Врач-эксперт, рассматривая рентгеновский снимок больного, недоуменно восклицает: «Господи!... Да как же Вы еще ходите!...».

Или врач-эксперт, между делом говорит онкологическому больному, убеждающему комиссию, что он еще как может работать: «Да что же Вы говорите, что Вы в порядке… Посмотрите!... Вы ведь весь уже желтый!...».

Последний пример высказываний в адрес онкологического больного свидетельствует о непонимании врачом типичного для онкобольного «спасательного круга» в виде вытесняющих защитно-личностных механизмов и анозогнозического отрицания болезни. Здесь также интересен факт отрицающей установки к инвалидности. При этом именно в случае общения специалистов с онкологическими больными, необходимо крайне бережно относится к подобного рода личностным защитам и желанию человека остаться «на плаву» социальных взаимодействий, – то есть работать. Конечно, в данном случае это возможно, если его деятельность не связана с угрозой своей жизни и жизни окружающих людей, а в когнитивном и профессиональном смысле он достаточно продуктивен. В вышеупомянутом случае больной занимал руководящую должность и мог позволить себе в обеденный перерыв доехать домой, отдохнуть пару часов и вернуться на рабочее место, тем самым в противовес приближающейся биологической смерти, отдалять «смерть социальную».

Продолжим рассмотрение примеров неэффективной коммуникации в плане неспособности специалиста устанавливать продуктивный контакт с собеседником.

Молодой врач опрашивает больную о жалобах. Больная перечисляет: «высокое давление, бывает чувство жжения…, стянутось головы». Врач внимательно слушает, кивает головой и задумчиво произносит: «…сенестопатии…». Больная занервничала, ерзает на стуле, пытается разъяснить врачу более понятно (не зная произнесенного врачом термина) «…да нет же… жжение… и как будто обручем голова стянута…», врач также внимательно и задумчиво произносит «ну да, сенестопатии…».

Данный пример неэффективной коммуникации отражает очевидный факт того, что собственно контакт между экспертом и освидетельствуемой так и не произошел ввиду непонимания больной, о чем ей говорил врач. С коммуникативных позиций, «контакт» является таковым лишь тогда, когда происходит «психологическая встреча». В данном случае «встречи» и контактирования так и не произошло. Следовательно, несмотря на старания врача быть внимательным, дальнейшее взаимодействие в подобном стиле может привести к ощущению больной непонятости, равнодушия и далее, в зависимости от ее эмоционального настроя, вылиться в экспертный конфликт. В то время, как в основе подобной ситуации лежит неспособность взаимодействовать с человеком на доступном для него уровне.

Специалистам необходимо усвоить, что все члены «экспертной команды» должны общаться с освидетельствуемыми тактично, вежливо и не «наукообразно», а на доступном для него языке, в противном случае, на эмоциональном уровне больной останется неудовлетворен «непонятостью», на когнитивном уровне не уяснит значимой и необходимой для себя информации, а на «мотивационно-поведенческом» уровне, в связи с неудовлетворенностью качеством общения, у больного сформируется желание пожаловаться о «несправедливо принятом решении, и невнимательности специалистов» и оспорить его.

В отношении тактичного отношения немного хотелось бы уделить внимание роли медрегистраторов, которые, как правило, первые взаимодействуют с больным (созваниваются, приглашая на освидетельствование, встречают перед прохождением экспертной комиссии, забирая документы), а значит и создают первое впечатление о службе в целом. Чрезвычайно важно чтобы этот первый контакт был вежливым и дружелюбным. Изначально неправильно заданный тон в общении с человеком может спровоцировать его защитно-оборонительную реакцию. К сожалению, подобные случаи бывают.

Например: В коридоре сидит мама, приехавшая с дочерью на комиссию. После первичного осмотра экспертом, врач направляет ребенка на дополнительное обследование к окулисту. Медрегистратор выходит с девочкой в коридор и строго сообщает маме: «Пойдемте со мной!». Женщина (вполне спокойно) интересуется: «куда?». Медрегистратор, достаточно резко отвечает: «Куда скажем, туда и пойдете?...», и, ворча, добавляет «нечего тут рассуждать…». Вполне возможно (и даже, скорее всего), что у медрегистратора в этот день было очень много больных, что ей нелегко бегать и сопровождать каждого больного по учреждению. Но! Подобный тип отношения, сразу же задает враждебный фон, и любой человек, столкнувшийся с подобным отношением, будет чувствовать себя ущемленным и может начать раздражаться в ответ.

Далее, несколько слов необходимо сказать о том, что уровень коммуникации изначально может быть предопределен предвзятой установкой собеседников. Анализ имеющихся мотивационно-смысловых установок у больных проведен нами в разделе посвященному психологическим аспектам инвалидности и отношению к данному статусу. Однако здесь мне хотелось бы остановиться именно на установках врачей (экспертов) к освидетельствуемым.

В социальной психологии отмечается, что установка определяет и регулирует поведение [9,32,34]. Имеющаяся установка (как состояние психологической преднастройки) сознательно или бессознательно влияет на формирование образа, субъективного портрета собеседника, формируясь под специфическим углом зрения в силу определенного субъективного опыта, имеющегося багажа стереотипов, представлений, мифов и др.

В экспертной практике не редки случаи, когда врачи изначально имеют установку по отношению к освидетельствуемому о том, что он сам является «установочным больным». В практике встречаются случаи, когда в заключениях из Главных Бюро субъектов РФ констатирована «установочность» больного, что далее, в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России при тщательном обследовании, не подтверждается.

Из беседы с одним врачом-экспертом о результатах диагностики больного, с которыми он был не согласен, настаивая на мнении о том, что больной притворяется, вспоминается фраза: «Да что Вы так напрягаетесь на его счет?! Здесь, в Федеральном Бюро, все больные установочные!».

Имеющаяся семантическая путаница данных понятий обусловливает необходимость определения их смысловых значений именно для экспертизы.

В экспертизе под установочным поведением специалисты понимают желание больного ввести комиссию в заблуждение, что терминологически, скорее всего, означает «аггравацию». Под «аггравацией» (лат. aggravatio — отягощение) принято подразумевать преувеличение больным отдельных симптомов и функциональных нарушений, наличие или отсутствие которых как раз и объективизируется при экспертной диагностике (в том числе в психологическом обследовании, в котором имеется масса методических приемов, посвященных этой теме). Однако с позиции социальной психологии необходимо развести два этих понятия об «установке» применительно к экспертизе. И тогда утверждение врача о том, что «…в Федеральном Бюро все больные установочные…» действительно справедливо. А также необходимо добавить к этому утверждению, что и в Главных Бюро субъектов РФ тоже все больные «установочные», так как и там они оспаривают экспертное решение на основании имеющейся «установки к инвалидности и к себе как к инвалиду», и в первичном звене также, на основании заявительного характера об установления группы, больные обращаются, имея о себе определенные представления в плане инвалидности (установку, как правило, обусловленную рентной мотивацией), что и определяет, по законам социальной психологии, их социальное поведение. Но утверждать, что все освидетельствуемые имеют «установочное поведение» в плане аггравации – означает заведомо сформированный в интрапсихическом субъективном плане эксперта искаженный (необъективный) образ «притворяющегося, намеренного ввести в заблуждение экспертную комиссию, больного».

Подобное стереотипное отношение, и изначально имеющаяся у эксперта установка, недопустимы с деонтологических позиций, так как искажают реальное (объективное) восприятие, и по законам социальной психологии заведомо предопределяют экспертное решение не в пользу больного, опять же порождая конфликт.

При этом, не исключаем, что случаи аггравантного поведения конечно встречаются. Например, больной входит в кабинет, очень медленно двигаясь, так же медленно садиться на стул и в процессе всего обследования выглядит очень слабым. При этом функциональные пробы выполняет в достаточном темпе в пределах нормативных значений, а проективные методы (т.е. методы в которых больному неочевиден объект исследования, а значит он не знает как их выполнить, чтобы ухудшить результат) не выявляют астении, а наоборот объективно свидетельствуют о наличии достаточной силы. В заключение обследования больной отвечая на вопрос о состоянии жалуется на сильную слабость и еле пошатываясь встает со стула. На вопрос специалиста «Вы сможете сами дойти?», отвечает «Даже не знаю…», специалист предлагает проводить больного до экспертного состава, однако больной отказывается и говорит «спасибо, я сам дойду…». Далее специалист провожает больного к выходу из кабинета и показывает в какую сторону ему двигаться, уточняя «Может все-таки проводить?». И, получив отказ, возвращается в кабинет. Для того чтобы больному дойти до экспертного состава (из которого его направили на дополнительное обследование к психологу) ему необходимо пройти расстояние до лифта метров 30, напомним что больной еле-еле двигался и в ритме его движения это заняло бы несколько минут. Далее, буквально сразу же специалист все-таки решает догнать больного и проводить его до места назначения. Однако, вернувшись в коридор буквально через минуту, больного не обнаруживает. Расспросив других специалистов, находящихся в кабинете напротив и наблюдающих за тем, что происходит в коридоре, выяснилось, что действительно больной очень быстро пошел в сторону лестницы, и буквально взлетев на следующий этаж, уже через 2 минуты оказался у нужного ему кабинета. В данном случае врачи эксперты также обозначили тенденцию к аггравации больного, и здесь мнение врачей и психологов было единым. Но, самое важное, что специалист, обозначивший возможность аггравантного поведения должен аргументировано и доказательно обосновать, что дает ему право сомневаться в истинности состояния больного. При этом выявляя достоверную аггравацию и /или симуляцию эксперту недопустимо сообщать об этом освидетельствуемому ни жестами, ни мимикой, ни намеками.

Вопросы установочного поведения являются с одной стороны естественными для любой экспертизы. С другой стороны каждому эксперту необходимо соблюдать деонтологию и самому не стать установочным экспертом в отношении больного. Опытные специалисты ЦИЭТИновской школы, рассказывают, что Дмитрий Евгеньевич Мелихов, стоявший у истоков разработки экспертных подходов к оценке инвалидности больных, всегда говорил своим ученикам, «мало увидеть установку больного, ты разберись, что под этой установкой находится…». Безусловно, что «замыленный взгляд» эксперта изначально предполагающего, что все больные притворяются, неспособен к объективной оценке ситуации, что в экспертном отношении влечет за собой возможность нанесения морального вреда человеку.

Например: Освидетельствование проводится в летний период в один из очень жарких дней, когда температура превышает 33 градуса по Цельсию, а в коридорах учреждения отсутствуют кондиционеры и невероятно душно. Одна из пациенток, сидящая в очереди на комиссию, чувствует головокружение и буквально падает в обморок. Сидящие рядом посетители успеют подхватить ее, в коридоре происходит оживление, кто-то забегает в бюро, в которое данная больная ожидала очередь и сообщает о случившемся. Врачи выходят, как-то неуверенно начинают суетиться, кто-то командует вызвать скорую и т.д. При этом, один из специалистов говорит: «Да она установочная…». Далее больной была оказана первая помощь, при этом диагноз освидетельствуемой (пульмэктомия левого легкого по поводу гиперплазии, т.е. одно легкое у больной отсутствует) свидетельствует о том, что объективное состояние больной может обусловить потерю сознания от нехватки воздуха, когда и здоровым людям дышать тяжело.

Таким образом, рассмотренные примеры неэффективного общения специалистов учреждений медико-социальной экспертизы позволяют сделать вывод об объективно существующей проблеме низкой коммуникативной эффективности, косвенно формирующей неудовлетворенность граждан качеством оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе и риски возникновения экспертных конфликтов.

2.4. Специфика взаимодействия с инфекционными больными (включая ВИЧ, туберкулез, гепатиты), а также с больными наркологического профиля

Динамические процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, в частности ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты стали приобретать характер пандемий, оказывая негативное влияние на здоровье населения во всем мире, а также на межличностные взаимоотношения в рамках социальных взаимодействий «больной – окружающий его социум».

Лечебное сопровождение больных имеющих инфекционные заболевания является одной из наиболее сложных сфер в медицине с точки зрения соблюдения этико-деонтологических норм, так как напрямую связано с взаимными психосоциальными установками окружения, врачей и самих пациентов.

Вопросы этики и деонтологии взаимодействия с такими больными являются мало разработанными, особенно в контексте медико-социальной экспертизы. При этом, очевидно, что данная проблема существует и может быть рассмотрена с точки зрения необходимости соблюдения этических норм в отношении больного, а также в контексте психологии инвалидности и адекватности восприятия больным своего заболевания, социального статуса и реального реабилитационного прогноза.

Проблема синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (AIDS –Acquired Immune Deficiency Syndrome) стала основной проблемой медицины двадцать первого века из-за эпидемического характера распространения и высокой смертности и возрастающей реакцией общества на распространение СПИДа.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по мнению А.Я. Иванюшкина, определяется следующими факторами[17]:

¾ СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

¾ ВИЧ-инфекция имеет ранг пандемии, а следовательно, ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

¾ этиология СПИДа в большинстве случаев связана с частными, как правило, интимными сторонами жизни людей, (межличностными отношениями, сексуальной жизнью, различными формами девиантного поведения людей, употреблением наркотиков и др.);

¾ базовая потребность в безопасности и естественный страх перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении человека, имеющего СПИД, а также другие инфекционные заболевания, что, в свою очередь, порождает своеобразный психосоциальные феномены массового сознания – стигматизацию этих больных, «спидофобию», а также множественные социальные стереотипы в отношении мифических способов инфицирования данными заболеваниями.

¾ высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в наиболее развитых странах всегда ограничены.

На наш взгляд, данные проблемы актуальны и в сфере оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе, так как нередко больные имеющие инфекционные заболевания неадекватно претендуют на инвалидность, полагая факт наличия инфекции достаточным основанием для установления данного статуса.

С психологической точки зрения эти больные специфичны в смысле субъективной убежденности в том, что инвалидность, тем более с таким диагнозом, безусловно, должна быть установлена. Определенные трудности возникают и при взаимодействии специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с контингентом лиц, имеющих различные инфекционные заболевания.

Исторически, подобное отношение сформировалось в связи с тем, что поначалу стремительная распространенность СПИДа отмечалась в основном среди так называемых «маргинальных групп населения» - наркоманов, гомосексуалистов, проституток. Данное стереотипное отношение общества к представителям маргинальных групп в последствиепо инерции было перенесено на всех ВИЧ- инфицированных лиц.

Следовательно, практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на лечение, социальную защиту и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в практике медико-социальной экспертизы. Те же принципы можно экстраполировать и на психических больных, больных с заболеваниями туберкулез, гепатиты, инфекции передающиеся половым путем и на наркологических пациентов.

Запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права и закреплено в «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА):

«Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долгаи моим пациентом»[18]

В поведении с такими больными врачам и другим специалистам не следует поддаваться истерическим проявлениям и окружать такого экспертного больного особым вниманием (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности). В то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы подобного поведения бессознательны и «вторичной выгоды» пациент не осознает. Специалисту необходимо знать, что, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии.

При выраженной гипернозогнозии у больных (ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, гепатитом и др.) в случае невозможности разубеждения в отношении наличия заболевания и несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (на основе данных клинических исследований), может потребоваться консультация психолога, психотерапевта и даже психиатра. При направлении больного на такую консультацию специалисты МСЭ должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают «сумасшедшим».

Анозогнозия- наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений (например, при хроническом туберкулезе легких, «носительстве» без явных симптоматических проявлений инфекциях), также подобная реакция характерна и для наркологических больных.

Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных (сверх уверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. В процессе общения с такими пациентами при проведении МСЭ необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию.

Также проблема соблюдения этических норм и правил актуальна и в отношении больных наркологического профиля. Проблемы медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере наркологии в России остается мало изученной. Причинами этого явления, на наш взгляд, является тот факт, что в обществе и в профессиональной среде прямо или чаще завуалировано ставится под сомнение сам факт возможности существования медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля. Последним фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. По-видимому, потому, что для «алкоголиков», «наркоманов» и «токсикоманов» статус медицинского больного, хотя формально и признается, но в действительности при этом предполагаются такие многочисленные оговорки и мнения, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в неравное двойственное и противоречивое положение.

Алкоголизм и наркомания – это психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, включая зависимость и синдром отмены в Международной классификации болезней (МКБ-10) описываются в блоке F11-F19 класса V (психических расстройств). В то же время, в социальном понимании данные заболевания как бы и не болезни, а больше воспринимаются в обществе как «жизненные обстоятельства». Типичное мнение обывателя, в отношении наркологических больных связано с обвиняющим характером установок и осуждением. Более того, распространено мнение, что они чуть ли не получают удовольствие от своей болезни, так как несмотря на очевидные негативные ее последствия продолжают алкоголизироваться (принимать наркотики), тем самым постоянно усугубляя болезнь, а следовательно должны отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз последствий своего поведения.

Логика такого рода рассуждений характерна и для некоторых специалистов МСЭ, что в деятельности пагубно приводит к нарастанию конфликтогенного фона и проявлению агрессии, провоцируя конфликты. Проявляя негатив, врач всячески транслирует больному, что если он «алкоголик» или «наркоман» и все-таки признается больным и инвалидом, то уж, по крайней мере, не таким, как другие больные на законных основаниях, а условно в качестве одолжения и «второго сорта». Исходя из подобной логики, специалист рассуждает в русле необязательного применения к этим больным общемедицинских этических норм, которые в данном случае выглядят неадекватными, ненужным, нецелесообразными, по крайней мере, в полном объеме.

В связи с вышесказанным вопросы этики и деонтологии при проведении процедуры медико-социальной экспертизы с наркоманами и алкоголиками остаются одной из самых сложных неразработанных проблем.

Деонтологическая тактика общения специалистов МСЭ с наркоманами, алкоголиками должна отличаться исключительной гибкостью и психологической устойчивостью специалиста в отношении «провокации» на прочность в силу социального неодобрения и осуждения данной проблемы и больных в частности. Следует учитывать, что у алкоголиков и наркоманов большое распространение и значительную выраженность имеет анозогнозия — отрицание факта болезни и ее вытеснение. При бытовом пьянстве, в I стадии алкоголизма ведущую роль играет традиционно сложившееся общественное мнение о безвредности и даже пользе употребления алкоголя время от времени. Больные будучи, тем не менее, «продуктом» исторически и социокультурно сложившихся традиций, оправдывают свое отношение к спиртному ссылками на художественную литературу, опыт родственников и знакомых, существующие обычаи. Иногда некритическое отношение к употреблению спиртного и токсических средств на ранних стадиях заболевания связано с интеллектуальной неразвитостью и неспособностью противопоставить негативным влияниям собственное мнение. Нередко отрицание факта заболевания значительно выражено у родственников больного, что является своего рода защитной, охранительной психологической реакцией.

На отношение к алкоголикам и наркоманам по-прежнему влияет страх перед непредсказуемыми и, возможно, опасными действиями данных лиц. Данный феномен получил название стигматизации.

Стигматизация— негативное выделение обществом социальной группы по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальныхреакций на данного индивида или представителей социальной группы.

Стигматизация представляет собой процесс, при котором отдельные черты превращаются в глобальную характеристику человека, и эта оценка носит, как правило, негативный характер. Поколебать сложившееся представление чрезвычайно сложно, так как в сознании многих людей предубежденная установка присутствует как данность.

Пример: «Во время изучения медико-экспертных документов выясняется, что у больного алкоголизм. Врач-эксперт сообщает всем специалистам, участвующим в освидетельствовании больного: «К нам опять алкоголика направили, тем самым давая установку «да чего с ним церемониться –он алкоголик».

Пример: «Больной, длительное время находившейся в местах лишения свободы, употребляющий наркотики более 10 лет, обратился для оказания услуги медико-социальной экспертизы в бюро медико-социальной экспертизы. На этапе изучения медико-социальной документации, врачи – эксперты с пренебрежением отнеслись к рассмотрению заключений, осмотр больного не проводили, а только довольствовались несколькими вопросами по телефону «Вы ходите?, А что вас там, на руках носят? Нет? – значит можете передвигаться –ограничений к передвижению нет». При проверке акта по контролю, в главном бюро специалисты усмотрели данные для установления группы инвалидности. На что специалисты бюро ответили: «Ну да, у нас тут тысячи, а мы с наркоманами и уголовниками будем возиться…»

Конечно, объективно врачам достаточно сложно абстрагироваться от существующих стигм в отношении наркологических больных и лиц, находящихся в местах лишения свободы. Однако, несмотря на нестандартность и особый социально-психологический контекст, формально квалифицирующий пьянство и наркоманию как «зло», деонтологически врач обязан оказать больному необходимое внимание в рамках оказания государственной услуги по медико-социальной экспертизе.

В отношении наркологических больных часто формируется этический нигилизм, когда любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в зависимости от контекста ситуации, когда вместо профессиональной этической нормы руководствуются понятием целесообразности в произвольной, субъективной трактовке. При этом обычно игнорируется, что большинство болезней, за исключением, может быть, сугубо наследственных или врожденных, являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни.

Поддержке такого мнения врачами МСЭ способствует и тот факт, что для больных алкоголизмом и наркоманией характерно аггравационное поведение, часто наблюдаемое у наркологических больных, когда с целью реализации рентных тенденций пациенты сознательно преувеличивают имеющееся соматическое неблагополучие, чтобы получить инвалидность, обеспечивая таким способом себе возможность добывать деньги для продолжения пьянства. Подобное поведение может наблюдаться и у наркомана.

При симулятивном поведении объективное содержание клинической картины практически отсутствует. Характер действий больных определяется установками, за которыми обычно усматривается корыстная заинтересованность.

Специалист медико-социальной экспертизы должен хорошо разбираться в поведении таких больных, строить свои отношения с ними, руководствуясь медико-психологическими знаниями на основе деонтологических принципов.

Деонтологическая направленность психотерапевтического подхода, как правило, не должна сводиться исключительно к соблюдению норм обычной этики, хотя в повседневности, как известно, и эти нормы часто нарушаются. Требование терпеливого, внимательного, доброжелательного тактичного отношения к любому человеку вообще является скорее требованием морали, чем специфической особенностью медицинской этики.

Обеспечение бесконфликтного коммуникативного пространства специалистами учреждения медико-социальной экспертизы возможно если каждый участвующий в предоставлении данной услуги будет соблюдать следующие правила:

- акцентировать внимание на ограничениях жизнедеятельности, а не на оценке образа жизни экспертного больного, и возможно приведшего к заболеванию;

- не навязывать своего мировоззрения, своего образа жизни;

- избегать морального осуждения;

- не демонстрировать своего отношения к представителям маргинальных групп;

- не допускать необоснованных заявлений, в том числе по проведению медико-социальной экспертизы, вследствие собственных негативных установок, сформированных под влиянием социальных мифов, стигматизации и чувств брезгливости, осуждения и неприятия;

- строго соблюдать законодательство в области сохранения врачебной тайны о заболевании пациента независимо от имеющегося диагноза.

Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что соблюдение этики и деонтологии с вышеперечисленными категориями больных является необходимым условием осуществления медико-социальной экспертизы.

При оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе необходимо придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут достичь цели эффективной коммуникации, не травмируя ни собственной психики, ни психики освидетельствуемого.

Учитывайте особенности лиц психологически пострадавших от заболеваний. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. Не усугубляйте неэтичными, ятрогенными высказываниями эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.

Проявляйте личностно-ориентированный подход к каждому экспертному больному, так как перед Вами, прежде всего, человек, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее, устойчивее. Помните, что индивидуально-психологические особенности (уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов) разный как, впрочем, у всех людей. Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.

Не забывайте, что такие заболевания, как рак, ВИЧ, гепатиты, воспринимаются в сознании каждого больного как угроза жизни. Старайтесь доводить сведения до больного тактично без драматической окраски, рационально взвесив каждое слово. Все негативные симптомы в отношении развития заболевания могут резко и внезапно менять представление человека о его будущем, вызывают разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

Старайтесь понять и осознать чувства и мысли больного, находящегося в сложных условиях адаптации и жизни с тяжелым инфекционным (либо наркологическим) заболеванием. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений о природе возникновения данных заболеваний, старайтесь абстрагироваться, мыслите позитивно, действуйте в рамках отведенных Вам компетенций.

Таким образом, соблюдение правил этики и деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача - эксперта, но и от его воспитания, способности к сопереживанию, степени культуры, образованности, деликатности, интеллигентности, устойчивой профессиональной мотивации (в том числе в отношении выполнения своего профессионального долга) даже в отношении таких экспертных ситуаций как освидетельствование инфекционных, туберкулезных, онкологических и наркологических больных.