Задача 5. Пациент М., 27 лет, был направлен в инфекционную клику с симптомами гепатита

Пациент М., 27 лет, был направлен в инфекционную клику с симптомами гепатита. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. За последние дни повысилась температура тела до 37,8˚С, моча приобрела тёмный цвет (цвет пива), а кал обесцветился. При обследовании отмечается боль в эпигастральной области справа, печень уплотена и болезненна. Из анамнеза известно, что больной имел несколько месяцев назад интимные отношения с женщиной, которая впоследствии заболела вирусным гепатитом В. Врач поставил больному диагноз «Вирусный гепатит В, острый период заболевания».

Решение:

1. Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) принадлежит к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирион (частица Дейна) – сферической формы, d=42 нм. Имеет сердцевину и суперкапсид. Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии (180 капсомеров) и генома: кольцевой двунитевой ДНК, -ДНК имеет полную длину, +ДНК – неполная. В состав генома входят РНК-зависимая-ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид, содержащий гликопротеины (HBsAg).
2. В состав вириона входят 4 АГ.

HBsAg – поверхностный, протективный гликопротеин. Содержит S-белок (92%), который в крови полимеризуется и образует инфекционные сферические (d=22м) или трубчатые частицы. Эти агрегаты HBsAg обнаруживаются в сыворотке у больных острым и хроническим гепатитом, а также у вирусоносителей. M-белок (4%) отвечает за адсорбцию на рецепторах гепатоцитов. L-белок (1%) играет роль в морфогенезе выходе вируса из клетки. HBsAg содержит группоспецифическую АГ детерминанту a и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерминант d/y и w/r. Их комбинации дают 8 подтипов вируса. Ни важны как эпидемиологические маркёры.

HBcAg и HBeAg – два внутренних АГ, кодирующихся одним геном. HBcAg - антигенно гомогенный белок, обнаруживается в ядрах гепатоцитов.HBeAg – укороченный HBcAg, он гетерогенный. Может обнаруживаться в сыворотке и свидетельствовать репродукции вируса.

HBxAg – предположительно играет роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

1. Репродукция:

1) Адсорбция а поверхности гепатоцитов с помощью HBsAg.

2) Проникновение – рецепторный эндоцитоз

3) В процессе проникновения - раздевание

4) Происходит достраивание +нити ДНК с помощью вирусной ДНК-полимеразы. Далее геном поступает в ядро, где с –нити ДНК с помощью клеточной ДНК-зависимой-РНК-полимеразы происходит как транскрипция иРНК, так и прегеномной РНК, которые поступают в ЦП. Там происходит трансляция и репликация. иРНК транслируется на рибосомах с образованием вирусных белков. На РНК-прегеноме с помощью вирусной обратной транскриптазы происходит синтез новой –ДНК. Затем вирусная ДНК-полимераза синтезирует +ДНК.

5) Формирование нуклеокапсида с участим мембран ЭПС

6) Выход почкованием (через участки мембраны со встроенными ГП)

Такой способ репродукции характерен для продуктивной инфекции, которая ведёт к развитию острой формы гепатита. Тогда в сыворотке наблюдается последовательное появление всех серологических маркеров. Взаимодействие ВГВ может проходить и по интегративному пути, тогда после достройки +ДНК происходит встраивание ДНК в геном клетки в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае наблюдается усиленный синтез HBsAg. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса.

1. ВГВ устойчив к температуре, кислым значениям pH. Чувствителен к щелочи, перекиси водорода, УФ, хлорамину, формалину, формальдегиду.

Источники инфекции – больные любыми формами ВГВ и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма. Основной механизм передачи – трансмиссивный, пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный, реже контактно-бытовой. В данном случае больной заразился во время полового контакта.

1. Вирус парентерально попадает в кровь, с помощью которой заносится в печень. При продуктивном способе взаимодействия развивается острая форма:

- ИП (1-6 мес)

- Продромальный (безжелтушный) пер (5 дней – 1 мес)

- Разгар (желтушный пер) (1-4 нед)

- реконвалесценция (2-12 мес)

С помощью HBsAg происходит взаимодействие с клеточными рецепторами и проникновение с последующей репродукцией. На поверхности экспрессируются как зрелые вирионы, так и их АГ. Освобождение и выход ВГВ осуществляется путем разрушения гепатоцитов НК, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. Против освобождающихся АГ в крови вырабатываются АТ. Совместное действие гуморального и клеточного иммунитета приводит к элиминации ВГВ. При неадекватном иммунном ответе заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться циррозом печени.

1. Лабораторная диагностика ВГВ проводится серологическим и молекулярно-генетическим методами. Основным серологическим маркёром является HBsAg. Для го выявления используют ИФА, РИА, РНГА, РОНГА, РПГ, встречный иммуноэлектрофорез. С помощью ПЦР в сыворотке больного можно обнаружить вирусную ДНК.
2. Основными серологическими маркёрами острого ВГВ являются:

HBsAg – появляется в крови в ИП, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу 1 месяца желтушного периода при остром течении он исчезает из сыворотки. Длительное присутствие после заболевание указывает а бессимптомное вирусоносительство.

HBeAg- появляется после HBsAg, максимален в конце ИП и в продромальном периоде. Его присутствие указывает на активную репродукцию вируса.

Антитела к HBcAg – циркулируют в преджелтушном, весь желтушный период и в начале реконвалесценции. Особенно показетльным маркером является анти-HBcAg IgM.

1. Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (Россия) – содержит сорбированный на гидроксиде алюминия поверхностный HBsAg, выделенный из рекомбинантного штамма-продуцента Saccharomyces cerevisiae, в который был встроен этот АГ. Таке применяются «Комбитех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «HB-VAX-II», «Эбербиовак HB». Все вакцины взаимозаменяемые, характеризуются слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной активностью. Их трёхкратное ведение создаёт у привиты продолжительный и эффективный иммунитет.
2. Больным назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматическую и этиотропную терапию. Препараты применяются для прекращения репродукции вирусов и уменьшения активности воспалительного процесса. Используют препараты интерферона (и индукторы интерферона), аналоги нуклеозидов. При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы.