Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Клиника, Такой инсульт возникает в связи с частичным или полным прекращением поступле­ния крови в мозг по какому-либо из его сосудов. В зависимости от механизма возникновения различают три основные разновидности ише­мии: тромбоз, эмболию сосудов и сосудистую недостаточность головного мозга. Тромбоз ~и эмболия вызывают закупорку сосуда, а сосудистая недостаточность может быть обусловлена сужением просвета сосуда (стеноз, атеросклеротическая бляшка, аномалия его развития или сла­бость сердечной деятельности).

Ишемический инсульт более характерен для людей пожилого возрас­та. Он чаще всего возникает на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотензии, при наличии стенокардии, инфаркта миокарда или других разновидностей ишемической болезни сердца.

Ишемический инсульт нередко бывает во время сна. В таких случаях очаговая симптоматика (чаще всего гемипарез или гемиплегия) обнару­живаются после пробуждения. Подчас болезнь развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней Характерно наличие
предвестников, которые могут наблюдаться за несколько часов, дней, недель и даже месяцев до инсульта: головокружение, кратковремен­ные расстройства сознания, потемнение в глазах, общая слабость, пре­
ходящие парестезии или парезы конечностей и др.

В момент развития ишемического инсульта, а нередко и после него сознание у больного сохраняется, головная боль отсутствует или выраже­на слабо, оболочечных симптомов нет, кожа лица и видимые слизи­стые бледные или обычной окраски, пульс ослаблен, артериальное давле­ние понижено, температура тела нормальная или субфебрильная, ликвор, как правило, не изменен. При обширных инфарктах мозга общее состояние бывает тяжелым и отличить их от паренхиматозного крово­излияния удается с большим трудом.

Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от того, какой сосуд мозга поражен: передняя, средняя или задняя мозговые артерии.

Если Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, наблюдаются гемиплегия или гемипарез, патологические стопные симп­томы (Бабинского и др.), мышечная гипертония или гипотония, по­вышение периостальных и сухожильных рефлексов или преходящее по­нижение их с последующим повышением.

Тромбозу корковых ветвей средней мозговой артерии присущи па­рез или паралич руки, расстройства чувствительности, афазия, астерео-гнозия, апраксия и др.

При ишемии обширных участков мозга или глубоких отделов его (об­ласть внутренней капсулы) может развиться сопор или кома.

В случае поражения глубоких ветвей средней мозговой артерии наблюдаются вазомоторные и трофические расстройства в парализо­ванных конечностях (цианоз, снижение кожной температуры, отеч­ность).

Ишемический инсульт в бассейне передней мозговой артерии прояв­ляется парезом или параличом ноги, а при развитии гемипареза нога поражается больше, чем рука. Периостальные, сухожильные рефлексы и мышечный тонус в пораженной конечности повышаются. Возможны расстройства психики («лобная психика»): снижение критики, эйфория, дурашливость, неопрятность мочой и калом и др. Появляются хватательные рефлексы, симптомы противодержания, которые подчас смешивают с оболочечными симптомами. Сознание, как правило, сохра­нено.

Ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии прояв­ляется гемианестезией или гемигипестезией, гемипарезом, гемианопсией, гемигиперпатией, гемиатаксией, нистагмом, головокружением. Возможны признаки поражения мозгового ствола.

Бертебрально-базилярная недостаточность.Клиника. Вертебраль-но-базилярная недостаточность характеризуется острой или хронической недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных и базилярной артерий, подчас распространяясь на заднюю мозговую артерию. При­чиной ее обычно являются шейный остеохондроз и деформирующий спондилез (дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, разра­стание остеофитов в области унковертебральных сочленений, сдавливаю­щих позвоночные артерии). Характерны головокружения, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, диплопия, боли в области затылка, задней по­верхности шеи, преходящие расстройства сознания и зрения. Объективно могут быть нистагм, легкая атаксия, снижение слуха, оживление рефлексов, дизартрия, преходящий тетрапарез, скотомы, фотопсии и др.

Оказание помощи. Оказание неотложной помощи и особенности последующего лечения в значительной мере зависят от характера моз­гового инсульта. Уточнение его характера сопряжено с определенными трудностями, порождающими диагностические ошибки. Количество оши­бок особенно велико у недостаточно опытного врача. Он нередко воздер­живается от определения характера мозгового инсульта, довольствуясь постановкой диагноза «острое нарушение мозгового кровообращения» или «мозговой инсульт». А это исключает оказание дифференцирован­ной помощи. Воспользовавшись таблицей для экспресс-диагностики мозгового инсульта, можно с большой долей вероятности определить его характер (табл. 2).

Экспресс-диагностика мозгового инсульта (Н. Н. Мисюк)

Сознание сохранено, расстроено менее суток 0\3

Сопор, кома 2\0

Сильная головная боль 5\0

Головная боль слабая, умеренная отсутствует 0\5

Гиперемия кожи лица 2\0

Багрово-синюшная окраска кожи лица 3\0

Рвота 5\0

Пульс напряжен 3\0

Пульс ослаблен 0\3

Расстройства дыхания 2\0

Расстройства сердечной деятельности 3\0

Оболочечные симптомы 10\0

Горметония 10\0

Сочетание сильных головных болей с оболо-чечными симптомами 10\0

Сочетание гемиплегии или глубокого гемипа-реза с сохраненным сознанием 0\5

Очаговых симптомов нет 6\0

Температура тела выше 37,7° 3\0

Внезапное развитие инсульта 2\0

Постепенное развитие инсульта 0\10

Наличие предвестников инсульта 0\10

Возникновение инсульта во время физическо­го или эмоционального напряжения, перегре­вания 5\0

Прием алкоголя 2\0

Гипертоническая болезнь 3\0

Инфаркт миокарда, стенокардия— •0\4

Ревмокардит, приобретенный порок сердца,

мерцательная аритмия 0\10

Грипп, болезнь почек, эклампсия 4\0

Артериальное давление меньше 110/70 мм рт. ст. 0\5

Атеросклероз сосудов головного мозга 0\3

Окончание табл. 2

Примечание. Чтобы получить результат, следует проверить наличие перечисленных в, таблице признаков. В случае отсутствия их или невозможности проверить признаки вычеркиваются вместе с от­носящимися к ним оценками веса. Оставшиеся цифры суммируются по, вертикали. Наибольшая сумма будет указывать на самый вероятный характер мозгового инсульта.

Оказание первой помощи и лечение острых нарушений мозгового кровообращения заключается в следующем. Неотложная помощь зависит от характера мозгового инсульта. Однако установить характер его удается не всегда и не сразу. Поэтому больного необходимо уложить на спину, слегка приподняв голову. При наличии съемных зубов их обя­зательно извлечь, одежду расстегнуть. Если у больного рвота, надо повернуть его на бок, очистить ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации последующего развития аспирационной пнев­монии. При ухудшении сердечной деятельности назначить камфору, кофеин, кордиамин, а в более тяжелых случаях показано внутривенное применение 0,06 % раствора коргликона или 0,05 % раствора строфантина по 0,25—1 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Для профилактики застойной пневмонии больного в течение дня надо поворачивать с бока на бок, на спину ставить горчичники или байки, назначить антибиотики. Обратить особое внимание на кожу спины, ягодиц и крестца, протирать ее камфорным спиртом, устранять складки на белье, чтобы предупредить возникновение пролежней. Если у боль­ного недержание мочи, необходимо между ног проложить простыню и своевременно менять белье. При задержке мочи следует сделать кате­теризацию мочевого пузыря. В случаях психомоторного возбуждения с помощью клизмы ввести хлоралгидрат (30—40 мл 4 % раствора).

При резком повышении артериального давления показано внутривен­ное введение 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутримышечно или 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола внутри­мышечно или внутривенно. Целесообразно назначить дегидратирующие препараты: лазикс, урегит, маннит.

Если дома есть необходимые условия для ухода за больным, то его следует оставить на месте до стабилизации или улучшения состояния. Нельзя направлять в больницу агонизирующего или тяжелого больного, так как перевозка может ухудшить его состояние.

При геморрагическом инсульте больным с высоким артериальным давлением, напряженным пульсом, багрово-синюшной окраской кожи лица следует сделать кровопускание (извлечь 100—200 мл крови из локте­вой вены), на голову положить пузырь со льдом, а еще лучше — обло­жить ее пузырями со льдом и держать их в течение нескольких часов, в случае необходимости — несколько дней с перерывами на 1—2 ч; по­ставить горчичники на заднюю поверхность шеи. Назначить коагулянты: викасол, кальция глюконат. Внутривенно ввести аминокапроновую кисло­ту (50 мл 5 % раствора, 3—4 раза в сутки).

Чтобы понизить артериальное давление, используют дибазол, па­паверин; внутривенно капельно можно ввести литическую смесь сле­дующего состава: аминазин 2,5 % — 2 мл, димедрол 1 % — 2 мл, про-медол 2 % — 1 мл, новокаин 0,5 % 50 мл, глюкоза 10 % — 30 мл. Во избежание коллапса необходимо строго контролировать уровень артери­ального давления.

При расстройствах дыхания в ряде случаев показана трахеостомия, которую следует использовать для удаления слизи из дыхательных пу­тей, а в случае необходимости — для распыления растворов антибио­тиков с целью предупреждения легочной инфекции.

Обязательно назначить дегидратирующие препараты: глицерин, лазикс (фуросемид), новурит, маннит.

Учитывая, что одним из наиболее опасных осложнений мозгового инсульта является отек-набухание с последующей дислокацией участков мозга и развитием вторичного стволового синдрома, необходимо назна­чить 50 мл глицерина на 100—150 мл охлажденной воды или фруктового сока. Если сознание больного утрачено, этот раствор можно ввести в же­лудок с помощью зонда. Глицерин вводят из расчета 0,2—0,5 г/кг массы тела (100—200 мл/сут). Хороший дегидратирующий эффект наблюдается при ректальном введении его.

Чтобы нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии, следует назначить парентеральное введение 1500—2500 мл жидкости в сутки. Для этого лучше использовать изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор гидрокарбоната натрия или 5 % раствор глюкозы.

Помимо указанных препаратов, для снижения артериального давле­ния назначают рауседил, клофелин. При отсутствии должного эффекта внутримышечно вводят ганглиоблокаторы: пентамин (1 мл 5 % раст­вора), бензогексоний (1 мл 2,5 % раствора). Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают аскорутин (внутрь 0,1—0,2 г 3 ра­за в день).

При ишемическом инсульте прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечной деятельности. Если она ослаблена, наз­начить камфору, кордиамин, коргликон или другие сердечные средства. Чтобы снять или уменьшить выраженность сосудистого спазма, внутри­венно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 40 % раствора глюкозы, для приема внутрь можно назначить по 0,02 г папаверина, луч­ше в сочетании с 0,05—0,1 г фенобарбитала и 0,3 г теобромина. Полезно вдыхать карбоген (смесь 85 % кислорода и 15 % углекислого газа), который расширяет артерии мозга и сердца и стимулирует деятельность дыхательного центра.

Для борьбы с ангиоспазмом применяют также циннаризин (сту-герон, кавинтон, по 1 таблетке 3—4 раза в день), галидор внутрь по 0,1 г 1—2 раза в день, препараты раувольфии.

При назначении сосудорасширяющих следует знать, что в ряде слу­чаев они сильнее действуют на неповрежденные сосуды. Это может при­вести не к улучшению, а к ухудшению кровоснабжения пораженного участка (феномен обкрадывания).

Чтобы предотвратить тромбообразование, уменьшить его выражен­ность и распространение на другие сосуды, необходимо назначить антикоагулянты непрямого (дикумарин, неодикумарин, синкумар, пелен-тан и др.) или прямого (гепарин) действия, а также фибринолизин. Неодикумарин дают внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки, а спустя 2 дня — по 0,15—0,1 г, фенилин 0,03 г 3 раза в день; синкумар 0,004 г 3—4 раза в 1-й день и 1—2 раза в последующие. Гепарин вводят внутривенно (8000—10 000 ЕД каждые 4—6 ч). Желательно эту дозу ввести капельно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Фибринолизин вводят внутривенно (капельно) по 20— 40 000 ЕД. Раствор готовят перед введением из расчета 100—160 ЕД пре­парата в 1 мл (на каждые 20000 ЕД добавляют 10000 ЕД гепарина). Указанную дозу вводят в течение 3 ч. Фибринолизин способствует растворению фибрина, который скапливается в пораженном участке затромбированного сосуда. Аналогично действуют стрептокиназа, целиаза.

Введение антикоагулянтов надо строго контролировать исследова­нием протромбинового времени, которое не следует снижать ниже 50 %. Не надо назначать антикоагулянты больным в коматозном состоянии с артериальным давлением свыше 200/100 мм рт. ст., при наличии лей­коцитоза или судорожных припадков, возникших после инсульта. Дли­тельное применение антикоагулянтов может сопровождаться кровоизлия­ниями во внутренние органы.

При нарушениях мозгового кровообращения, развивающихся по ишемическому типу, в основе которых лежит агрегация тромбоцитов и образование эмболов, показана ацетилсалициловая кислота.

Все сосудорасширяющие средства и антикоагулянты необходимо использовать как можно раньше (в первые минуты или часы после возникновения инсульта). При этом надо помнить, что энергичное при­менение сосудорасширяющих средств сопровождается снижением арте­риального давления. В связи с этим может возникнуть необходимость в применении сердечных и вазопрессорных средств, что при ишемическом инсульте особенно важно.

Для улучшения мозговой гемодинамики внутривенно капельно (20— 30 капель в минуту) после пробы вводят 400 мл полиглюкина или рео-полиглюкина 1—2 раза в сутки. Полезно ввести внутривенно (капельно) пентоксифиллин, или трентал (5—10 мл в 250 мл изотонического раство­ра натрия хлорида).

Чтобы улучшить мозговой метаболизм, используют церебролизин (1—2 мл), ноотропил (5—10 мл внутривенно или внутримышечно), аминалон (0,5—1 г внутрь 2—3 раза в сутки), глутаминовую кислоту (0,5— 1 г 3 раза в сутки).

При наличии признаков внутричерепной гипертензии назначают де-гидратационную терапию (маннит, глицерин, фуросемид и др.).

Если имеются специализированные отделения сосудистой патологии головного мозга и возможна щадящая транспортировка, если больной не находится в коматозном состоянии, если у него нет тяжелых рас­стройств витальных функций или повторного расстройства мозгового кровообращения, осложненного расстройством психики или неизлечимым соматическим заболеванием, может быть произведена госпитализация больных в острейшем периоде мозгового инсульта в эти отделения, где им будет оказана всесторонняя помощь.

При острой вертебрально-базилярной недостаточности в первую очередь следует купировать расстройства вестибулярных функций (синд­ром Меньера). Больного надо уложить в постель в удобной для него позе, выключить свет, устранить громкие звуки. Внутрь дать 1—2 та­блетки цитрамона и 1 таблетку аэрона. Внутривенно ввести 20 мл 40 % раствора глюкозы, внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1 мл 2,5 % раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 10 % раствора кофеина. На заднюю поверхность шеи и воротниковую зо­ну положить горчичники, а к ногам горячую грелку. Назначить эритемные дозы кварца на заднюю поверхность шеи и воротниковую зону. Полезно внутривенно (капельно) ввести 250 мл реополиглюкина с 2 мл кавинтона, а внутрь дать беллоид (по 1 драже 3—4 раза в день).

Пожилым людям с явлениями головокружения, возникшего на фоне атеросклероза, назначают никошпан внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в день после еды.