Вдавленные переломы черепа.

Вдавленные переломы черепа возникают от удара или ушиба головы тупым предметом. Концентрация повреждающего усилия на небольшой поверхности вызывает ограниченные переломы черепа с отломками, вдавливающимися с разной интенсивностью во внутричерепное пространство. У детей отломки чаще всего держатся вместе, вдавливаясь всей массой, у взрослых наблюдается дробимость перелома и осколки освобождаются. В зависимости от степени повреждения возникают сдавливания твердой мозговой оболочки и мозга разной глубины или размозжение мозга, разная степень и характер кровотечения, разрыв твердой мозговой оболочки и проникновение отломков кости в мозг. Кожа над переломом бывает размозженной, но в большинстве случаев она остается неповрежденной. Вдавленный перелом может быть без особых клинических признаков, хотя и находится над функционально важной областью коры. Неврологические признаки являются проявлением большого сдавления мозга, однако это еще не означает непоправимость повреждения, если мозг не был непосредственно затронут.

Поставить диагноз вдавленного перелома легко по рентгеновскому снимку. Для точного определения масштабов сдавливания необходимо иметь четкий касательный снимок.

В большинстве случаев при вдавленных переломах проведение хирургического вмешательства является необходимостью. Вопрос показания и экстренности решается в зависимости от сдавливания и клинической симптоматологии. Вдавления у грудных детей не нужно оперировать, так как речь идет о сдавлении еще мягкой кости без перелома. У детей до четырехлетнего возраста вдавленный перелом приходит в норму спонтанно. У детей старшего возраста и взрослых лучше провести операцию. Вмешательство является профилактикой очаговой эпилепсии, которая может возникнуть иногда через длительное время после повреждения. Операция абсолютно показана при больших оскольчатых вдавленных переломах с очаговыми признаками. Операция является особо экстренной у локализации в функционально важных областях, чтобы препятствовать развитию более крупных органических изменений мозга.

Операция (см рис)

1 Оперировать можно под местной или общей анестезией. При небольших сдавлениях бреют голову на достаточном расстоянии от раневой поверхности, при больших ранениях, в особенности оскольчатых, необходимо обрить всю голову, так как надо будет дренировать рану.

2 Небольшой вдавленный перелом можно поднять и выпрямить из короткой линейной инцизии с помощью слегка изогнутого элеватора, введенного через одно трепанационное отверстие. 3 Операционную рану закрывают всегда в двух слоях, ушивая апоневротический шлем и накладывая шов на кожу. Дренировать нет необходимости.

4 У более крупных вдавленных, особенно осколочных переломах, необходимо получить доступ лоскутом достаточной величины. Приподнимают его так же, как и в случае описанного лоскута для эпидурального кровотечения.

5 По краю перелома проделывают несколько трепанационных отверстий, чтобы отломки кости oднoвpeмeнно приподнять несколькими элеваторами. Всегда необходимо проверить состояние твердой мозговой оболочки изъятием некоторых отломков, которые на случай реимплантации хранят в физиологическом растворе. При натяну той твердой мозговой оболочке, ее синей окраске и при отсутствии пульса возникает подозрение на субдуральное кровоизлияние или интрацеребральное кровотечение. В таком случае твердую мозговую оболочку необходимо открыть и спустить кровь. Если однако в дан ном случае нет кровоизлияния, то причиной является контузия мозга и необходимо также подумать о кровотечении на другой стороне. При разрыве твердой мозговой оболочки отломками или при проникновении отломков в мозг ранение нужно обнажить достаточно широко надрезом твердой мозговой оболочки и обработать. Лучше воспользоваться трепанационными отверстиями по краям перелома и весь перелом отворить совместно с окружающей костью. Отломки из мозга необходимо тщательно удалить, раздробленные и размягченные части мозга осторожно отсосать и коагуляцией или зажимами тщательно остановить кровотечение. При отеке мозга необходимо уменьшить внутричерепное давление подачей маннитола или интралюмбальной пункцией, чтобы закрыть трещину в твердой мозговой оболочке.

6 Закрытие твердой мозговой оболочки совершенно необходимо. При слишком большом повреждении твердой оболочки отломками, резецируют не снабжаемые ее части и на дефект пересаживают трансплантат fascia lata. В эпидуральное пространство вводят на двое суток дренажную трубку по Редону, выходящую особым разрезом в колбу с разрежением.

7 Свободные отломки перелома можно вправить и восстановить свод черепа. Для укреплений отломков успешно используют тканевый цианакриловый клей. Операционную рану ушивают двухслойно — апоневротический шлем и кожу.

Рисунок 16