Биоэтические аспекта суицида

Самоуби́йство, cуици́д (от лат. sui caedere — убивать себя) — добровольное, самостоятельное и целенаправленное лишение себя жизни. По определению ВОЗ «суицид» - действие с фатальным результатом, которое было начато и реализовано умершим в сознании и ожидании такого результата. Суицидальная попытка (покушение на самоубийство) – аналогичный акт, не имеющий фатального исхода. Суицид в настоящее время является одной из основных проблем здравоохранения во многих странах и встречается по данным ВОЗ в 15,1 случаев на 10000 человек, для мужского населения – 24,1 на 10000, среди женщин – 6,8 на 10000. Таким образом, среди мужчин самоубийство наблюдается в 3,5 раза чаще, чем у женщин.

Суицид занимает одно из первых мест среди причин смерти среди населения в возрасте от 15 до 35 лет. В мире ежегодно самоубийство совершают 1 млн. человек, 10 – 20 млн. людей совершают суицидальные попытки.

Суицидальные факторы:

1. Стрессовая ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время нечто происходит как внутри, так и вокруг них. В кризисных обстоятельствах они утрачивают все перспективы и ориентиры, и под угрозой оказывается их выживание. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными.

2. Риск суицида высок у людей с недавно выявленной прогрессирующей болезнью. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Испытывающие боль пациенты часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем разрешить болезни самой поставить точку.

3. Экономические неурядицы, с которыми сталкивается человек. Несомненно, они порождают проблемы, связанные с едой, одеждой или с финансовыми передрягами. Столкнувшись с подобными проблемами некоторые лица остро чувствуют себя неудачниками, жизнь которых не удалась. Будущее кажется им крайне неопределенным, а самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы.

4. Смерть близкого человека. Со смертью близкого человека жизнь уже никогда не станет прежней. Разрушается привычный стереотип жизни. Возможному суициду, как правило, предшествует затяжное семейное горе. В течение многих месяцев после похорон наблюдается отрицание возникшей реальности, соматические дисфункции, панические расстройства, все больше охватывающее чувство вины, идеализация потери, апатия, а также враждебное отношение к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается видеть одиночество и пустоту в жизни. В этих условиях суицид может казаться освобождением от невыносимой психической боли или способом соединения с тем, кто был любимым и навсегда ушел. Его могут рассматривать как наказание за мнимые и реальные поступки, допущенные по отношению к покойному. По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть. Если человек умирает, то этому существуют рациональные (“У него был рак”) или религиозные (“Бог дал, Бог взял”). При разводе разумные и сверхъестественные трактовки кажутся лишенными оснований. Они особенно не удовлетворяют, если в ситуацию вовлекаются дети и возникают проблемы с их опекой и воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Возникающие проблемы оказывают глубокое психотравмирующее влияние, как на родителей, так и на детей. Исследования показывают, что многие люди в итоге кончающие с собой, воспитывались в неполной семье.

5. Эмоциональные нарушения. Большинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии. Депрессия часто начинается постепенно, появляется тревога и уныние. Люди могут не осознать ее начала. Они только замечают, что последнее время стали подавленными, печальными и “хандрят”, будущее выглядит тусклым и они считают, что его нельзя изменить. Часто они приходят к мысли, что больны раком, психическим или неизлечимым заболеванием. Перед суицидом они начинают думать о смерти. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности, принять самое простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость. Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности, они жалуются так же на бесплодие и импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия.

Признаками эмоциональных нарушений являются:

- потеря аппетита или импульсивное обжорство, бессонница или повышенная сонливость в течение, по крайней мере, последних дней;

- частые жалобы на соматические недомогания (на боли в животе, головные боли, постоянную усталость, частую сонливость);

- необычно пренебрежительное отношение к своему внешнему виду;

- постоянное чувство одиночества, бесполезности, вины или грусти;

- ощущение скуки при проведении времени в привычном окружении или выполнении работы, которая раньше приносила удовольствие;

- уход от контактов, изоляция от друзей и семьи, превращение в человека одиночку;

- нарушение внимания со снижением качества выполняемой работы;

- погруженность в размышления о смерти;

- отсутствие планов на будущее; внезапные приступы гнева, зачастую возникающие из-за мелочей.

6. Семейные факторы. Для понимания мотивов суицида иногда нужно хорошо знать семейную ситуацию, поскольку она отражает эмоциональные нарушения у членов семьи. Было обнаружено, что при большинстве суицидов у подростков, их родители были подавлены, думали о самоубийстве, или уже предпринимали попытки саморазрушения.

7. Приём психоактивных веществ. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов. Главный симптом указанной выше абстиненции – тяжелая дисфория с мрачностью, озлобленностью, раздражительностью, аффективными вспышками, двигательным беспокойством и угнетенным настроением. Бессонница и сонливость могут чередоваться или даже сочетаться друг с другом (сонный вид и невозможность уснуть). Характерным считается нарушение сна, когда кратковременные периоды сна прерываются кошмарными сновидениями. На фоне абстиненции могут вспыхивать как отдельные бредовые идеи преследования и отношения, так и появляться суицидальные мысли. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов.

8. Психические заболевание: биполярное аффективное расстройство, депрессивные и невротические расстройства, шизофрения и т.д.

Суицидально опасная группа

1) молодежь: с нарушением межличностных отношений, “одиночки”, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие;

2) гомосексуалисты;

3) заключенные в тюрьмах;

4) ветераны войн и локальных конфликтов;

5) врачи и представители других профессий, находящиеся в расцвете своей карьеры, сверхкритичные к себе, но часто злоупотребляющее психоактивными веществами или страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат;

6) люди зрелого возраста, которые фрустрированы несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями;

7) пожилые люди, страдающие от болезней или покинутые окружением.

Классификация суицидального поведения

Становление различных концепций самоубийства сопровождалось выдвижением соответствующих классификаций. Классификация суицидального поведения представленная нами построена на основе психологической теории деятельности и концепции суицида как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликта.

Данную классификацию можно представить в виде схемы:

1) Антивитальное переживание

2) Внутреннее суицидальное поведение:

А. Пассивные суицидальные мысли

В. Суицидальные замыслы

С. Суицидальные намерения

3) Внешние формы суицидального поведения:

А. Подготовка к суициду

В. Суицидальная попытка

С. Завершенный суицид

4) Типы личностного смысла

А. Протест, месть

В. Призыв

С. Избегание (наказания, страданий)

D. Самонаказание

Е. Отказ

5) Постсуицидальное состояние

По отношению к суициду:

1. Критический

2. Манипулятивный

3. Аналитический

4. Суицидально-фиксированный

По времени:

1. Ближайший постсуицид - 1 нед.

2. Ранний постсуицид - до 1 мес.

3. Поздний постсуицид - до 5 мес.

Антивитальные переживания - размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: “жить не стоит”, “не живешь, а существуешь”, где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Пассивные суицидальные мысли - характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. Примером являются высказывания: ”хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться” и т.п.

Суицидальные замыслы - активная форма суицидальности, продумываются способы суицида, время и место действия.

Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам волевого компонента.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток реализации называется пресуицидом. Он может быть острым и хроническим.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Она проходит в 2 фазы. Первая - обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая - необратимая.

Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в самостоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обуславливается ситуацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удовлетворению актуальной потребности.

1. “Протестные” формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл в отрицательном воздействии на объективное звено. “Месть” - конкретная форма протеста, нанесения ущерба враждебному окружению. Предполагается наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

2. При поведении типа “призыва” смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности пассивна.

3. При суицидах ”избегания” суть конфликта в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл - избежание непереносимой ситуации путем самоустранения.

4. “Самонаказание” можно определить как “протест во внутреннем плане личности” конфликт при своеобразном расширении “Я” интериоризации и сосуществовании 2х ролей: “Я - судьи” и “Я - подсудимого”, уничтожение в себе врага.

5. При суицидах “отказа” мотивом является отказ от сущесвования, а целью - лишение себя жизни.

Постсуицид представляет собой “результирующую” таких составляющих, как конфликтная ситуация, сам суицидальный акт (с его “психическим” и соматическим компонентами), особенности его прерывания и реанимации, соматические последствия, новая ситуация и личностное отношение к ней.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются 3 главных компонента:

1. Актуальность конфликта

2. Степень фиксированности суицидальных тенденций

3. Особенности отношения к совершенной попытке

На этом основании принято выделять 4 типа постсуицидальных состояний:

1. Критический

1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке напряжения.

2. Суицидального мотива нет.

3. Отношение к совершенной попытке - чувство стыда и страха. Понимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Вероятность повторения - минимальная.

2. Манипулятивный

1.Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздействия на окружающих.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение - легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчетливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероятность повторения высока.

3. Аналитический

1. Конфликт по-прежнему актуален.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение - раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден.

4. Суицидально - фиксированный

1. Конфликт актуален.

2. Суицидальные тенденции сохраняются.

3. Отношение к суициду положительное.

По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных установок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психопатологической продукции.

Приведенные ранее теоретические положения позволили выдвинуть концепцию, согласно которой суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

Суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека. У всех суицидентов обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности, а также внутренняя или внешняя конфликтная ситуация.

Можно выделить 5 наиболее часто встречающихся типов личностных реакций, которые обладают потенциальной суицидоопасностью:

1. Эгоцентрического переключения

2. Душевной боли

3. Негативных интерперсональных отношений

4. Отрицательного баланса

5. Реакции смешанные и переходные

Следует отметить, что выделенные типы не являются психопатологическими симптомами, а служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях.

Реакции эгоцентрического переключения

Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание. Своеобразной трансформации подвергается и самосознание: охваченность суицидальным побуждением предполагает отсутствие страха боли и смерти, телесные ощущения вытесняются из сознания. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которое нередко при глубине и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента. Попытки прервать суицидальный акт часто не приносят успеха, вызывая агрессию и усиление. С момента начала реализации возвращается критичность, появляются чувства раскаяния и стыда за совершенное при уменьшении актуальности суицидального конфликта. Память на прошедшее сохраняется, однако объем ограничен.

Реакции психалгии

Суть этих аффективных реакций состоит в ощущении ”душевной боли”, при этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений, сохраняется способность к дифференциации внешних стимулов. Наблюдается сужение мотивационной сферы и ограничение общения. Своеобразно изменяется проживание времени. Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания. Соответственно модальности аффекта психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные

Переживание негативных интерперсональных отношений

Состояния, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направленных резко изменившимся отрицательным отношением к субъекту высокозначимых для него лиц. Данные реакции появляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на “значимом другом”. Возникает, так называемая, цепная реакция, когда стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. При реакциях негативных интерперсональных отношений пресуицидальный период бывает более продолжительным, чем при реакциях эгоцентрического переключения и психалгиях.

Реакции отрицательного баланса

Это пресуицидальные состояния, содержанием которых является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. Подобные механизмы поведения наблюдаются у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц пожилого возраста. “Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, а поведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффективной напряженности. Подготовка носит тщательно скрытый характер, выбирается наиболее летальный способ суицида. В случае неудачи намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратном развитию.