Практические приемы профилактики и разрешения типичных экспертных конфликтов, возникающих при оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе

В прикладном отношении к медико-социальной экспертизе в данном параграфе будут рассмотрены методы оптимизации коммуникации в рамках «специалист учреждения МСЭ – освидетельствуемый» с целью профилактики и снижения конфликтов.

Важнейшим стратегическим моментом недопущения риска конфликтных ситуаций является тактика ведения диалога при освидетельствовании граждан. С методологических позиций данное социальное взаимодействие может рассматриваться как переговоры.

Ведение переговоров требует от участников данного взаимодействия элементарных знаний «психологического лавирования» в возникающих непростых ситуациях, владения механизмами влияния и управления процессом в выгодном для себя ключе. При этом взаимодействие экспертов с освидетельствуемым (особенно на этапе оспаривания предыдущего решения экспертной комиссии в Главном бюро и в Федеральном Бюро) заранее можно охарактеризовать как ведение конфликтных переговоров.

Для минимизации возрастания конфликта при освидетельствовании экспертам, осуществляющим данный вид переговоров, необходимо учитывать следующую специфику.

Важным моментом, способным привести логику больного не «в нужное русло» является излишнее рассуждательство врача и углубление в обсуждение диагноза, перспективу развития заболевания, в вопросы дальнейшей тактики лечения и «коммуникативный уход» в рекомендации и советы больным. Врачу-эксперту категорически нельзя акцентировать внимание на предыдущем временном этапе заболевания и будущем гражданина. Например, специалисту необходимо избегать фраз: «смотрите, раньше у Вас было хуже…, стало лучше…, дальше будет плохо…» и др. Данные рассуждения вселяют излишнюю тревогу в освидетельствуемого, вызывают реактивные депрессивные состояния, влекущие определенное поведение и действия.

Врачам необходимо придерживаться важного психологического принципа «здесь и сейчас», когда прошлого уже нет, а будущее еще не наступило и никто не может знать и гарантировать, как оно сложится…

Данный принцип «здесь и сейчас» может стать негласным девизом медико-социальной экспертизы, что основано на методологической экспертной позиции объективной оценки существующих нарушений функций и ограничений жизнедеятельностив данный конкретный момент.

Опираясь на принцип «здесь и сейчас», врачи должны акцентировать внимание освидетельствуемого на том, как его настоящее состояние влияет на способность к функционированию в ведущих жизненных сферах именно на сегодняшний момент.

Углубление в прогнозы дальнейшего развития заболевания (например «..да Вы что? Если не будете лечиться, через несколько лет Вас может ожидать повторный инсульт…» или «…срочно сбавляйте вес или Ваши суставы через некоторое время окончательно разрушаться…» и др.) нарушают деонтологию, по сути, являясь ятрогенными посланиями, способными усугубить психологическое состояние лиц, и так находящихся в непростой психологической ситуации.

Во избежании коррупционной составляющей, врачи не должны давать конкретных рекомендаций и советов по обращению в какие-то определенные лечебные и реабилитационные учреждения (особенно на платной основе) и носящие скрытый, а иногда и явно рекламный характер давать рекомендации в отношении конкретных лекарственных препаратов и биологически активных добавок и использования различных не сертифицированных устройств (например, тренажеров, массажеров и др.).

Врач должен знать, что залогом эффективного взаимодействия и коммуникации (переговоров) с больным является его способность доходчиво, используя вышеуказанные стили общения (точный, внимательный, дружелюбно-открытый и воодушевленный) выражать свои мысли, убеждения, давать рекомендации и уметь слушать (и главное понимать и слышать) собеседника.

В плане умения слушать и слышать, то что говорит собеседник, мы уже коснулись этого вопроса в отношении способности человека проявлять эмпатическое (сопереживающее) слушание. Также нам хотелось бы остановиться на еще одной классификации этого процесса, которая делит виды слушания на активное (рефлексивное) и пассивное (нерефлексивное) слушание.

Пассивное слушание дает возможность больному высказаться о всех наболевших проблемах и предполагает способность врача-эксперта к терпеливому (но внимательному) выслушиванию, при минимальном вмешательстве в процесс общения. У такого вида взаимодействия есть определенная функция - снижение психического напряжения больного. Торопливость, перебивание врачом освидетельствуемого может сформировать у него раздражение и чувство неудовлетворенности, что часто отражают жалобы больных на формальность в общении «меня даже не выслушали…». Недопустимым является разговор между специалистами об освидетельствуемом в третьем лице в его присутствии. Подобное игнорирование человека и обсуждение различных деталей и специфики его соматического состояния порождают ощущение ничтожности «пустого места» и крайне не этичны. В то время, как человеку важно дать понимание того, что он небезразличен для врачей, им искренне интересуются, что он «не один», с помощью «угу-реакций», кивков головы и заинтересованного, участливого взгляда. Если не вмешиваться в процесс, как правило, получив такую возможность, даже агрессивно настроенные больные, выговорившись успокаиваются, что позволяет далее простроить более эффективный диалог.

Активное (рефлексивное) слушание следует применять для установления активной обратной связи с говорящим. Данный вид коммуницирования необходим с целью прояснения искажающих фактов, деталей и разногласий при контактировании. При стратегии активного слушания и ведения диалога врачу-эксперту необходимо пользоваться следующими приемом уточнения – прояснения смысла сказанного освидетельствуемым посредством следующих выражений «Правильно ли я Вас понял…?», «Таким образом, Вы хотите сказать….?» «Другими словами Вы имели ввиду….» и др. Применение этого приема позволит достичь уверенности в правильном понимании транслируемых друг другу сообщений, и сформировавшейся адекватной обратной связи. Также у освидетельствуемого возникнет ощущение того, что перед ним не «автомат» машинально записывающий жалобы, а внимательный интересующийся им человек (равный партнер по общению), что психологически очень важно из-за бессознательного ощущения «неравноправия» участвующих в экспертизе сторон. При данном стиле общения врач может отметить те чувства, которые испытывает больной «Мне кажется вы расстроены…» или подбодрить больного «Вы молодец, что не сложили руки….» и др. Такая включенность врача позволит человеку почувствовать, что специалист понимает его состояние, что также снижает эмоциональную напряженность и позволяет проникнуться больному доверием к врачу. Противоположное отношение врача-эксперта непринятие и игнорирование индивидуально-значимых чувств и переживаний больного, а также указание на то, что они неуместны «Что это Вы таким умирающим голосом говорите?» несет для больного эмоциональную угрозу своей самости и как ответную защитную реакцию – стремление к самозащите (в той степени агрессивности, на которую больной способен).

Недопустимым является затрагивание врачом-экспертом личности освидетельствуемого. При том, что объективно индивидуальные черты собеседника могут действительно вызывать неприязнь, неосторожно сказанное слово и критика в адрес личностных качеств послужит поводом к развязыванию конфликта.

Иногда на комиссии можно увидеть следующую картину: специалисты, еще не дождавшись когда за больным закроется дверь, бурно начинают обсуждать детали и впечатления о больном, при этом, не стесняясь в выражениях и оценках.

Специалистам необходимо учитывать, что ситуация оценки, которой они подвергаются в экспертизе, обостряет у больных все воспринимающие каналы. Больные ловят каждое слово в свой адрес, каждый жест и движение мимики. Конечно, нелицеприятные высказывания экспертов в адрес больных являются провоцирующим фактором, способным вызвать оборонительный рефлекс и агрессию уязвленного человека.

Отдельно хотелось бы сказать о существующей манере врачей панибратского обращения к больному на «ты», которая особенно недопустима при процедуре освидетельствования. Культурно-исторически дистанция коммуникативных границ «ты – вы» в нашем обществе не однозначна, в отличие от западной культуры, где отчества отсутствуют и обращение к человеку по имени норма. Действительно замечено, что врачи, медицинские сестры частенько переходят эту границу «вы-ты», желая подчеркнуть сострадание и участие к человеку, испытывающему физический дискомфорт «ну, потерпи немножко, сейчас будет легче…». Подобный стиль бессознательно вырабатывается у многих специалистов, непосредственно взаимодействующих с больными на телесном уровне (хирургов, стоматологов, гинекологов и др.).

Однако, экспертная процедура и весь ее психологический контекст (неравноправность ролевых позиций, когда эксперт всегда находится как-бы «над» больным; кратковременность, а значит сокращенный период формирования «психологической фазы безопасности» и моральная уязвимость больного), категорически не подразумевают возможность взаимодействия с человеком на «ты», которое, скорее всего, будет истолковано привратно, как неуважение, в отличие от другой ситуации, где возможно подобное обращение воспримится человеком как дружеское и неравнодушное, воспринимаемое больным как поддержка.

Также при взаимодействии большую роль играет вся система невербального поведения, которая на бессознательном уровне может, как в корне поменять ситуацию на благоприятную, так и сформировать агрессию.

Все невербальные сигналы (взгляды, мимика, пантомимика), транслируемые собеседниками друг другу, а также речевые особенности собеседников (тон, тембр и громкость голоса, плавность, темп и др.), формируют эмоциональный фон общения. Поджатые губы, невольные выражения лица, отражающие усталость или раздражение (например, взгляд вверх, когда больной долго и без остановки говорит…), закрытые позы (скрещенные руки, ноги) или агрессивные телесные проявления (руки, упертые в бока) или сжатые челюсти и кулаки, безусловно, считаются человеком также на бессознательном уровне и спровоцируют негатив. А. Пиз, австралийский писатель и психотерапевт (ведущий специалист по изучению невербалики), выявил, что 70% информации друг о друге, люди считывают из невербального поведения, т.е не принимая во внимание слова.

Следовательно, специалистам, которые непосредственно общаются с освидетельствуемыми, просто необходимо контролировать всю телесную невербалику как в плане недопущения в поле общения негативных невербальных сигналов, так и наоборот, максимально использовать методы «подстройки», открытости, доброжелательности и участия. Во время беседы следует смотреть в сторону освидетельствуемого, с периодичностью установления зрительного контакта (не более 3 сек.). Слишком пристальный, длительный зрительный контакт также некомфортен и вызывает у людей тревогу и может быть истолкован как агрессия со стороны собеседника. При общении следует держать «раскрытость позы», можно немного наклонить туловище и склонить голову «вправо» (что бессознательно будет восприниматься как участие и включенность), не следует слишком далеко отодвигаться от собеседника и откидываться на стуле, так как такой сигнал бессознательно будет воспринят как отстранение. Резкая, возбужденная, быстрая, громкая, надменно-официозная речь врача может быть воспринята как проявление агрессии или формализма. Также следует контролировать, чтобы речь не была монотонной (утомляющей) собеседника и стараться установить доверительную атмосферу подстраиваясь и изменяя собственные голосовые характеристики, приноравливаясь к речи больного по скорости при сохранении ее адекватной громкости.

Иногда для специалистов характерен как-бы «невидящий» взгляд, который формально обращен на пациента, однако фактически смотрит мимо, либо сквозь человека. Подобный взгляд также будет воспринят освидетельствуемым как равнодушное, безучастное отношение, формирующее барьеры в общении. Причиной такого «потухшего, невидящего» взгляда врача, как правило, является эмоциональная усталость, потребность отгородиться от непосредственного контакта с субъектом своей профессиональной деятельности, которая впрочем, реализуется бессознательно и осознается специалистом не всегда.

Как и невербальное поведение, наименее подвержено сознательному контролю восприятие человеком внешности собеседника, что делает необходимым тщательно продумывать внешний облик специалиста и /имидж/ врача-эксперта. Наиболее общие правила, которые, распространяются на все врачебные специальности – это аккуратный внешний вид.

Именно на этом этапе «предконфликта» еще можно повлиять на ситуацию, вернув ее в нормальное русло взаимодействия через коррекцию собственного поведения и влияние на поведение собеседника, т.е. начать «управлять конфликтом».

Общими рекомендациями в отношении управления конфликтной ситуацией для ее редуцирования могут быть следующие действия.

В подобных случаях, когда «конфликтная ситуация» начинает реализовываться в конфликт первое что нужно сделать специалисту это «психологически включиться», т.е. необходимо оценить самого себя, в основном того, что с данного мгновения он контролирует себя и всю ситуацию в целом.

Недооценка ситуации и бессознательное поведение специалиста «на авось» может привести к инциденту (а значит и реализации ситуации в открытый конфликт) в результате обмена освидетельствуемого и специалиста взаимными конфликтогенами.

После того, как специалист психологически оценил возможность развития конфликта и его дальнейшей реализации, следует применить все вышеописанные техники и стратегии эффективного коммуницирования: поддерживать устойчивый контакт, однако, лишь в спокойном тоне, с использованием эффективных стилей взаимодействия, ни в коем случае не поддаваясь на создавшийся негативный психоэмоциональный фон, без подчеркивания авторитарности и реагирования агрессией на агрессию.

В случае перехода освидетельствуемого «на повышенные тона», специалисту следует спокойно, уверенно (именно уверенно, а не демонстративно) начать говорить тише и медленнее, обозначив, что врач понимает всю сложность ситуации больного (и возможно, на его месте чувствовал бы тоже самое). Демонстрация подобной мягкости и соучастия позволяет компенсировать жесткость экспертной позиции.

Рекомендации специалистов, анализирующих конфликтные ситуации, заключаются в том, чтобы быть устойчивым по отношении к своей позиции и в этом проявлять твердость. Однако, стараться мягко и терпимо (толерантно) относиться к человеку [37].

С учетом специфики экспертной ситуации, и трудной жизненной ситуации освидетельствуемых лиц, иногда они просто нуждаются в сочувствии и понимании.

Момент вынесения решения является своего рода «пиком» экспертного конфликта, когда любой провоцирующий фактор способен психологически его усугубить. Особенно в данном случае опасны бессознательные реакции со стороны специалистов, которые в сложившейся изначально конфликтной ситуации экспертизы, ее развития и перехода в конфликт «не подтверждение ожидаемого результата» позволят освидетельствуемому «психологически сорваться», тем самым реализуя открытую стадию конфликта.

Несмотря на драматичность ситуации, когда обе стороны осознают предстоящее объявление решения не в пользу больного, специалист также обязан психологически сконцентрироваться на безупречном «отыгрывании своей роли». Находясь на «пике конфликтной ситуации» объявляя решение, специалисту необходимо контролировать тон изложения, который должен быть доброжелательно устойчивым, не формальным, также необходимо следить за своими телесными реакциями (дыханием, которое должно быть ровным и глубоким, голосовыми характеристиками, не допускающими повышения тона, мимическими реакциями и выражением лица, а также пантомимикой в целом без угрожающих телесных поз и знаков (сжатых кулаков, рук упертых в бока, широких размахиваний руками и соблюдения психологически комфортной дистанции).

При объявлении экспертного решения руководитель должен обратиться к освидетельствуемому лицу по имени отчеству. Важность этого, с первого взгляда несущественного момента, была обозначена еще Дейлом Карнеги, популярным в 50 годах ХХ века американским психологом, который эмпирически установил значительное улучшение качества коммуникации между субъектами возникающее бессознательно, если они называют друг друга по имени.

Таким образом, эксперт, обратившись по имени отчеству должен сообщить о принятом решении примерно следующее: «Иван Иванович. Вы были осмотрены в нашем составе всеми специалистами (перечислить). Мы внимательно изучили медико-экспертные и медицинские документы, и по результатам медико-социальной экспертизы установили, что имеющиеся нарушения не приводят к ограничению жизнедеятельности ни в одной из категорий».

При этом эксперт должен индивидуально подойти к объявлению решения в каждом конкретном случае. Например: если у ребенка стойкая ремиссия онкологического процесса, то при объявлении решения «о не установлении инвалидности» допустимо и даже правильно употребить такую смягчающую речевую форму как: «к счастью, у Вашего ребенка, оснований для установления категории «ребенок инвалид» на сегодняшний день нет».

В случае активных, бурных эмоциональных нападок освидетельствуемых и реакций на вынесение отрицательного решения (первичное не установление группы, не усиление, либо снятие) целесообразно сохраняя спокойный тон, ссылаясь на нормативно-правовое поле медико-социальной экспертизы, разъяснить освидетельствуемому возможности его дальнейших действий, прав по обжалованию.

Например: лицу первично не установлена группа инвалидности. Освидетельствуемый заявляет: «Ну и что мне теперь, куда идти, к президенту, как жить то…???» К сожалению, нередко, эксперты в результате утраты эмоционального контроля, срываются, позволяя себе необдуманны выражения (конфликтогены) подобного рода: «…А мы тут причем? Обращайтесь к себе в больницу по месту жительства!» или «…Мы здесь деньги не выдаем…» и так далее.

Оптимальным будет следующее высказывание эксперта, обязательно с обращением по имени отчеству и титулом «уважаемый», в примерно следующей речевой форме: «Уважаемый Иван Иванович! В соответствии с существующей нормативно-правовой базой, вопросы конкретной тактики лечения, и показаний к санаторно-курортному обеспечению медико-социальная экспертиза не рассматривает».

Однако, повторим что содержание этого сообщения, тем не менее, будет вторичным. В соответствии с установленной И.П. Павловым иерархией психофизиологических процессов, эмоциональная подача события задает будущий «тон», определяющий либо спад конфликта, либо провоцирует драйв его возрастания, что с психологической точки зрения, объяснимо наибольшей значимостью восприятия собеседником эмоционального посыла первичной сигнальной системой человека над его вербальной составляющей.

Исследователи считают, что «крайне нерациональным в ситуации МСЭ является стратегия ухода «от прояснения конфликтной ситуации» и прямое указание больному «об обжаловании», которое, к сожалению часто можно услышать на этапе объявления экспертного решения и реакций гражданина неудовлетворенного им [37].

Часто врачи императивно указывают: «Ради бога…,хотите?... Жалуйтесь в суд!». Подобное указание в большинстве случаев будет реализовано и гарантирует судебное разбирательство, которого при более обходительном, этико-деонтологическом отношении к освидетельствуемому могло бы и не быть.

Обобщим наиболее эффективные коммуникативные техники оптимизации взаимодействия специалистов с освидетельствуемыми, рекомендуемые к применению в процессе экспертизы.