Биоэтические аспекты терминальных пациентов

На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их поведение определялось семейными традициями, нормативами социального поведения, религиозными ритуалами, либо опиралось на интуицию и чувства к больному. Во всяком случае, вопрос потребностей больного и необходимости научно выверенной стратегии поведения фактически не стоял.

На сегодняшний день все большее число больных завершают свои дни в медицинских учреждениях. Это связано с медикализацией смерти, развитием помощи умирающим больным, а также с более осознанной и ответственной позицией современного врача. Однако это ставит и новые проблемы: отношение к умирающему, оказания ему психологической помощи и поддержки, преодоления сопутствующих умиранию мучительных психологических переживаний, усугубляющих страдания больного.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия - это собственно страх перед смертью, перед ус­тановлением врачами «смертельного» диагноза, мучительными болями, а также самой смертью. Обращаясь к ранее изложенному материалу, вспомним о правиле информированного согласия и предполагаемом им знании пациента о своем диагнозе и неутешительном прогнозе. Так ли они необходимы? «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни­ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Однако с учетом динамики психологических реакций у терминальных больных, изложенной выше, необходимо правильно оценивать реальную конкретную ситуа­цию. Если у больного имеет место выраженная реакция отрицания, то он не же­лает знать о смертельности собственной болезни. Стоит ли говорить ему об этом именно в данный момент? В каком объеме затрагивать эти болезнен­ные темы? Нужно ли «навязывать» больному правду, имея в виду все возможные последствия такого знания, включая отказ от предложенных видов научно обоснованной, но не обещающей чудесного исцеления, терапии.

Необходимо отметить, что наихудшая возможная ситуация в медицинской практике – это последовательное отрицание истины, сеть обмана, которую сплетают иногда вокруг умирающего пациента. Оправдание такого поведения добротой встречается чаще всего, но если посмотреть на ситуацию объективно, то мотивом такого отказа от сообщения правды обычно является нежелание говорить больному плохие новости, наблюдать тяжелую сцену его реакций на впервые открывшуюся страшную истину. Сообщение такой информации заставляет врача ощущать свое бессилие, беспомощность, что тоже трудно принять, поскольку это обесценивает веру в возможности медицины, в полезность свои усилий. Однако кроме того, что при несообщении диагноза мы нарушаем этический принцип правдивости и права пациента, следует помнить, что одной из самых тяжелых и непереносимых для любого человека является ситуация неопределенности, когда колебания между верой и отчаянием бесконечно «раскачивают» хрупкое внутреннее равновесие больного, причиняя ему дополнительные мучения.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяет сообщать ему всю правду о диагнозе и состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Сейчас в литературе все чаще встречаются рекомендации дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особен­ностей его состояния. Одновременно с называнием диагноза рекомендуется давать в приемлемой форме и надежду.

По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивиду­альную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой инфор­мации самому больному. За редким исключением дисфункциональных семей с грубо нарушенными взаимоотношениями, желательно, чтобы больной и родствен­ники находились на примерно одинаковом уровне владения ин­формацией о болезни. Такое знание становится фактором, консолидирующим семью, мобилизующим ее резервы семейной группы. Желательно также, чтобы доктор грамотно и ненавязчиво, с учетом состояния пациента и фазы переживаний, на которой он находится, способствовал психологической проработке скорби у больного и членов семьи.

Что касается мо­мента сообщения диагноза, то многие специалисты считают лучшим вариантом раннее информирование больного. Такая практика связана с пониманием сложности процесса примирения с предстоящей смертью, требующего времени и специальной работы. Поэтому если диагноз звучит уже в связи с пер­вым же подозрением или первой консультацией, больному дается больше времени на ориентировку в ситуации, адаптацию к ней, выработку способов совладания.

Не следует препятствовать возможной личностной трансформации взглядов и позиции больного в направлении «иной реальности», т.е. иррациональности, религии. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и чувством неизбежного одиночества.