Специального освещения требует вопрос хирургической обработки вдавленных переломов костей свода черепа.

При закрытых повреждениях используют линейные разрезы мягких тканей в проекции перелома. При наличии незагряз­ненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен до­ступ через рану после освежения ее краев. Производят бережное скелетирование кости на участке вдавления и по периметру с целью сохране­ния лоскута надкостницы для последующей пластики. В большинстве случаев следует наложить одно-два фрезевых отверстия непосредствен­но около зоны вдавления и резецировать костную ткань кусачками Его­рова по периметру, а затем и в зоне вдавления. Не следует предприни­мать попытки извлечения костных отломков целиком, за исключением случаев их свободного положения. Подобный прием может привести к вторичному повреждению твердой мозговой оболочки синусов и веще­ства мозга острыми краями отломка.

В большинстве случаев, несмотря на глубокое внедрение костных от­ломков, на ограниченной площади подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возра­ста). Тогда допустима попытка костно-пластического устранения пере­лома. Из одного или нескольких фрезевых отверстий проводят окай­мление зоны вдавления, отступя на 0,5-1 см от линий перелома, после чего костный лоскут поднимают. На мобилизованном костном лоскуте проводят репонирование костных отломков с восстановлением анато­мических соотношений в зоне перелома до нормальных.

Многооскольчатые вдавленные переломы черепа, особенно захваты­вающие проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведе­ния расширенной трепанации с формированием костного лоскута, гра­ницы которого включают все отломки. Такой же тактики следует при­держиваться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга.

При повреждении твердой оболочки костными отломками необхо­дима ревизия субдурального пространства с удалением размозженных участков мозга, проведением гемостаза. Затем выполняют пластику твердой мозговой оболочки одним из описанных методов. При отсутст­вии повреждения ревизия показана при отсутствии пульсации мозга, синюшной окраске оболочки. В таких случаях, при отсутствии данных предоперационной КТ, необходимо рассечь твердую мозговую оболоч­ку на протяжении 1 — 1,5 см, осмотреть субдуральное пространство и по­верхность мозга.

При вдавленных переломах, как наиболее уязвимый, наиболее часто повреждается верхний сагиттальный синус. Повреждения слияния синусов при вдавленных переломах затылочной кости чаще всего несовместимы с жизнью. Помимо разрыва стенки синуса возможно перекрытие его про­света внедрившимися в полость черепа отломками. Отличительной чер­той хирургической обработки переломов, вызывающих повреждения синусов, является необходимость подготовки операционного поля к ликвидации массивного венозного кровотечения и пластике венозного коллектора.

Адекватный доступ обеспечивается широкой трепанацией, включа­ющей место вдавления с повреждением стенки синуса. Временную остановку кровотечения в момент обнажения зоны разрыва обеспечива­ют пальцевым прижатием участка твердой оболочки в проекции синуса выше и ниже места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем введения марлевых тампонов эпидурально под края трепанационного дефекта в проекции синуса. После того как кровоте­чение взято под контроль, выполняют окончательную остановку крово­течения. Основной целью хирургического приема на этом этапе являет­ся надежный гемостаз при возможном сохранении проходимости сину­са. Перевязка верхнего сагиттального синуса является наихудшим вариантом гемостаза.

Помимо большого риска летального исхода (особенно при перевязке в задней 1/3), в процессе лигирования могут быть повреждены параса­гиттальные вены и лакуны с усилением венозного кровотечения.

Ушивание стенки синуса производят при щелевидных разрывах стенки. Особенно­стью хирургической техники здесь является прошивание только noврежденной стенки во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладыва­нии и придавливании к месту повреждения фрагмента Тахо Комба. При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает доста­точно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям одиночными швами, фрагмента гемостатической губки или пластинки Тахо Комба, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах сагиттального синуса выполняют пластику его стенок. При повреждении верхней стенки пластику выполняют вы­кроенным лоскутом твердой оболочки вблизи дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или Тахо Комба, либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. При повреждении синуса в пре­делах передней 1/3 допустима его обтурация мышечными полосками, Тахо Комбом или перевязка.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при от­рыве устья мостиковых вен, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого сер­повидного отростка на ножке с перемещением его на верхнюю стенку синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю си­нуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки Тахо Комба.

Операцию по поводу вдавленных переломов завершают восстановле­нием формы и поверхности черепа. Только в случаях необходимости де­компрессии содержимого полости черепа или явном загрязнении раны допустим отказ от первичной краниопластики. Оптимальным решени­ем является первичная пластика дефекта сохранившимися крупными отломками аутокости (или костным лоскутом с репонированным пере­ломом), объединенных в единый лоскут путем сшивания или склеива­ния. Укрепление костного массива может быть достигнуто с помощью титановых пластин. Лоскут надкостницы укладывают поверх транс­плантата, что обеспечивает хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. При невозможности костной пластики дефект замещают синтетическими материалами: ак­риловыми пластмассами или медицинским цементом .

В тех случаях когда первичная краниопластика противопоказана (не­обходима наружная декомпрессия мозга, сильное загрязнение раны), выполняют отсроченную (2-3 мес) пластику дефекта черепа с по­мощью инертных материалов, таких, как графитовая пластина с задан­ной кривизной поверхности, акриловые пластмассы.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат ре­позиции. Оставшуюся на стенках пазухи слизистую оболочку отсепаровывают в направлении лобно-носового хода и тампонируют его просвет. Реже операцию завершают дре­нированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять титановыми пластинами. В любом случае, пазу­ха дренируется для локального подведения антисеп­тиков на протяжении 5—7 дней послеоперационного периода. При не­больших переломах с незначительной деформацией стенок пазухи воз­можна репозиция перелома из микротрефинации без вмешательства на слизистой оболочке. Противопоказано введение в полость пазухи инородных тел, так как это вызывает хронический фронтит.

Каждая операция на содержимом полости черепа должна быть завер­шена герметизацией субдурального пространства путем шва или плас­тики твердой мозговой оболочки. При наличии повреждений паренхи­мы мозга, после удаления внутримозговых гематом, очагов размозже­ния рана мозга дренируется в послеопе­рационном периоде. В зависимости от клинической ситуации и состоя­ния мозга к окончанию основного этапа операции хирург принимает решение об удалении костного лоскута или пластическом замещении дефекта черепа. При благоприятных условиях костный лоскут или заме­щающий его пластический материал укладывают на место и фиксируют швами за надкостницу, либо 3—4 костными швами с активным дрени­рованием эпидурального и подапоневротического пространства на 24 ч после операции. Рану мягких тканей ушивают послойно. В течение 7-10 дней рану ведут под спиртовыми повязками. Кожные швы удаляют на 10-е сутки.

При невоз­можности послойного закрытия трепанационного дефекта, что обу­словлено отеком и вялой пульсацией мозга к концу операции, костный лоскут удаляют и консервируют одним из способов:

— имплантация под широкую фасцию бедра по передненаружной поверхности на границе средней и верхней трети бедра;

— имплантация в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При невозможности подобной «консервации» костного лоскута его сохраняют в 0,5% растворе формалина либо

хранят в условиях замора­живанияпри температуре -25...—30°С.

МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНАЯ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Проблема выбора адекватного объема и характера хирургического вмешательства при травматических внутричерепных гематомах до сих пор не нашла окончательного решения. Все более широкое использова­ние нейроэндоскопии способствует разрешению альтернативы в пользу минимально инвазивного диагностического и лечебного метода.

Оперативная видеоэндоскопия при эпидуральных гематомах.

При подострых и хронических формах компрессии через трефинационное отверстие в черепе диаметром 20 мм возможно радикальное уда­ление гематом, площадь контакта которых с костями свода черепа пре­восходит площадь отверстия в 8—10 раз. Линейным разрезом длиной 4—6 см рассекают мягкие ткани, обнажают свод черепа, сохраняя надко­стницу, корончатой фрезой формируют трефинационное отверстие с образованием костного диска. Трефинационное отверстие для доступа к гематоме накладывают вблизи линии перелома.

Основные приемы эндоскопического удаления эпидуральных гема­том:

1) разделение, аспирация и направленное вымывание рыхлых мало­подвижных сгустков от центра к периферии гематомы;

2) отъединение пристеночных и размельчение крупных внутриполо-стных сгустков эндоскопическими микрошипцами, проводимыми через манипуляционный канал эндоскопа;

3) вымывание крупных мобилизованных сгустков с периферии гема­томы к отверстию в черепе с заведением эндоскопа с каналом в краевые отделы гематомы, последующее измельчение и извлечение крупных фрагментов под непосредственным контролем зрения при помощи обычных хирургических инструментов;

4) тракционное удаление фиксированных сгустков эндоскопически­ми микрошипцами или путем подведения изогнутого подвижного сег­мента эндоскопической трубки. При возникновении кровотечения из сосудов, расположенных вне прямой видимости, гемостаз осуществля­ют с помощью микрокоагулятора, проводимого через канал эндоскопа.

Критерий радикальности эндоскопического удаления эпидуральных гематом — выявление полосы прикрепления твердой мозговой оболоч­ки к внутренней поверхности кости по периметру удаленной гематомы. Для предотвращения возможного рецидива осуществляют фиксацию отслоенной твердой мозговой оболочки путем подшивания ее к надко­стнице или с помощью клея фиксируют ТМО к кости за пределами трефинационного отверстия.

Оперативная видеоэндоскопия при субдуральных гематомах.

Гораздо более широкое применение находит оперативная видеоэн­доскопия при подострых и хронических субдуральных гематомах. Кроме описанных прие­мов удаления эпидуральных гематом при субдуральных гематомах испо­льзуются специфические приемы, к которым относятся рассечение внутри полостных мембран хронических субдуральных гематом с пере­водом многокамерной полости в однокамерную, разъединение торцом эндоскопа формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой. При обнаружении кровотечения из мостковых сосудов возможен направленный гемостаз микрокоагулятором, проведенным через инструментальный канал эндоскопа.

значимость эндоскопического метода при хронических субдуральных гематомах состоит:

1) в радикальном удалении краевых и пристеночных сгустков;

2) в обнаружении и удалении дополнительных осумкованных скоп­лений жидкой крови с переводом многокамерной полости в однокамер­ную, то повышает эффективность последующего ее дренирования;

3) в разъединении формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с корой на всей поверхности их контакта торцом эндоскопа при подмембранном осмотре.

Наиболее оптимальным и физиологически обоснованным после ви­деоэндоскопического удаления внутричерепных гематом является дренирование силико­новыми трубками диаметром 3-5 мм, проводимыми в наиболее удален­ные противоположные полюса полости гематомы, с ее постоянным промыванием физиологическим раствором натрия хлорида с антибиотиками.

Оперативная видеоэндоскопия при внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Видеоэндоскопическое удаление внутрижелудочковых кровоизлия­ний производят двумя способами:

1) путем введения канального эндо­скопа с направленной аспирацией и отмыванием сгустков от стенок же­лудочков через канал эндоскопа;

2) посредством введения бесканально­го тонкого (диаметром 3,5 мм и менее) нейроэндоскопа с надетой на него тонкостенной дренажной трубкой (при наличии жидкой крови и мелких рыхлых сгустков), с последующим извлечением эндоскопа и ас­пирацией крови через трубку.

Использование тонкого эндоскопа позволяет провести внутреннюю декомпрессию желудочковой системы при окклюзии на уровне водо­провода мозга (дислокационное пережатие, посттравматический спаеч­ный процесс) путем перфорации межсосцевидного промежутка торцом эндоскопа с формированием соустья с межножковой цистерной.

При кровоизлияниях в боковые желудочки эндоскоп вводят через передние рога. Однако трефинационное отверстие в костях черепа на­кладывают на 2-3 см кпереди от классической точки Кохера, предназ­наченной для ункции переднего рога. Выбор этой проекционной точ­ки обусловлен тем, что при такой позиции введения эндоскопа через передний рог представляется возможность продвинуть его в задний рог бокового желудочка и таким образом из одного хирургического доступа полностью удалить кровяные сгустки из переднего рога, тела и заднего рога бокового желудочка.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЗАКРЫТИЯ ЛИКВОРНЫХ СВИЩЕЙ

Угроза развития грозных ин­фекционных осложнений со стороны головного мозга (менингит, энце­фалит, вентрикулит) обусловливает необходимость экстренных мер по ликвидации ликворного свища.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации ликворной фистулы. При локализации свищевого хода в области клино­видной пазухи, по середине средних и задних клеток решетчатого лаби­ринта (с латерапизацией до 1 -1,5 см) — должен использоваться эндоназальный, транссептальный или транссфеноидальный путь закрытия де­фекта. При локализации ликворной фистулы из лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, либо латерально (более 15-20 мм) от средней линии при любой другой локализации свищевого хода — должен быть использован транскраниальный доступ (чаше субфронтальный).

При эндоназальном закрытии ликворной фистулы выбор конкретно­го (эндоназального, транссептального или транссфеноидального) пути ликвидации свищевого хода зависит от конкретной локализации и особенностей расположения свища. В ходе оперативного пособия обязате­льно должна использоваться эндоскопическая техника, которая позво­ляет улучшить ориентировку, четко визуализировать место ликворной фистулы.

Пластика ликворного свища может осуществляться участком свобод­но взятой широкой фасции бедра или мышцы, лепестком слизистой по размерам фистулы. Могут быть использованы синтетические материалы (искусственная ТМО, гемостатическая губка, пластинки «Тахо Комба» и т. д.) Обязательным является фиксация трансплантата с помощью биологического клея «Тиссукол» или его аналоги. Целесообразно эндоназально использовать двух- и трехэтажную пластику с дополнитель­ным прикрытием места пластики лепестком слизистой на клее или пла­стиной «Тахо Комба». Операция заканчивается тампонадой носа по Воячеку на 6-7 сут. В послеоперационном периоде проводится местная и системная профилактическая антибиотикотерапия, ограничение во­дной нагрузки.

Пластика ликворных свищей транскраниальным доступом подразу­мевает те же основные принципы:

— обнажение всех костных стенок дефекта на основании черепа;

— полноценную пластику свищевого хода с помощью биологиче­ского клея;

— многоэтажность пластики;

— проведение профилактической АБ-терапии и ограничение водной нагрузки в послеоперационном периоде.

Только соблюдение всех этих основных требований позволит успеш­но решить проблему ликвореи.