Правило абстиненции

Фрейд (1915а) дал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возмож­но, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (Фрейд, 1919а, с. 162). «Хотя это может показаться же­стоким, — добавляет он, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно» (с. 163). Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвращаемых инстинктив­ных импульсов, ищущих разрядки. Эти инстинктивные импульсы будут обращаться на аналитика и аналитичес­кую ситуацию так долго, пока аналитик избегает предо­ставления пациенту замещающих удовлетворений. Дли­тельная фрустрация будет индуцировать пациента ре­грессировать так, что весь его невроз будет пережит вновь в переносе, в неврозе переноса. Однако получе­ние удовлетворений любой значимости, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страда­ния и мотиваций продолжать лечение (Гловер, 1955, с. 167; Феничел, 1941, с. 29—30).

– 325 –

Правило абстиненции было неправильно понято и истолковано в том смысле, что пациенту запрещается получение наслаждений от любых инстинктивных удов­летворений во время анализа. В действительности, Фрейд пытался предохранить пациента от преждевре­менного «полета в здоровье» и эффекта так называемо­го «излечения переноса».

Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации, психоаналитику необходимо: а) постоянно указывать пациенту на инфантильные и нереалистичес­кие черты инстинктивного удовлетворения, которое па­циент пытается получить; б) быть уверенным, что ана­литик никоим образом, сознательно или бессознательно, не удовлетворяет инфантильные невротические инстинк­тивные потребности пациента.

Любые удовлетворения переноса, которые не были определены и должным образом проанализированы, по­мешают оптимальной эволюции невроза переноса па­циента. Одним из наиболее частых последствий являет­ся фиксирование реакций переноса пациентом. Напри­мер, аналитики, которые ведут себя по отношению к па­циентам с постоянной теплотой и эмоциональной чутко­стью, будут обнаруживать, что их пациенты имеют тен­денцию реагировать длительным позитивным и покор­ным переносом. Пациенты таких аналитиков будут ис­пытывать затруднения при развитии негативного, враж­дебного переноса. Такие пациенты могут быстро форми­ровать рабочий альянс, но он будет очень узок, ограни­чен, а затем они будут испытывать тревогу по поводу позволения своим реакциям переноса углубиться и рас­шириться за пределы ранней позитивной и покорной фазы.

Удовлетворения переноса, которые они получат от добросердечного аналитика, удлиняют их зависимость от таких способов получения удовлетворения и заставляют их отвращать негативный перенос. С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужден­ными и жестокими, будут часто находить, что их паци­енты быстро и устойчиво формируют негативные и вра­ждебные реакции переноса. В таких случаях пациентам может быть трудно углубиться в другие реакции пере­носа. Их недоверие к аналитику не позволит неврозу пе­реноса развиться полно и широко. Если анализ длится

– 326 –

достаточно долго, эти пациенты могут затем развить са­домазохические отношения переноса; которые могут быть интенсивными, но при этом укрепляют и сопротив­ление самому анализу и изменениям.

Я недавно начал лечить пациентку, которая прохо­дила анализ в течение более чем шести лет у аналитика в другом городе. Жалобы молодой женщины едва изме­нились, несмотря на проделанную упорную работу со стороны аналитика и пациента. В отношении аналитик — пациент должно быть что-то такое, что мешало работе, я понял это, когда пациентка старалась процитировать дословно данные интерпретации своего предыдущего аналитика, которые он давал ей. Например, однажды я спросил ее, знает ли она, что заставляет ее быть та­кой уклончивой на данном сеансе. Она сразу ответила, что, возможно, это была попытка кастрировать меня за то, что я отказался удовлетворить ее потребность в за­висимости на последнем сеансе. Я попробовал просить ее объяснить, что это в действительности означает, она пришла в волнение и, в конце концов, сказала, что не уверена, но это то самое, что ее предыдущий аналитик часто говорил ей. Она неохотно отвечала на просьбу о пояснении, потому что он поддразнивал ее и бывал саркастичен. Он, бывало, говорил что-нибудь вроде: «Жаль выбрасывать на ветер ваши деньги, если вы при­ходите и не слушаете» или «Возможно, вы вспом­ните, если я более не удовлетворю эту вашу потребность в зависимости».

Существуют и другие формы удовлетворения перено­са и провокаций, которые могут возникать из неосознан­ного желания аналитика быть гидом, ментором или ро­дителем пациента. Это обычно ведет к тому, что аналитик дает советы, проводит небольшие беседы, начинает чрезмерно успокаивать или чрезмерно заботиться о пациенте.

Более серьезное осложнение возникает, когда ана­литик становится сознательным или бессознательным со­блазнителем. Это не только вызывает инцестуозные же­лания пациента, но и приносит вместе с ними чувство сильной вины и длительную сверхидеализацию анали­тика. Когда, наконец, это все ломается, остается силь­ный гнев и тревога (Гринакре, 19666).

Я могу подвести итог этой части обсуждения, сказав,

– 327 –

что аналитику следует быть бдительным, чтобы не удо­влетворять инфантильных инстинктивных желаний па­циента, потому что это предотвратит полное развитие невроза переноса. Вследствие этого пациент либо пре­рвет лечение, либо анализ окажется бесконечным, зай­дет в тупик.

Однако правило «абстиненции», доведенное до край­ности, оказывается в конфликте с установлением ра­бочего альянса. Хотя клинические данные подтверждают то, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса является стойкая фрустрация инфан­тильных желаний пациента, чрезвычайная фрустрация пациента также приводит к бесконечному анализу либо к его прерыванию (см. Стоун, 1961, с. 53, Гловер, 1955, с. 88—107; Феничел, 1941, с. 74; Меннингер, 1950, с. 53—58).

Одной из наших фундаментальных технических за­дач, однако, является совмещение этих двух групп пря­мо противоположных требований (Гринсон, 1966). Это необходимо рассматривать более детально, потому что эти два противоположных требования предъявляют не­обычные требования к аналитику и пациенту.

Важно осознавать, что тот способ, с помощью кото­рого классический психоаналитик регулирует взаимоот­ношения между пациентом и им самим, является одно­временно уникальным и искусственным, сильно отлича­ется от того, как обычно люди относятся друг к другу. Это неровные отношения, в которых от пациента ждут, что он позволит себе чувствовать и выражать все свои сокровенные эмоции, импульсы и фантазии, тогда как аналитик остается относительно анонимной фигурой (Гринакре, 1954, с. 674; Стоун, 1961, с. 80). На ранних стадиях анализа и затем, время от времени, пациент будет протестовать против неравенства ситуации. (Если он не жалуется на это, следует исследовать, почему.) Жалобы пациента должны быть прежде всего проана­лизированы, но при этом аналитику не следует отри­цать искусственности отношений. По моему мнению, пациент имеет право на объяснение причин того, что аналитик поддерживает такие отношения. Я не думаю, чтобы это было необязательно, потому что у пациента есть потребность в том, чтобы его права были защище­ны. Аналитическая процедура неизбежно является бо-

– 328 –

лезненным односторонним, уникальным переживанием для пациента.

Если мы хотим, чтобы он проявил себя как неза­висимое человеческое существо и работал с нами как сотрудник, мы не можем постоянно унижать его, не объясняя тот инструментарий, которым мы пользуемся. Мы не можем лечить его, как ребенка, и затем ожидать от него, что он станет зрелым индивидуумом. Так же, как важно гарантировать ситуацию переноса, важно гарантировать права и чувство собственного достоинст­ва. Я проиллюстрировал эти моменты на различных клинических примерах в секции 3.5.

Наиболее жизненный пример и, возможно, наиболее яркий — это случай мистера 3*. Это молодой человек, несколько лет анализа которого у другого аналитика были относительно непродуктивны. Некоторые из его трудностей были дериватами той атмосферы, которую его первый аналитик создал своей манерой работы. Когда на одном из первых сеансов молодой человек на кушетке достал сигарету и зажег ее, я спросил его, как он чувствовал себя, когда решил зажечь сигарету. Он ответил, что знал, что ему не полагалось курить во вре­мя его предыдущего анализа, и он полагал, что я также буду запрещать это. Я сразу же сказал ему, что все, чего я хочу, — это знать, какие чувства, мысли и ощу­щения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету.

На следующем сеансе пациент спросил меня, женат ли я. Я ответил на это, спросив, каковы его фантазии на этот счет. Я позже объяснил и продемонстрировал ему ценность того, что я не отвечал на его вопросы. Пациент потом рассказал, что его первый аналитик ни­когда не отвечал на множество вопросов, которые воз­никали у него в начале предыдущего анализа, но не по­трудился объяснить, почему он молчит.

Он переживал молчание своего аналитика как раз­жалование и унижение, и теперь он осознал, что его соб­ственное молчание часто было расплатой за вообража­емую несправедливость. Несколько позже он увидел, что предполагаемым презрением идентифицировался со своим аналитиком. Он испытывал презрение к ханже­ству своего аналитика, но в то же самое время был

__________

^х) См. также секции 2.52, 2.54 и 2.71.

– 329 –

переполнен укорами самому себе за свою собственную сексуальную практику, которую он тогда проецировал на аналитика. Более полно вопрос о том, когда пациент имеет право на объяснение, будет обсуждаться во вто­ром томе.

Для аналитика необходимо чувствовать определен­ную близость к пациенту, чтобы быть способным к эм­патии с наиболее интимными деталями его эмоциональ­ной жизни; вместе с тем он должен уметь отстраниться для детального понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитиче­ской работы — альтернатива между временной и ча­стичной идентификацией эмпатии и возвращением на отдаленную позицию наблюдателя, оценивателя и т. д. Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда он может быть не допущен, но эта интимность не должна приводить к фамильярности. Отвечать эмоционально и спонтанно на интимные по­требности другого человеческого существа — естествен­ная тенденция, но эти ответы у аналитика должны служить главным образом его пониманию пациента. Им нельзя позволять внедряться в личность пациента. Симпатия аналитика или чрезмерное сочувствие, если они обнаруживаются по отношению к пациенту, могут быть восприняты либо как вознаграждение переноса, либо как наказание. Это исказит анонимную зеркаль­ную поверхность, в которой нуждается аналитик для того, чтобы продемонстрировать пациенту, что реакция пациента на самом деле является реакцией переноса. Если при этом аналитик не сочувствует пациенту, как можно ожидать, что он обнаружит наиболее интимные, наиболее уязвимые аспекты его эмоциональной и ин­теллектуальной жизни?

Ответ на это сложное, с одной стороны, терапевти­ческое обязательство аналитика по отношению к па­циенту должен лежать в основании всего того, что он делает. Это не должно быть вербализовано; разумное Эго пациента почувствует это.

Аналитик является лекарем невротической болезни, а не просто исследователем или сборщиком данных. Анализ — ситуация лечения, где анализируемым является пациент. Для того чтобы возникла эмпатия, мы должны до некоторой степени почувствовать те же

– 330 –

самые эмоции и побуждения, которые чувствует паци­ент. Вместе с тем демонстрация этого понимания не должна вызывать страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию, но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит в колебании и сме­шении противоположных позиций: вовлеченного чело­века, испытывающего эмпатию, бесстрастного сортиров­щика и осмыслителя данных и сдержанного, но сочув­ствующего проводника инсайта и интерпретаций. Это и есть в сверхупрощенном и сжатом виде определение искусства и науки психоаналитической терапии.

Соблюдая правила сохранения инкогнито аналитика и воздерживания от удовлетворения переноса, аналитик сможет гарантировать эволюцию реакций переноса па­циента. Однако компетентный психоаналитик являет­ся также и человеческим существом со своими недо­статками. Я сомневаюсь, что какой-нибудь аналитик может сохранить постоянное сочувствие и заботу в комбинации со сдержанностью в течение многих лет без какого-нибудь случайного ляпсуса.

Но для психоаналитической практики существенно, чтобы аналитик сознавал свои недостатки. Он должен быть особенно бдителен в тех ситуациях, которые, он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то это должно быть осознано аналитиком, и в подходящее время следует признаться в этом пациенту. После этого должны быть тщательно проанализированы реакции пациента на отступление аналитика.

Одной из опасностей является тенденция благопри­ятно истолковывать воздействие этого огреха на паци­ента и просто исповедоваться в том, что такой грех имеет место. Другой опасностью является переоценива­ние важности ошибки и попытка, из-за чувства вины, сделать какое-то возмещение пациенту, вместо того, чтобы просто тщательно проанализировать реакции па­циента. Когда ошибка совершается повторно, это пока­зывает, что: а) на этом основании аналитик нуждается в анализе и б) возможно, пациента следует передать другому аналитику (см. секцию 3.10.4).

Гарантирование переноса пациента при одновремен­ном развитии рабочего альянса влечет за собой наибо­лее четкие требования при выполнении классического

– 331 –

психоанализа. Гринакре права, говоря о том, что психо­анализ — это суровый надсмотрщик (1954, с. 684). Психоаналитик, кроме того, что он постоянно должен быть очень внимателен к тому, что происходит с его пациентом, должен иметь честность и скромность, тща­тельно исследовать свои собственные личностные реак­ции.

Суммируя: аналитик имеет две задачи одновремен­но, которые, в сущности, противоположны друг другу. Он должен гарантировать развитие как невроза пере­носа, так и рабочего альянса. Для того чтобы гаран­тировать перенос, он должен сохранять свою аноним­ность и депривационное отношение к невротическим же­ланиям пациента. Для того чтобы гарантировать ра­бочий альянс, он должен сохранять права пациента, высказывать постоянно терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Эти требования чрезвычайно не­обходимы. Случающиеся ошибки следует осознавать и» следовательно, делать частью предмета анализа.

3. 93. Когда мы анализируем перенос?