вводят в полость рта;

- пациенту предлагают осторожно сомкнуть зубы. При этом, если антагонирющие зубы разобщены - валики подрезают, если они смыкаются, а валики разобщены, на них наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться одновременно в контакте;

- на поверхность смыкания окклюзионного валика накладывают полоску размякченного воска и приклеивают к ней (горячий метод). При наличии встречных дефектов на поверхности смыкания верхнего валика делают надрезы клиновидной формы, а из нижнего, напротив насечек, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему тонкую полоску размягченного воска (холодный метод);

- шаблоны вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов, или разогретый воск нижнего валика входит в насечки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Кроме того, при дефекте зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе на валик наносят линии-ориентиры, необходимые для постановки искусственных зубов;

- шаблоны выводят из полости рта, устанавливают на модели и передают в лабораторию для загипсовки моделей челюстей в артикуляторе.

Кроме того, при второй группе дефектов зубных рядов для фиксации центрального соотношения могут быть использованы окклюзионные гипсовые блоки по Гольдману. Для этого после снятия оттисков во время первого посещения пациента ему предлагают сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Проверив, правильность смыкания зубов пациентом, врач разводит жидкий гипс и закладывает его в промежуток между альвеолярными отростками в участках дефектов зубных рядов, а также смазывает гипсом зубы, ограничивающие дефекты. В результате образуется блок, покрывающий промежутки без зубов на верхней и нижней челюстях. Пациент держит зубы сомкнутыми до полной кристаллизации гипса. После чего гипсовые блоки вынимают из полости рта и передают вместе с оттисками в лабораторию.

При третьей группе дефектов зубных рядов положение центрального соотношения челюстей мы определяем и фиксируем с одновременным определением высоты окклюзии только с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками. Врач на данном клиническом этапе решает ряд задач:

- определение высоты окклюзии;

- определение положения центрального соотношения челюстей;

- фиксация центрального соотношения челюстей и высоты окклюзии с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками.

Определение высоты окклюзии

Существует три метода определения высоты окклюзии:

- анатомический - основывается на осмотре конфигурации лица;

- антропометрический - основывается на законе пропорциональности человеческого

тела;

- анатомо-физиологический.

Анатомо-физиологический метод определения высоты окклюзии наиболее объективный. Данный метод основывается на определении состояния относительного физиологического покоя и оценке конфигурации лица. В состоянии физиологического покоя жевательные мышцы имеют минимальную активность или тонус.

Окклюзионная высота ниже на 2-3 мм, чем высота относительного физиологического покоя.

Когда пациент находится в кресле в вертикальном положении и расслабленном состоянии, его нижняя челюсть занимает положение физиологического покоя. Мышцы при этом находятся в состоянии минимальной активности или тонуса. Длина нижней трети лица (от точки «subnasale» до точки «gnation») при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя называют высотой покоя. В положении покоя окклюзионные поверхности зубов верхней и нижней челюсти разобщены, а величину их разобщения в этом положении называют межокклюзионным пространством.

Состояние относительного физиологического покоя характеризуется следующими признаками:

- между зубными рядами (прикусными валиками) в норме имеется расстояние, которое в среднем составляет 2-4 мм;

- в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что обеспечивает им спокойствие и, в то же время, позволяет быть готовыми к новому сокращению.

Энергетические затраты мышц в состоянии относительного физиологического покоя по сравнению с состоянием работы являются минимальными, поэтому это состояние называют спокойствием. В течение дня человек совершает до 2500 глотательных движений, зубные ряды контактируют 30мин. - 1 час. Считается, что в норме пародонт в течение суток может воспринимать жевательный давление в течение 1 часа. Поэтому положение покоя нижней челюсти является защитным врожденным эффектом. В теории о функциональном звене жевательного аппарата Рубинова рефлекс, который обеспечивает это явление, получившее название миотатического. Этот метод является наиболее точным в связи с тем, что установление нижней челюсти в правильное положение осуществляется благодаря естественной мышечной активности, которая деликатно направляется руками врача.

Определение центрального соотношения челюстей

Центральное соотношение челюстей при отсутствии зубов-антагонистов характеризуется наиболее удобным положением нижней челюсти, устанавливается активным сокращением жевательных мышц.

Все приемы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на 3 вида: принудительный, функциональный и инструментальный.

Принудительный метод базируется на смещении нижней челюсти назад давлением руки врача на подбородок. Эта методика приводит к возникновению форсированного положения суставных головок и травмированию дистальных участков диска ВНЧС, которые не приспособлены к восприятию такой нагрузки.

Функциональный метод основан на использовании функциональных состояний зубочелюстной системы (глотание, касание кончиком языка шарика из воска, который закреплен на заднем крае верхнего воскового шаблона) или рефлекторном отведении нижней челюсти при наложении пальцев врача на валик в области боковых зубов. Пациента в это время просят сомкнуть челюсти, нижняя челюсть при этом рефлекторно отводится назад.

VI. План и организационная структура занятия.