Сведения о семье могут быть получены из документации о ребенке, в процессе беседы с родителями, а также в результате наблюдения.
1. Состав семьи: полная, неполная, родители в разводе (нужное подчеркнуть, отметить)
|
ребенок с отклонениями в развитии (указать ФИО, возраст)
|
|
отец (Н, А) 1
|
| мать (Н, А)
|
|
бабушка (Н, А)
|
| бабушка (Н, А)
|
|
дедушка (Н, А)
|
| дедушка (Н, А)
|
|
брат (Н, А)
|
|
сестра (Н, А)
|
|
другие лица, если имеется отклонение от нормального психофизического развития (указать ФИО, кем приходится ребенку)
|
|
2. Материальное благосостояние семьи
|
2.1. Проживает в коммунальной, отдельной одно-, двух-, трехкомнатной квартире, отдельном доме/особняке; с прародителями или без них (указать по линии отца или матери, проживают ли бабушка и дедушка с семьей ребенка, имеющего отклонения в развитии)
|
|
2.2. Работающие члены семьи:
|
отец (указать профессию, место работы)
|
|
мать (указать профессию, место работы)
|
|
другие члены семьи (указать ФИО, профессию, место работы)
|
|
2.3. Является ли ребенок инвалидом (подчеркнуть нужное, указать диагноз).
|
ребенок является инвалидом
|
|
инвалидность не оформлена
|
|
инвалидизирующих заболеваний нет
|
|
пользуется льготами (машина, путевки, талоны на такси, льгота на лекарства, бесплатный проезд и др.)
|
|
получает пенсионное пособие
|
|
2.4. Кто является опекуном ребенка-инвалида, подростка-инвалида:
|
мать
|
|
отец
|
|
родственник (указать ФИО, профессию, место работы и др.)
|
|
другое лицо (указать ФИО, профессию, место работы и др.)
|
|
2.5. Средний достаток семьи (выше или ниже прожиточного минимума в расчете на одного человека):
|
|
2.6. Имеются ли в семье транспортные средства:
|
у мужа
|
|
у жены
|
|
2.7. Есть ли в семье другие инвалиды (указать):
|
|
3. Социально-культурный уровень членов семьи
|
3.1. Образование (указать профиль полученного образования — гуманитарное, педагогическое, дефектологическое, техническое, название образовательного учреждения):
|
| отец
| мать
|
высшее
|
|
|
среднее специальное
|
|
|
среднее
|
|
|
3.2. Кем работает (указать должность):
|
| отец
| мать
|
|
|
3.3. Каких взглядов придерживается:
|
| отец
| мать
|
религиозных:
|
|
|
православие
|
|
|
католицизм
|
|
|
мусульманство
|
|
|
иудейство
|
|
|
других
|
|
|
атеистических:
|
|
|
3.4. Культурные интересы и предпочтения:
|
| отец
| мать
|
|
|
4. Особенности общения по наблюдению (нужное подчеркнуть, отметить)
|
4.1. Поведение во время консультации:
|
| отец
| мать
|
корректное
|
|
|
некорректное (в чем проявляется)
|
|
|
скрытен
|
|
|
тревожен
|
|
|
держит дистанцию
|
|
|
склонен к конфликтам
|
|
|
стремится к контакту
|
|
|
другое
|
|
|
4.2. Отношения в семье (с точки зрения каждого из родителей):
|
| отец
| мать
|
конфликтные
|
|
|
отчужденные
|
|
|
псевдосолидарные
|
|
|
адекватные
|
|
|
гармоничные
|
|
|