Биоэтические аспекты реанимации

Начало реанимации

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т.е. в лечебных целях.

На основании Закона о защите людей, государство предоставляет медицинское обслуживание, соответствующее современным достижениям медицинской науки. Поскольку осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний, каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например - при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат. В теории высказывается мнение о том, что «нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть».

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться па некоторых этических аспектах реанимации:

• Что такое реанимация? Продление жизни или умирания?

• Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно- технический прогресс?

• К какому подобию восстановления жизненно важных функций должна стремится медицина, используя методы реанимации?

• Является ли спасением жизни такое восстановление функций, при котором пациент способен воспринимать окружающий мир, не имея возможности ни двигаться, реагировать на внешние импульсы?

• В чем больше гуманности - в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим приемам лечения и при попытке восстановления его жизненно важных функций не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

Продолжение реанимационных мероприятий

1. Если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допускается даже в том случае, когда это делается для спасения другого человека.

2. Если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет вынужден испытывать излишние страдания, можно допустить реанимацию. Тем самым увеличиваются надежды на спасение реципиента трансплантата.

Таким образом, считается возможным установить правовую норму, разрешающую проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач - реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. В данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать в пределах 10 минут, лучше всего немедленно.

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решаются вопросы о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по этому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в бессознательном состоянии.

Прекращение реанимации

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях:

1) если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

2) если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, утвержденной Минздравом Украины от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или обнаружении этих мер абсолютно бесперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

1) наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

2) наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

3) наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца, искусственного дыхания) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум, сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

- невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

- неэффективности в течение одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы (как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии при продолжительной остановке сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.