А) Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)

Развивается при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, гипертоническом кризе, остром миокардите, тахи- и брадиаритмиях, кардиомиопатиях, пороках сердца, гипертонической форме гломерулонефрита, декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Симптомы: характеризуется внезапно возникающей одышкой с затруднением вдоха. Больной принимает вынужденное положение «сидя», часто присутствует ортопноэ. Цианоз губ, пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие. При аускультации в нижних отделах легких незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Приступ сердечной астмы может трансформироваться в отек легких, что сопровождается нарастанием одышки с возникновением удушья, шумного клокочущего дыхания, слышного на расстоянии, кашля с отделением обильного количества пенистой мокроты нередко розового цвета. Холодный липкий пот. Вены шеи набухшие. Пульс, как правило, частый, слабого наполнения. АД снижается, но может быть и высоким. Тоны сердца ослаблены, может определяться трехчленный ритм галопа. Над всеми отделами легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Первая помощь. Больному придать полусидячее положение. Грелку к ногам. Нитроглицерин - 1 таблетку (0,0005 г) под язык.

Доврачебная помощь. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005 г) под язык. Ингаляция увлажненного кислорода, 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе) внутримышечно.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Обеспечить больному полусидячее или сидячее (с опущенными ногами) положение. Ингаляция увлажненного кислорода. Грелка к ногам. Наложение жгутов на нижние конечности на 30- 40 мин (пережимать только вены). Продолжить применение нитроглицерина по 1 таблетке (0,0005 г) через каждые 10-15 мин под контролем АД (при снижении АД ниже 90/60 мм рт. ст. применение нитроглицерина прекратить!). Внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (или другого наркотического анальгетика) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида дробно по 5-10 мл смеси. При нормальном или повышенном АД - 20-40 мг фуросемида (лазикса) внутримышечно или внутривенно. При тенденции к гипотонии и тахикардии – внутривенно струйно медленно 0,25 мл 0,05% строфантина в 20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% хлорида натрия. При сердечной астме или отёке легких на фоне высокого или низкого АД - см. также «Гипертонический криз» или «Коллапс».

После устранения приступа сердечной астмы и купирования отека легких - эвакуация в госпиталь (ОМедБ) лежа на носилках, с приподнятой верхней половиной туловища (при низком АД - в горизонтальном положении), в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). В зависимости от тяжести состояния больного максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных ранее мероприятий - повторные введения наркотических анальгетиков (1 мл 0,05% раствора фентанила внутривенно или внутримышечно) и быстродействующих мочегонных средств - 40-60 мг фуросемида (лазикса) внутривенно под контролем АД. При нормальном или повышенном АД к терапии подключается внутривенное капельное введение 1 % спиртового раствора нитроглицерина (1-2 мл) или 0,1% водорастворимого раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата (10-20 мл) в 100 – 200 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 15-20 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 минут до максимальной 120 мкг/мин. При низком АД и тенденции к тахикардии (наличии тахиаритмии) внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% коргликона в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия.

При кардиальной астме или отёке легких на фоне артериальной гипотензии вводить нитроглицерин внутривенно только после повышения систолического АД выше 90-100 мм рт.ст. с помощью внутривенного капельного введения 5 мл 4% раствора дофамина (со скоростью 2,5-10 мкг/кг.мин) или вводить одновременно оба препарата через разные капельные системы под контролем АД и ЦВД. В этом случае добавляется внутривенное струйное введение 60-120 мг преднизолона. При ацидозе - внутривенно струйно, при необходимости повторно, по 20-40 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем КЩС. При острой дыхательной недостаточности - ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (5-7 см вод.ст.).

б) Острая правожелудочковая недостаточность (острое «легочное сердце»)

Развивается при тяжелом приступе бронхиальной астмы, обширной пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца.

Симптомы. Одышка различной интенсивности. Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей. Набухание и пульсация шейных вен, усиливающаяся на выдохе. Усиленная эпигастральная пульсация. Отеки на ногах, часто асцит и гидроторакс, увеличение размеров и пальпаторная болезненность печени. Пульс учащен, малого наполнения. АД чаще снижено или развивается коллапс. На ЭКГ - признаки «перегрузки» правой половины сердца (правограмма, S1-Q3, остроконечный Р «pulmonale», блокада ПНПГ, элевация сегмента ST в отведениях II,III,aVF,V1-3, инверсия зубцов Т в отведениях III,aVF, V1-4).

Первая помощь. Покой. Больному придать полусидячее положение.

Доврачебная помощь. Придать возвышенное положение верхней части тела, ингаляция увлажненного кислорода, полный покой. При нормальном или повышенном АД наложение венозных жгутов на нижние конечности на 30- 40 мин. При низком АД (коллапсе) 1 мл 1% раствора мезатона подкожно или внутримышечно, 60-80 мг преднизолона внутримышечно (см. раздел «Острая сосудистая недостаточность, коллапс»).

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно медленно в большом шприце с 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы - 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При бронхообструктивном синдроме (свистящие хрипы в легких на выдохе) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно медленно. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или аналога в эквивалентной дозе. Контроль АД! При артериальной гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт. ст.) - внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона, в случае отсутствия эффекта – внутривенно медленно 0,2-0,5 мл 1 % раствора мезатона в шприце с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, в сопровождении врача или фельдшера.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). Размещение пациента в палате интенсивной терапии или в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Строгий постельный режим. Устранение причины развития острой правожелудочковой недостаточности: купирование приступа бронхиальной астмы, разрешение пневмоторакса, антикоагулянтная или тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА (см. соответствующие разделы Инструкции). Внутривенно капельно сердечные гликозиды: 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 200 мл 5% глюкозы с учетом, что после первого введения гликозидов прошло 8-12 часов или же их не вводили на предыдущих этапах лечения. При тяжелой артериальной гипотензии – внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина (от 2 до 15 мкг/кг.мин) в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В ряде случаев, при развитии коллапса, вместе с препаратами инотропного и вазопрессорного действия эффективно внутривенное капельное введение реополиглюкина (или других декстранов) 400 мл со скоростью 1 мл/мин.