I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

(программно-компьютерный опрос)

1. Перенесенные заболевания и травмы ______________________________________________
2. Перенесенные операции_________________________________________
3. Потребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;

(Случайное, мало, много, часто, не употребляет / подчеркнуть)

1. Табакокурение: с какого возраста _________; по____________ штук в день; не курит
2. Питание:
3. Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
4. Характер питания:
5. преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);
6. калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
7. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
8. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)
9. Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде,
10. оздоровительное плавание, игра в теннис и др.___________________________________________Спорт: вид ______________________;
11. Активность образа жизни: _________________________________________________________
1. Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда: Работа: нормированный, ненормированный рабочий день; сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)______________
13. Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать)_____________________________________
14. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;
15. отказ от табакокурение; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;
16. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать)_______________________________________________

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рост_____________ Вес__________________ Индекс массы тела_________________( N – 25 )

Артериальное давление_________________________ ( N – менее 140/90 мм.рт.ст. )

Холестерин________________________ ( N – менее 5,0 ммоль/л)

Глюкоза_____________________ ( N – менее 6,5 ммоль/л на тощак или 7,6 ммоль/л после еды )

Спирометрия_______________ЖЕЛ ____ ФЖЕЛ ____ ОФБ1 ____ ОФВ1/ЖЕЛ _____

Результаты осмотров: