Переломы костей

Перелом — полное или частичное нарушение целости кости. В зависимости от целости или повреждения кожных покровов различают закрытые и открытые переломы.

Характерные признаки перелома костей: боль, нарушение функции, возникшее тотчас после травмы, кровоподтеки и особенно деформации, укорочение конечности, ненормальная подвижность, костная крепитация и др.

Задачи реабилитации: сохранить жизнь пострадавшему, добиться в кратчайший срок полного и прочного сращения костных отломков в нормальном их положении, восстановить нормальную функцию поврежденной конечности и трудоспособность пострадавшего.

Лечение состоит из общих и местных процедур. Правильное сращение перелома достигается путем установки отломков поврежденной кости в нужном положении (репозиция перелома) с последующим удержанием в этом положении до их полного сращения (иммобилизация гипсовой повязкой, вытяжением или путем остеосинтеза, в частности компрессионно-дистракционного). При открытых переломах перед иммобилизацией проводится первичная хирургическая обработка раны.

Для восстановления функции конечности и трудоспособности больного применяются функциональные методы лечения (ЛФК, плавание, занятия на тренажерах, упражнения на напряжение и растягивание мышц). Кроме того, широко применяют массаж, физио- и гидротерапию. Раннее применение физиотерапии устраняет такие симптомы, как боль, отек, кровоизлияние и др., ускоряет образование костной мозоли, восстанавливает функции конечности и предупреждает послеоперационные осложнения.

На второй—третий день назначают УВЧ или индуктотермию, УФ-облучение, лазеротерапию, электрофорез с кальцием и фосфором, массаж, ЛФК.

При атрофиях мышц необходимы электростимуляция (с предварительным введением АТФ), вибрационный массаж, упражнения на растягивание, изометрические упражнения, занятия на тренажерах, бег и гимнастика в воде, плавание, езда на велосипеде, игры, ходьба на лыжах.

При контрактурах суставов рекомендуются электрофорез с лидазой, фонофорез с лазонилом, артросенексом, мобилатом, ЛГ в воде, криомассаж и занятия на тренажерах, сауна и плавание в бассейне.

При наличии гипсовой повязки или аппаратов компрессионного остеосинтеза (аппарат Илизарова—Гудушаури, Дедовой, Волкова—Оганесяна и др.) ЛФК включают с первых дней для здоровых конечностей (дыхательная гимнастика, общеразвивающие и изометрические упражнения, растягивания и др.).

После снятия гипсовой повязки и аппаратов рекомендуется ходьба и применение осевой нагрузки на конечность.

При переломах костей верхней конечности включают ЛФК для профилактики контрактур и тугоподвижности суставов пальцев и сохранения способности захвата (рис. 97). После снятия гипсовой повязки включают еще массаж и трудотерапию поврежденной конечности, особенно упражнения для приобретения навыков самообслуживания.

Для нормального сращения перелома в минимальные сроки необходима надежная фиксация репонированных отломков. Неподвижность в месте перелома стремятся обеспечить гипсовой повязкой, постоянным вытяжением, остеосинтезом или компрессинно-дистракционными аппаратами (рис. 98—101).

Рис. 97.Примерный комплекс ЛГ для профилактики контрактур и тугоподвижности в

плечевом и локтевом суставах

Функциональные методы лечения, методика ЛФК, подбор тех или иных упражнений, исходного положения определяются иммобилизацией поврежденной конечности:

иммобилизация гипсовой повязкой показана при закрытых, открытых, огнестрельных переломах;

постоянное вытяжение (скелетное и накожное) показано при закрытых, открытых, огнестрельных переломах;

остеосинтез металлическими стержнями, пластинками, винтами и пр.;

компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова—Гудушаури, Волкова—Оганесяна и др.;

оперативная репозиция и металлоостеосинтез показаны при открытых, огнестрельных, закрытых переломах.

Рис. 98.Гипсовые повязки при переломах костей верхней конечности (а). Гипсовые

повязки при переломах (вывихах) шейных позвонков и костей

нижней конечности (б)

Наружные компрессионно-дистракционные аппараты (с их помощью можно как репонировать, так и фиксировать отломки) практически могут быть использованы при лечении закрытых, открытых, в том числе и огнестрельных, переломов, некоторых псевдоартрозов и др.

Лечение одинаковых по локализации, виду и характеру переломов может проводиться разными методами. Выбор зависит от общего состояния пострадавшего, состояния мягких тканей, вида локализации, характера перелома и т.д.

Реабилитация больных с переломами костей после их репозиции и фиксации отломков включает: полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, лечение положением (для профилактики развития посттравматического отека поврежденной конечности путем придания ей возвышенного положения).

Перелом лопатки встречается редко и составляет 0,3% всех случаев. Здесь характерна припухлость, обусловленная кровоизлиянием, при пальпации отмечается болезненность на месте перелома. Переломы шейки лопатки могут осложняться повреждением подкрыльцового нерва. Для обезболивания в месте перелома вводится 30—40 мл 1%-го раствора новокаина. При переломах тела, углов лопатки и клювовидного отростка конечность иммобилизуется на 1,5—2 недели косыночной повязкой. При переломах суставной впадины, шейки лопатки и акромиального отростка без смещения отломков накладывается на 3—4 недели отводящая шина Виноградова. С третьего—пятого дня проводится ЛГ, массаж, физиотерапия.

Рис. 99.Положение больного при лечении скелетным вытяжением перелома костей

голени

Рис. 100.Положение больного при лечении скелетным вытяжением перелома бедра

Рис. 101.Компрессирующий аппарат Илизарова—Гудунгаури

Переломы ребер составляют около 5% всех случаев. Различают переломы изолированные, множественные, осложненные повреждением внутренних органов.

Чаще встречаются переломы V—IX ребер. Характерна при этом боль на месте перелома, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, болезненность при сдавливании, крепитация и т.д.

При лечении неосложненных переломов в область повреждения каждого сломанного ребра вводится 10—15 мл 10%-го спирто-новокаинового раствора или 1%-го раствора новокаина. При множественных переломах необходима ваго-симпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Рекомендуются также дыхательная гимнастика, массаж ног, живота и мышц надплечья, физиотерапия.

Перелом ключицы наблюдается довольно часто, составляя 2,5% общего числа закрытых переломов. При этом характерно типичное смещение отломков: центральный отломок под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху, периферический под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц — книзу, кпереди и кнутри. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что отчетливо определяется при внешнем осмотре и точно устанавливается измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации и давлении на плечо снаружи кнутри возникает боль в области перелома. Из-за болезненности движения в плечевом суставе ограниченны.

Лечение: в место перелома вводят 20 мл 1%-го раствора новокаина. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением накладывается гипсовая повязка типа Дезо на 3 недели. При смещении отломков производится репозиция и на 3-4 недели накладывается фиксирующая шина или повязка. Оперативный метод показан при повреждениях или сдавливании сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи отломками, а также после неудавшейся попытки сопоставить значительно смещенные отломки.

Показано раннее применение ЛФК, массажа и физиотерапии. После снятия гипсовой повязки — ЛФК, плавание, массаж, упражнения с гимнастической палкой, набивными мячами, у гимнастической стенки, вибрационный массаж спины, ног.

Методика массажа. В зависимости от вида иммобилизации со второго—третьего дня проводят массаж рук, шейно-грудного отдела позвоночника, живота. Продолжительность массажа 5-10 мин.

Массаж оказывает обезболивающее и рассасывающее действие, способствует скорейшему восстановлению функции сустава, предупреждению атрофии мышц.

Переломы плечевой кости составляют более 2,2% общего числа случаев. Различают переломы верхнего отдела, диафиза и нижнего отдела плечевой кости.

К переломам верхнего отдела плечевой кости относятся внутрисуставные (головка, анатомическая шейка плеча), внесуставные (изолированные большого и малого бугорков, а также наиболее частые переломы хирургической шейки плеча).

Для перелома головки и анатомической шейки плеча характерны гемартроз, нарушение функции, боли и др.

Лечение: введение в сустав 20—30 мл 1%-го раствора новокаина и иммобилизация на отводящей шине Виноградова.

Если при сопоставлении отломков при переломе в области анатомической шейки не удается, то показана открытая репозиция и фиксация отломков. Иммобилизация конечности на отводящей шине Виноградова в течение 3 недель.

При отрывном переломе большого бугорка необходимо вправление вывиха и фиксация плеча на отводящей шине при отведении до 80—90°, придав ему положение наружной ротации (обычно 3—4 недели). При значительном смещении большой бугорок фиксируется к месту отрыва оперативным путем.

Переломы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченные и невколоченные. При вколоченных переломах без смещения отломков конечность фиксируют лонгетой по Турнеру и подвешивают на косынке при отведении на жесткой клиновидной подушке, помещенной в подмышечную область (на 3—4 недели), в последующие дни рука подвешивается на косынке. При невколоченных переломах со смещением отломков после предварительного обезболивания производится репозиция и иммобилизация на 4—5 недель.

Для переломов диафиза плечевой кости (от хирургической шейки до ее мыщелка) характерны деформация, припухлость, ненормальная подвижность, крепитация, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений и др.

Лечение: введение в гематому 30—40 мл 1%-го раствора новокаина, вправление (репозиция) и иммобилизация. Между шиной и плечом (в подмышечной впадине) следует положить валик из ваты и наложить торако-брахиальную гипсовую повязку (средний срок иммобилизации 2,5—3 месяца). При косых и винтообразных переломах применяют остеосинтез с наложением гипсовой повязки.

Переломы нижнего отдела плечевой кости подразделяются на внесуставные и внутрисуставные. Обезболивание производится введением в гематому 20—30 мл 1%-го раствора новокаина.

При надмыщелковых переломах без смещения или с незначительным смещением отломков проводят фиксацию конечности, отведенной в плечевом и согнутой в локтевом суставах под углом в 70—75°, при легкой пронации предплечья облегченной торако-брахиальной гипсовой повязкой или лонгетами по Турнеру.

Вправление смещенных отломков и затем фиксация конечности выполняется торако-брахиальной повязкой или гипсовой лонгетой по Турнеру.

При Т- и У-образных переломах области локтевого сустава и нижней трети плеча конечность фиксируется гипсовой повязкой на 3 недели.

Поскольку надмыщелковые переломы внутрисуставные, требуется более длительная тренировка для разработки движений в суставе. Противопоказаны тепловые процедуры на локтевой сустав (парафин, грязи, ванны и др.), упражнения с гантелями и другие упражнения, вызывающие боль, а также массаж сустава! Включают ЛГ, упражнения с гимнастической палкой, на гимнастической стенке, занятия на тренажерах в сочетании с криомассажем (см. рис. 97).

При смещении отломков их вправляют, иммобилизуют и лечат так же, как и надмыщелковые переломы.

Переломы костей предплечья составляют примерно 12% общего числа закрытых переломов. По локализации они распределяются так: переломы обеих костей — 11%, переломы лучевой кости — 4%, переломы локтевой кости — 16%, переломы луча в типичном месте — 69%.

При переломе локтевого отростка характерны боли, припухлость в области перелома, нарушение функции и др.

Лечение: пункция сустава и накладывание гипсовой повязки на 3 недели. Если смещены отломки, то показано оперативное лечение для их фиксации, затем иммобилизация гипсовой лонгетой. Со второго—третьего дня ЛГ, массаж здоровых тканей, физиотерапия. После снятия гипсовой повязки — ЛГ, массаж, плавание, занятия на тренажерах, прогулки, бег.

При переломах венечного отростка конечность на 2—3 недели фиксируют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 70— 80° локтевом суставе и среднем положении предплечья. Если сместившийся фрагмент ограничивает сгибание в локтевом суставе, то его удаляют оперативным путем.

Для переломов головки и шейки лучевой кости характерны боль и припухлость в области головки луча, ротационные движения предплечья резко болезненны, а при оскольчатых переломах — ограниченны.

При трещинах и переломах без смещения отломков в область перелома вводят 10 мл 1% -го раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку на 2 недели. При переломе головки со смещением показано оперативное лечение с наложением гипсовой лонгеты при согнутом под углом 90° в локтевом суставе предплечье, в среднем между пронацией и супинацией положении (сроком на 2 недели).

При переломах-вывихах предплечья показаны вправление и иммобилизация. У взрослых при позднем обращении необходимо оперативное лечение (остеосинтез) и иммобилизация гипсовой повязкой на 8—10 недель, у детей — до 4 недель.

Диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков требуют иммобилизирующей гипсовой повязки на 1,5—2 месяца при согнутом до 90° в локтевом суставе предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении.

При поднадкостничных переломах у детей — анестезия места перелома, вправление и последующее наложение циркулярной гипсовой повязки.

При переломах костей предплечья со смещением отломков показана репозиция отломков. После сопоставления отломков накладывается гипсовая повязка от основания пальцев до середины плеча. При правильном положении отломков фиксация предплечья в течение 10-12 недель.

При оперативном лечении переломов костей, надо идеально сопоставить отломки и прочно их фиксировать. После остеосинтеза костей предплечья их фиксируют гипсовой повязкой на 8— 10 недель.

При переломе луча в типичном месте без смещения производится анестезия 20—30 мл спирто-новокаинового раствора (10 мл 96°-го спирта и 90 мл 1%-го раствора новокаина), затем перелом фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении, среднем между пронацией и супинацией, сроком на 2 недели. При переломах со смещением производят репозицию после местной анестезии и накладывают ладонную и тыльную гипсовые лонгеты от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава сроком на 3—4 недели.

Комплексная реабилитация при переломе плечевой кости и костей предплечья включает: массаж, ЛГ (общеразвивающие, дыхательные, идеомоторные упражнения), ходьбу и бег (на бегущей дорожке), занятия на велоэргометре, физиотерапию (УВЧ № 3). После снятия гипсовой повязки подключают ЛФК для разработки контрактуры и атрофии мышц (упражнения с гимнастической палкой, набивными мячами, на гимнастической стенке, блочных аппаратах — см. рис. 97), гидротерапию, вибромассаж, физиотерапию (фонофорез с мобилатом, артросенексом и др.), занятия на тренажерах с предварительным проведением криомассажа. При проведении ЛГ включают упражнения на растягивание.

Методика массажа. При переломах костей верхних конечностей на первом этапе лечения проводят массаж здоровых тканей. Массируют шейно-грудной отдел позвоночника, затем мышцы здоровой конечности. Если имеется съемная лонгета, то проводят отсасывающий массаж поврежденной конечности. На втором этапе, после снятия лонгеты, дополнительно к указанному массажу проводится массаж мышц плеча и предплечья с использованием приемов поглаживания, растирания и разминания, сам сустав только поглаживают. Противопоказаны тепловые процедуры, интенсивный массаж локтевого сустава, так как это приводит к ограничению движений. В первые дни массаж должен быть щадящим. Продолжительность массажа 10—15 мин. На рис. 98 представлены виды иммобилизации и схема проведения массажа.

После снятия лонгеты локтевой сустав массируют льдом с последующим выполнением упражнений, избегая боли. Не следует форсировать физические нагрузки, увеличивать амплитуду движений. Продолжительность массажа льдом 2—3 мин. Массаж льдом и упражнения можно выполнять в течение дня многократно.

Переломы костей кисти и пальцев составляют около 35% переломов. По локализации они распределяются следующим образом: переломы костей запястья — 1%, переломы пястных костей — 16%, переломы фаланг — 83%.

Переломы костей запястья. Чаще повреждаются ладьевидная кость, полулунная и трехгранная и совсем редко — остальные кости запястья. При переломе ладьевидной кости применяют иммобилизацию гипсовой повязкой в положении тыльного сгибания и лучевого отведения от 2,5 до 3 месяцев. При оперативном лечении (остеосинтез винтом) накладывается гипсовая шина в тыльном положении кисти на 1,5—2 месяца.

При переломах пястных костей производится репозиция путем вытяжения и наложения гипсовой повязки до 4 недель. При оперативном лечении — репозицию осуществляют спицей или иглой из нержавеющей стали, проводят иммобилизацию до 4 недель.

При переломах II-V пястных костей без смещения отломков после обезболивания накладывают на 3 недели гипсовую лонгету от границы средней и нижней трети предплечья по ладонной поверхности кисти до конца пальца, соответствующего сломанной пястной кости.

При переломах пястных костей со смещением отломков лечение такое же, как и при переломе без смещения — при условии точной репозиции отломков.

При оперативном лечении (остеосинтез спицей или иглой из нержавеющей стали) срок иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как и при консервативном лечении.

При околосуставных переломах фиксация отломков осуществляется с помощью иглы или спицы, а иммобилизация шиной сроком на 7—10 дней во избежании развития тугоподвижности.

Переломы фаланг пальцев. Вправление и иммобилизация отломков производятся так же, как и при переломах пястных костей.

Переломы фаланг со смещением отломков при неудавшемся вправлении лечат оперативно (с фиксацией отломков спицей или иглой) с наложением гипсовой шины на палец и кисть на 2—3 недели. Для лечения переломов пястных костей и фаланг может быть также использована шина Белера.

С первых дней послеоперационного периода неповрежденными пальцами, а также всей рукой (руками) надо выполнять движения в плечевом и локтевом суставах, общеразвивающие упражнения для мышц туловища, нижних конечностей, брюшного пресса и массаж здоровых тканей. С третьего—пятого дня показано плавание, после снятия гипсовой повязки — ЛФК (рис. 102), массаж, криомассаж травмированного участка и занятия на тренажерах, выполнение упражнений в воде, с гимнастической палкой, у гимнастической стенки, с резиновыми бинтами, трудотерапия (лепка из пластилина, вязание и др.), вибрационный массаж спины и ног.

Переломы надколенника составляют 1-2% общего количества переломов конечностей. Частой причиной их является травма, связанная либо с падением, либо с ударом в эту область при разогнутой ноге. При консервативном лечении проводится пункция сустава и иммобилизация гипсовой лонгетой на 3—4 недели. Если имеется расхождение отломков, то показано оперативное лечение.

В послеоперационном периоде проводят массаж поясничной области и здоровой конечности. После снятия гипсовой повязки показаны ЛГ (лежа, сидя), физиотерапия (фонофорез с артросенексом, или 10%-и мазью мумиё, или мобилатом, или финалгоном), гидрокинезотерапия, электростимуляция четырехглавой мышцы бедра (с введением в нее АТФ), а спустя 2—3 недели — криомассаж коленного сустава и занятия на тренажерах (или велоэргометре). Исключаются прыжки, подскоки, глубокие приседания!

Задачи массажа — улучшить кровообращение в суставе, оказать обезболивающее и рассасывающее действие, стимулировать процессы регенерации костей, предупредить атрофию мышц бедра.

Рис. 102.Примерный комплекс упражнений для восстановления функции

лучезапястного сустава и пальцев кисти

Методика массажа. При наложении гипсовой лонгеты массаж необходимо начинать со второго-четвертого дня после перелома для ускорения рассасывания кровоизлияния в суставе. Ежедневно массируют мышцы бедра и голени здоровой конечности в приподнятом положении конечности и поясничной области. Применяют поглаживание, растирание, а также продольное и поперечное разминание. Съемную гипсовую лонгету на время массажа снимают. После снятия гипсовой лонгеты в первые дни показан щадящий массаж, особенно если есть отек. Проводится, как правило, отсасывающий массаж, конечность при этом несколько приподнята. Особое внимание следует уделять массажу четырехглавой мышцы бедра, которая имеет тенденцию к атрофии.

Хороший эффект отмечается при применении массажа и электростимуляции четырехглавой мышцы бедра. На рис. 98 представлены виды иммобилизации и схема проведения массажа. Продолжительность массажа 10—15 мин.

Переломы бедра составляют около 1% всех случаев. Их делят на переломы шейки (медиальные), вертебральной области (латеральные), диафиза и мыщелков.

Переломы шейки бедра наблюдаются главным образом у лиц пожилого возраста, чаще у женщин. При этом нарушается целостность внутрикостных сосудов и питание головки осуществляется только за счет сосудов круглой связки, просвет которой у людей пожилого возраста может быть облитерирован. Отсутствие надкостницы и плохое кровоснабжение центрального отломка (головки бедра) замедляют процесс сращения отломков до 5-6 месяцев и возможны только по типу первичного сращения кости при правильном положении отломков и их прочной фиксации.

Вколоченные переломы шейки бедра, если в последующем не происходит разъединения и смещения отломков, срастаются. Для лечения проводится иммобилизация гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации на 3—4 месяца. Применяются ЛФК, массаж, физиотерапия. Обязательна дыхательная гимнастика для профилактики гипостатической пневмонии, показан также массаж и вибрационный массаж ног. Оперативное лечение — остеосинтез трехлопастным гвоздем.

Невколоченные переломы шейки бедра наблюдаются в 80— 85% случаев.

Лечение: обезболивание (введение 40 мл 1%-го раствора новокаина в полость сустава), затем одноразовая репозиция путем сгибания в тазобедренном суставе до угла 90°, вытяжение по оси бедра с последующим одновременным разгибанием, отведением и внутренней ротацией конечности. При репозиции перелома бедра конечности следует придать положение максимальной внутренней ротации, которая должна сохраняться на всех этапах остеосинтеза (при введении гвоздя и сколачивании отломков).

Иммобилизация конечности гипсовой повязкой после репозиции у взрослых в настоящее время не проводится. Остеосинтез трехлопастным гвоздем позволяет получить сращение у 75— 85% больных.

На 15—20 день после операции больному позволяют вставать с кровати и ходить на костылях, наступая на травмированную ногу (но не нагружая ее). Через 2 месяца можно постепенно усиливать нагрузку на ногу с тем, чтобы к концу третьего месяца после операции пациент мог при ходьбе пользоваться одним костылем или палкой.

Методика массажа. Массируют поясничную область, ягодичные мышцы и нижние конечности (вначале здоровую ногу, мышцы бедра, затем — голени). Активизация дыхания — растирание межреберных мышц, грудино-ключично-сосцевидных мышц, мышц живота, сдавливание (на выдохе) грудной клетки. Исключаются приемы: рубление, поколачивание. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 15-20 процедур. Массаж проводится ежедневно с первых дней нахождения больного в стационаре (на вытяжении).

Переломы диафиза бедренной кости могут быть в верхней, средней и нижней третях. Лечение их осуществляется скелетным вытяжением. Предварительно производится местное обезболивание области перелома путем введения в гематому 60—80 мл 1%-го раствора новокаина, затем поврежденную конечность укладывают на шину Белера. Скелетное вытяжение накладывается обычно на область бугристости большеберцовой кости. На голень накладывается лейкопластырное или клеоловое вытяжение. Сгибание конечности достигается путем укладки ее на шину Белера, отведение — путем отведения всей конечности вместе с шиной на постели больного.

Вытяжение с целью иммобилизации конечности продолжается в течение 6-8 недель после перелома. Затем на 1,5-2,5 месяца накладывается тазобедренная гипсовая повязка. В ней можно ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

С первых дней больному назначают ЛГ, массаж, физиотерапию. Оперативный метод лечения диафизарных переломов бедренной кости сводится к интрамедулярному остеосинтезу (введение штифта) и наложению гипсовой лонгеты на 2—3 недели. Ходить разрешается через 4 недели после операции с помощью костылей.

Перелом мыщелков бедра. Может быть перелом одного мыщелка (изолированный) и обоих мыщелков (Т- и У-образные). Лечение включает пункцию сустава для удаления излившейся крови, обезболивание и репозицию путем сдавливания мыщелков бедра с боков руками или аппаратами и накладывания гипсовой тазобедренной повязки с укороченным корсетом. Иммобилизация продолжается в течение 4 недель (до образования мягкой мозоли). Затем повязка снимается и приступают к разработке движений в коленном суставе. Проводится ЛГ, ЛГ в воде, на тренажерах (с предварительным проведением криомассажа), массаж, вибрационный массаж ног и поясницы, физиотерапия (фонофорез, аппликации парафина или грязи). Больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузка разрешается через 2,5-3 месяца после перелома.

Оперативное лечение — остеосинтез (болтами, винтами, шурупами и двухлопастными гвоздями). Последующее лечение аналогично лечению после закрытой репозиции перелома мыщелка.

Переломы костей голени составляют 10% общего числа переломов. Распределяются они так: переломы большеберцовой кости — 11%, переломы малоберцовой кости — 16%, переломы обеих костей голени — 15%, переломы области голеностопного сустава — 58%.

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Лечение внутрисуставных переломов заключается в пункции сустава и введении 30—40 мл 1%-го раствора новокаина и репозиции отломков, наложении гипсовой повязки на 4 недели. Ранняя ЛГ, массаж, физиотерапия. Разрешается нагружать конечность только после полного сращения перелома (через 2—3 месяца).

Перелом одного или обоих мыщелков со смещением, если не удалась одномоментная репозиция, следует лечить скелетным вытяжением за пяточную кость или за надлодыжечную область с грузом в 7—9 кг. Проводится пункция сустава. После устранения всех смещений на область коленного сустава накладывают гипсовый тутор. Через 15 дней уменьшают груз до 5—7 кг. Через полмесяца вытяжение и гипсовый тутор снимают и приступают к разработке движений в коленном суставе. Через 3 месяца разрешается постепенно увеличивать нагрузку на ногу.

При невозможности устранить смещение отломков (при переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости) предупредить раннее развитие деформирующего артроза сустава можно только при оперативном лечении, которое включает остеосинтез (болтом, пластинкой, винтами) и иммобилизацию гипсовой повязкой. Возможно более раннее применение ЛГ, массажа, физиотерапии.

Диафизарные переломы костей голени. Диафизарные переломы составляют около трети случаев переломов костей голени. Выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети. Перелом большеберцовой кости чаще локализуется в нижней трети, реже в средней и наиболее редко — в верхней.

Сращение переломов костей голени в нижней трети происходит очень медленно, и во многих случаях при неправильном лечении возможно образование ложных суставов. Причиной замедленной консолидации является недостаточное кровоснабжение в связи с тем, что большинство мышц на этом уровне переходит в сухожилие и болыпеберцовая кость лишена мышечного футляра.

Лечение: после обезболивания области перелома 30 мл 1 %-го раствора новокаина накладывается глухая гипсовая повязка протяженностью от кончиков пальцев до середины бедра. Для ходьбы к повязке пригипсовывают каблук. При поперечных переломах ходьба в гипсовой повязке разрешается через 4—5 недель с постепенно увеличивающейся нагрузкой. При других видах переломов постепенно увеличивать нагрузку можно через 6-7 недель.

При переломах со смещением отломков производится одномоментное вправление и фиксация гипсовой повязкой или путем скелетного вытяжения. Через 3—4 недели вытяжение заменяют гипсовой повязкой.

Если не удается репонировать отломки одномоментно или путем скелетного вытяжения, то следует прибегнуть к оперативному лечению. После операции накладывается гипсовая повязка от кончиков пальцев до средней трети бедра на срок до 3 месяцев.

Переломы костей голени в области голеностопного сустава составляют до 60% всех переломов костей голени. Это особая группа травм. После лечения 2—5% всех больных остаются инвалидами, а при тяжелых переломах — до 25% и даже 50—63%.

Будучи внутрисуставными и околосуставными, такие переломы требуют особо тщательной репозиции и обеспечения ранней функции для полного анатомического и функционального восстановления конечности и быстрого возвращения пострадавшего к труду.

Для изолированных переломов лодыжек характерна припухлость и кровоизлияние в область голеностопного сустава, резкая болезненность при пальпации и пр.

Лечение: в гематому вводят 10-15 мл 10%-го спирто-новокаинового раствора и накладывают гипсовую У-образную лонгету до верхней трети голени на срок до двух недель.

Двухлодыжечные переломы. При смещении отломков производится обезболивание путем введения в гематому раствора новокаина. Затем следует ручное вправление отломков путем вытяжения и наложение гипсовой повязки до верхней трети голени. Срок иммобилизации до 4—6 недель. После снятия повязки — ЛФК, массаж, вибромассаж, гидрокинезотерапия, криомассаж и занятия на тренажерах, велоэргометре, плавание, упражнения у гимнастической стенки (рис. 103).

Пронационные переломы (типа Дюпюитрена). Восстановление функции голеностопного сустава после этих переломов-вывихов зависит от точности восстановления отломков, устранения расхождения вилки голеностопного сустава и смещения таранной кости.

Лечение: введение 1—2%-го раствора новокаина в пяточную кость. Затем надо согнуть конечность в коленном суставе, что позволяет расслабить икроножную мышцу и произвести вытяжение, которое фиксируется гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра при слегка согнутой в коленном суставе конечности сроком до 10 недель. Другой метод — скелетное вытяжение (конечность укладывают на шину Белера). Через 2— 3 дня, если репозиция достигнута, постепенно уменьшают груз и через 4 недели снимают вытяжение. Потом накладывается гипсовая повязка сроком на 1,5-2 месяца.

После операции по восстановлению вилки голеностопного сустава (остеосинтез) накладывается гипсовая повязка до верхней трети голени сроком на 6—8 недель.

После снятия иммобилизационной повязки как при консервативном, так и при оперативном лечении проводится ЛГ, массаж, физиотерапия (рис. 104).

В последние годы широкое применение нашел метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. Метод позволяет при минимальной операционной травме получить стабильную фиксацию костных отломков и обеспечить функционирование соседних с переломом суставов, а также сократить сроки стационарного лечения.

Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение, ускорить процессы регенерации костной ткани, уменьшить напряжение мышц, предупредить атрофию мышц.

Рис. 103.Примерный комплекс физических упражнений для восстановления функции

коленного сустава

Методика массажа. После наложения компрессионно-дистракционного аппарата со второго—третьего дня ежедневно массируют поясничную область, здоровую конечность и мышцы бедра травмированной конечности. Применяют поглаживание, растирание, разминание и приемы сегментарного массажа. Сразу после снятия аппарата проводится щадящий массаж, особенно если имеется лимфостаз. Проводится отсасывающий массаж, конечность при этом несколько приподнята. Особое значение придается массажу четырехглавой мышцы бедра. Продолжительность массажа 10—15 мин.

Переломы костей стопы составляют около 29% всех случаев закрытых переломов. По локализации они распределяются так: пяточная кость — 2%; таранная — около 0,5%; кости плюсны — 22%; пальцы — 74%. Характерны боли, припухлость и кровоизоияние, при пальпации и движениях боль усиливается.

При переломах без смещения отломков накладывают гипсовую повязку до колена сроком на 5—6 недель.

Рис. 104.Примерный комплекс физических упражнений для восстановления функции

голеностопного сустава

При смещении отломков и при вывихах показано оперативное лечение, накладывается гипсовая повязка (сапожок).

При переломах пяточной кости производится обезболивание и наложение гипсовой повязки сроком на 6-8 недель.

При переломах бугра пяточной кости со смещением отломков производят анестезию и репозицию с наложением гипсовой повязки сроком на 6-8 недель.

При переломах ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей лечение сводится к иммобилизации гипсовым сапожком на 4—6 недель с включением на второй—третий день ЛФК, массажа, физиотерапии.

При переломе плюсневых костей без смещения отломков применяют гипсовую повязку (сапожок) на 4—8 недель, с включением на второй—третий день ЛФК, массажа, физиотерапии.

При переломах плюсневых костей со смещением отломков необходима их репозиция. После вправления накладывается гипсовая повязка (сапожок) сроком на 6—8 недель с включением на второй—третий день ЛФК, массажа, физиотерапии.

Оперативный метод — это репозиция и фиксация спицей отломков, наложение гипсовой повязки.

При переломах фаланг пальцев без смещения отломков на соответствующий палец накладывают лейкопластырь циркулярно и назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 недели.

При переломах основной фаланги пальцев стопы со смещением отломков лечат одномоментным вправлением под местной анестезией и фиксацией гипсовой лонгетой в течение 3 недель. Если вправление не удается, то проводится остеосинтез отломков иглой (или спицей) и наложением гипсовой повязки. Со второго—третьего дня включают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца.

Переломы костей таза составляют около 0,6% общего числа случаев. По механизму действия их делят на переломы, возникающие в месте приложения травмирующей силы, и переломы от сдавленна. Наблюдаются они при обвалах, автомобильных авариях и т.п. По своему характеру переломы таза разнообразны. Среди них важно выделить переломы без нарушения и с нарушениями целости тазового кольца.

При переломе костей таза изменяется его форма (при нарушении тазового кольца), человек не может стоять, ходить, поднимать ногу. В области перелома возникает припухлость и резкая болезненность, усиливающаяся при сдавлении таза. В области промежности, паховой или лонной, появляются кровоизлияния. Пострадавшие лежат на спине с разведенными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Такое положение способствует расслаблению мышц и уменьшает боль (рис. 105).

При транспортировке в стационар пострадавшего укладывают на спину с полусогнутыми и слегка разведенными ногами («положение лягушки»), после чего под колени подкладывают валики. При наличии разрыва симфиза и повреждения переднего отдела таза следует туго стянуть полотенцем таз и верхние отделы бедер. Для предупреждения смещения отломков необходимо наложить шины от подмышечных впадин и паховых областей до стоп с обеих сторон.

Лечение при переломах таза без смещения отломков состоит в основном в предоставлении больному полного покоя. Постельный режим на 3—4 недели, лежа на кровати с деревянным щитом. При переломах таза со смещением отломков дополнительно применяют кожное или скелетное вытяжение за голень или бедро на стороне смещения тазовой кости. При повреждении мочевого пузыря, прямой кишки и мочеиспускательного канала требуется оперативное вмешательство.

Рис. 105.Положение больного при переломе костей таза: а — в гамаке; б с валиком;

г — в положении «лягушки»

При переломах крестца (ниже подвздошно-крестцового сочленения) и переломах копчика под таз подкладывают мягкую подушку.

При переломах костей тазового кольца с нарушением его непрерывности срок нахождения больного в постели увеличивается до 6 недель.

При переломах Мальгеня со смещением отломков производится скелетное вытяжение, таз располагают на гамачке. Через 5-6 недель скелетное вытяжение снимают.

При двусторонних переломах применяют скелетное вытяжение на каждую сторону.

При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза в разные стороны помимо скелетного вытяжения используют гамачок. Через 6 недель скелетное вытяжение заменяют накожным, которое снимается через 2—2,5 месяца с момента травмы.

При переломах вертлужной впадины без смещения отломков лечение производится манжеточным вытяжением в течение 4—5 недель.

При переломах вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедра, накладывается скелетное вытяжение на два месяца.

Лечение сочетают с проведением (с первых дней травмы) лечебной гимнастики и массажа. После начала хождения двигательный режим расширяется, включая упражнения с гимнастической палкой, набивными мячами, гантелями, резиновыми бинтами. Позднее подключают плавание, занятия на тренажерах, ходьбу на лыжах, ходьбу в сочетании с бегом. На всех этапах реабилитации проводится физиотерапия (УФО, электрофорез, фонофорез, парафино-озокеритовые аппликации), массаж, вибрационный массаж ног. При начале хождения выполняют вибромассаж спины, ягодичных мышц и мышц нижних конечностей.

Нетрудоспособность — в течение нескольких месяцев, часто больные переводятся на временную или постоянную инвалидность.