Сведения о семье могут быть получены из документации о ребенке, в процессе беседы с родителями, а также в результате наблюдения.
| 1. Состав семьи: полная, неполная, родители в разводе (нужное подчеркнуть, отметить)
|
| ребенок с отклонениями в развитии (указать ФИО, возраст)
|
|
| отец (Н, А) 1
|
| мать (Н, А)
|
|
| бабушка (Н, А)
|
| бабушка (Н, А)
|
|
| дедушка (Н, А)
|
| дедушка (Н, А)
|
|
| брат (Н, А)
|
|
| сестра (Н, А)
|
|
| другие лица, если имеется отклонение от нормального психофизического развития (указать ФИО, кем приходится ребенку)
|
|
| 2. Материальное благосостояние семьи
|
| 2.1. Проживает в коммунальной, отдельной одно-, двух-, трехкомнатной квартире, отдельном доме/особняке; с прародителями или без них (указать по линии отца или матери, проживают ли бабушка и дедушка с семьей ребенка, имеющего отклонения в развитии)
|
|
|
| 2.2. Работающие члены семьи:
|
| отец (указать профессию, место работы)
|
|
| мать (указать профессию, место работы)
|
|
| другие члены семьи (указать ФИО, профессию, место работы)
|
|
| 2.3. Является ли ребенок инвалидом (подчеркнуть нужное, указать диагноз).
|
| ребенок является инвалидом
|
|
| инвалидность не оформлена
|
|
| инвалидизирующих заболеваний нет
|
|
| пользуется льготами (машина, путевки, талоны на такси, льгота на лекарства, бесплатный проезд и др.)
|
|
| получает пенсионное пособие
|
|
| 2.4. Кто является опекуном ребенка-инвалида, подростка-инвалида:
|
| мать
|
|
| отец
|
|
| родственник (указать ФИО, профессию, место работы и др.)
|
|
| другое лицо (указать ФИО, профессию, место работы и др.)
|
|
| 2.5. Средний достаток семьи (выше или ниже прожиточного минимума в расчете на одного человека):
|
|
|
| 2.6. Имеются ли в семье транспортные средства:
|
| у мужа
|
|
| у жены
|
|
| 2.7. Есть ли в семье другие инвалиды (указать):
|
|
|
| 3. Социально-культурный уровень членов семьи
|
| 3.1. Образование (указать профиль полученного образования — гуманитарное, педагогическое, дефектологическое, техническое, название образовательного учреждения):
|
|
| отец
| мать
|
| высшее
|
|
|
| среднее специальное
|
|
|
| среднее
|
|
|
| 3.2. Кем работает (указать должность):
|
|
| отец
| мать
|
|
|
|
| 3.3. Каких взглядов придерживается:
|
|
| отец
| мать
|
| религиозных:
|
|
|
| православие
|
|
|
| католицизм
|
|
|
| мусульманство
|
|
|
| иудейство
|
|
|
| других
|
|
|
| атеистических:
|
|
|
| 3.4. Культурные интересы и предпочтения:
|
|
| отец
| мать
|
|
|
|
| 4. Особенности общения по наблюдению (нужное подчеркнуть, отметить)
|
| 4.1. Поведение во время консультации:
|
|
| отец
| мать
|
| корректное
|
|
|
| некорректное (в чем проявляется)
|
|
|
| скрытен
|
|
|
| тревожен
|
|
|
| держит дистанцию
|
|
|
| склонен к конфликтам
|
|
|
| стремится к контакту
|
|
|
| другое
|
|
|
| 4.2. Отношения в семье (с точки зрения каждого из родителей):
|
|
| отец
| мать
|
| конфликтные
|
|
|
| отчужденные
|
|
|
| псевдосолидарные
|
|
|
| адекватные
|
|
|
| гармоничные
|
|
|