Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Левая граница совпадает с верхушечным толчком. Если его не удаётся определить, то перкуссию проводят строго по IV или V межреберью, начиная от среднеаксиллярной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу так, чтобы тыльная сторона пальца была все время впереди. Таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторно удар должен иметь направление все время перпендикулярно поверхности самого сердца (спереди назад, а не слева направо), а не перпендикулярно поверхности грудной клетки (в последнем случае определяется задняя граница сердца). Перкутируют до появления укороченного звука и отметку ставят также по наружному краю пальца-плессиметра.

Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах - по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по среднеключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребёнка.

Аускультация.Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок выслушивания (рис.5):

1) двухстворчатый клапан (митральный) – у верхушки сердца или в 5 точке (место проекции клапана);

2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;

3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;

4) трёхстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го рёберного хряща иди у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;

5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине, или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Рис.5. Классические места выслушивания тонов сердца

(по Луисада):1- верхушка сердца (митральный клапан), 2-клапан легочной артерии, второе межреберье слева; 3- клапан аорты, второе межреберье справа; 4-трикуспидальный клапан; 5-точка Боткина

При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек оба тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, сила, тембр (грубый, жёсткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлинённого выдоха», мягкий, музыкальный, неопределённый), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Все звуковые явления желательно изображать графически.

Измерение артериального давления (АД). Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15-минутного отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 минуты. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мимугного отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.

Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.

Аускультативный метод по Короткову-Яновскому. Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребёнка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из неё удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевомсгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.

При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.