Лоскутные операции

Лоскутные операции показаны при наличии множественных глубоких зубодесневых и костных карманов различных локализации и глубины. В основе этих хирургических вмешательств лежит "радикальная операция пародонтоза" Цешинского-Видмана-Неймана, сущность которой заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута.

Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте.

Показания:

• пародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами 5-8 мм, резорбция костной ткани на ? длины корня,

• при использовании трансплантатов – в случае резорбции костной ткани на 2/3 длины корня.

Противопоказания:

• резорбция альвеолярного отростка при глубине поражения III степени,

• наличие многокорневых зубов с межкорневой гранулемой или значительным очагом резорбции в области бифуркации,

• тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Методики проведения.

Классическая методика состоит из следующих этапов:

1) после антисептической обработки и анестезии (инфильтрационной или проводниковой) проводятся 2 вертикальных разреза от переходной складки до края десны;

2) два горизонтальных разреза со щечной и язычной сторон, отступив на 2-2, 5 мм от края десны (как при частичной гингивэктомии);

3) удаление отсеченной полоски десны;

4) отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута;

5) тщательное удаление поддесневых назубных минерализованных отложений, освежение цемента корня, удаление грануляций;

6) деэпителизация (удаление тяжей эпителия) мобилизованного слизистонадкостничного лоскута;

7) осторожная обработка остеопоротически измененного альвеолярного отростка;

8) обработка раневой поверхности антисептиками (растворы перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина и др. );

9) укладывание лоскута на место, фиксация его в каждом межзубном промежутке и в боковых участках;

10) наложение защитной десневой повязки.

Лоскутную операцию в модификации В. Н. Лукьяненко - А. А. Шторм обычно производят в области зубов 6-7 (сектор), половины челюсти или на всей челюсти. Под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией делают два горизонтальных разреза на десне до кости с вестибулярной и язычной или небной поверхности по вершинам межзубных сосочков под углом около 450 к десне для одновременного иссечения вросшего эпителия. Если десневой край значительно изменен или гипертрофирован, то горизонтальный разрез с вестибулярной поверхности производят также под углом, но в пределах видимой здоровой ткани. С целью предупреждения ретракции десны, возникающей в результате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто-надкостничного лоскута на стороне операции за последним зубом оба горизонтальных разреза соединяют и продолжают по вершине альвеолярного гребня. Если операцию производят только на одной половине челюсти, то горизонтальные разрезы продлевают на область зубов 1-2 на другой половине и тем самым создают условия для хорошей отслойки лоскута на небольшом по размеру операционном поле. Затем отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты на глубину поражения, удаляют остатки поддесневых зубных отложений, грануляций и измененную костную ткань по обычной методике. Раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, лоскуты укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке.

Существует достаточное количество модификаций лоскутных операций. Одна из них - лоскутная операция в модификации В. Ф. Черныша и А. М. Ковалевского (1993). Особенность ее заключается в том, что авторы предлагают отслаивать слизисто-надкостничные лоскуты не на глубину пародонтальных карманов, а глубже - за переходную складку, что обеспечивает перемещение лоскута к анатомическим шейкам зубов без дополнительных послабляющих разрезов.

Осложнения и недостатки лоскутных операций: обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, косметический дефект.

Лоскутные операции, корригирующие край десны. Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшать косметические результаты в области фронтальных зубов, восстанавливать естественную физиологическую форму края десны (методики Калми, Москора, Горанова, Норберга, Гольбрайха В. Р. , Лукьяненко В. И. и др. ). Методика Гольбрайха В. Р. (1964). Предлагаемая методика гингивопластики преследует цель создания при помощи подвижных слизисто-надкостничных лоскутов искусственной муфты-манжеты, плотно охватывющей шейку каждого зуба. Это достигается наложением двух рядов швов при сшивании вестибулярного и орального лоскутов.

Для лучшей мобилизации слизисто-надкостничного лоскута его отслаивают за переходную складку, рассекая надкостницу параллельно основанию лоскута. Вначале накладывают нижний ряд П-образных швов вокруг каждого зуба. Эти швы проводят как можно дальше от края лоскута с таким расчетом, чтобы он доходил до середины и даже выше середины коронки зуба. Это связано со стремлением создать избыток слизистой вокруг шейки зуба с расчетом на последующее рубцовое сокращение мягких тканей. Мобилизованная слизистая оболочка достигает участка циркулярной связки, где и происходит сращение раневой поверхности лоскута с цементом корня. Высота наложения П-образных швов зависит от степени атрофии альвеолярного отростка и оголения шеек зубов. П-образные швы охватывают зуб в виде муфты. Узлы швов располагают на вестибулярной поверхности. После этого в каждом межзубном промежутке накладывают вертикальные швы, фиксирующие верхний край лоскута.

Такое перемещение лоскута и плотная фиксация его в новом положении дает возможность хорошему сращению слизистой оболочки с костной основой челюсти.

К осложнениям и недостаткам операций следует отнести приживление смещенного на область обнаженных шеек зубов лоскута только на костном основании, возможность частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкocтницы и сильном его натяжении.

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте. Современные технологии хирургического лечения заболеваний пародонта позволяют приостановить деструкцию опорного аппарата зуба и добиться не только репарации, но и определенной регенерации утраченных структур и, как правило, включают применение остеопластических материалов и мембран для направленной регенерации тканей (НРТ).

Трансплантаты в пародонтологии

В качестве трансплантатов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др.

Основные качества, которыми должен обладать материал, имплантируемый в кость:

1) Хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций.

2) Пористость - обеспечивает прорастание кости.

3) Биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости.

4) Возможность стерилизации без изменения качества.

5) Доступность и низкая цена.

Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на:

1) аугогенные (донором является сам пациент);

2) аллогенные (донором является другой человек);

3) ксеногенные (донором является животное);

4) аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природныхминералов, кораллов).

Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костнойткани можно разделить на:

• остеоиндуктивные;

• остеонейтральные;

• материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации (НТР).

1. Остеоиндуктивные имплантанты.

Остеоиндукция - это способность материала вызывать:

а) остеогенез,

b) цементогенез,

с) рост пародонтальной связки.

А. Аутотрансплантаты:

1. Внеротовой - подвздошная кость, ребро:

а) свежий,

б) замороженный.

2. Внутриротовой:

а) костный сгусток - костная смесь,

б) бугры,

в) зоны экстракции,

г) область подбородка,

д) тело - ветвь нижней челюсти.

Б. Аллоимплантаты:

1. Аллоимплантат деминерализованной мумифицированной кости (АДЛК).

2. Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК).

II. Остеокондуктивные имплантаты.

Остеокондукция - способность материала играть роль пассивного матрикса для новой кости.

А. Аллогенные имплантаты:

1. Органический матрикс:а. Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК).

b. Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости(АДЛК).

2. Неорганический матрикс:

а. Пористый гидроксианитит (остеомин).

b. Аллопластические материалы: непористый гидроксиапатит (остеограф/LD, Перма Ридж, Интерпор); пористый гидроксиапатит (остеограф/LD, Алгипор).

3. Биологически активное стекло (Перио Глас, Био Гран).

4. НТR-полимер.

5. Сульфат кальция (Капсет). Ксеноимплантаты: Пористый гидроксиапатит (Остеограф/N, Био-Осс).

III. Остеонейтральные имплантаты.

Абсолютно инертные имплантаты, которые используются только для заполнения пространства:

Аллопластические материалы:

1. Рассасывающиеся - бета-3 кальций фосфат.

2. Нерассасывающийся - дурапатит, непористый гидроксиапатит (Интерпор, Перма Ридж, Остеограф/Д), НТR-полимер.

3. Металлические - дентальные имплантаты, фиксирующие винты и пластины, применяемые в челюстно-лицевой хирургии. IV. Направленная тканевая регенерация.

Данное деление материалов по способности к остеоиндукции является весьма условным. Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использованию кальцийфосфатных материалов - гидроксилапатита и ?-трикальцийфосфата. Биоактивные керамические материалы используют в пародонтологии в виде гранул и порошка, а также в составе композиций. Наиболее известные зарубежные названия гидроксиапатита - Calcitte, Durapatite, Interроrе 200, PepGen Р-15 и др.

Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain - белок матрицы эмали. Emdogain упакован в двух пробирках - изотонический раствор хлорида натрия или антисептический раствор и высушенные замораживанием белки матрицы эмали (amelogenin фракция). Перед использованием фракции смешивают до получения вязкого и удобного геля, которым быстро заполняют костный дефект во время операции.

На кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова совместно с Санкт-Петербургским государственным технологическим университетом разработана композиция "Остеосит". Она создана на базе природного полимера - альгиновой кислоты и материала класса стеклокерамики "Биоситалл М-31". В композицию для повышения противовоспалительных свойств введен диоксидин, являющийся антисептиком широкого спектра действия. "Остеосит" имеет удобную пастообразную форму для плотного заполнения костного дефекта (смешивают в операционной перед использованием). Композиция удобна для использования и экономически выгодна по сравнению с зарубежными аналогами. За счет микропористой структуры и плотного контакта с костной тканью снижается новообразование соединительной ткани и формируются костные структуры. Благодаря введенным значимым концентрациям микро- и макроэлементов композиция может выступать в роли абиогенного индуктора этапов репаративного остеогенеза.

Наиболее выраженными остеоиндуктивными свойствами обладают: "Bio-Oss" ("Geist1ich") и "Биоматрикс" (000 "Конектбиофарм"), а также "КоллапАн" ("Интермедапатит"). "НТR-полимер" относят к разряду остеонейтральных препаратов. При их применении отмечается улучшение состояния слизистой и зубодесневой связки оперированного участка. В случаях горизонтальной резорбции альвеолярного края отмечается стабилизация процесса, в случаях, когда преобладает вертикальная резорбция, степень регенерации зависела от ряда причин.

В ситуациях, когда сохранены три стенки дефекта (I класс), ввиду высокого остеобластического потенциала регенерация пародонтальных структур более высокой независимо от качества имплантируемого материала.

Напротив, в случаях одностеночных дефектов (IV класс) степень регенерации наименьшая, поэтому используются материалы, сочетающие в себе остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Например, "Биоматрикс"(000 "Конектбиофарм", Россия), Bio-Oss ("Geistlich", Швейцария).

Говоря об эффективности использования различных остеопластических материалов, необходимо иметь в виду массу общих и местных факторов, обусловливающих регенераторный потенциал тканей.

Это в том числе тщательное проведение нехирургического этапа лечения до операции. Причем тщательное не только в смысле приложенных усилий и старательности врача, но и с точки зрения выбора необходимого инструмента и правильного выполнения иммобилизации и депульпирования зубов, снятия отложений и кюретажа, сглаживания поверхности корня и т. д.

Результат лечения главным образом зависит от регенераторного потенциала тканей и других местных условий.