Нарушения выведения мочи

Транзит мочи по мочевыводящим путям может быть блокирован патологическими процессами на любом уровне мочевыделительного тракта: почечных канальцев, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Блокирование выведения мочи приводит к развитию обструктивной нефропатии и обструктивной уропатии.

Обструктивная нефропатия – это общее название, которое включает в себя совокупность повреждений почек, появившихся вследствие обструкции мочевыводящих путей. Степень повреждения паренхимы почек зависит от причины, уровня локализации и длительности обструкции, от степени повышения давления мочи проксимально обструкции.

Обструктивная уропатия - это общее название, которое включает в себя структурные изменения, появившиеся в мочевыводящих путях (не в самих почках) проксимально от места обструкции. Обструктивная уропатия может протекать без паренхиматозных поражений, либо ассоциироваться нефропатиями.

Обструктивные нефропатии

Причинами обструктивных нефропатий являются все факторы, которые препятствуют нормальному выделению мочи: уролитиаз, аденома предстательной железы, опухоли органов малого таза, экзофитная или эндофитная опухоль мочевыводящих путей, сосудистые и фиброзные спайки и др.

Главным патогенетическим звеном обструктивных нефропатий является

увеличение давления мочи в мочевыводящих путях и, вследствие этого, в также и в почечных канальцах вплоть до капсулы Bowman. Это уменьшает градиент давления внутри гломерулла и внутри капсулы, что уменьшает или даже прекращает процесс фильтрации. Проксимо-дистальный градиент давления существует от канальцев до мочевого пузыря, что обеспечивает выведение мочи. Когда ток мочи нарушается на каком-либо уровне мочевыводящего пути, выведение мочи дистально от преграды прекращается. Благодаря растяжимости и наличию клапанов, внепочечные мочевыводящие пути накапливают определённое количество мочи, защищая почечные канальцы от повышенного давления. По мере повышения объёма мочи, превышающего растяжимость мочевыводящих путей, увеличивается внутриканальцевое давление до значений, равных внутригломеруллярному давлению, что приводит прекращению процесса фильтрации. Постоянно повышенное давление в лоханке приводит к сдавлению и повреждению почечной паренхимы. В первую очередь страдает область почечного соска, а затем и вся паренхима – наступает этап органического повреждения почечной паренхимы.

При обструктивной нефропатии часто развивается пиелонефрит. Сосочковый некроз, следствие поражения почечной ткани при обструктивной нефропатии, является результирующим фактором почечной обструкции и инфекции.

Одной из частых причин обструктивных нефропатий является уролитиаз.

Уролитиаз

Этиология. Причины нефро- и уролитиаза условно могут быть классифицированы на 2 группы.

1. Экзогенные причины:

а) потребление воды, содержащей чрезмерное количество солей Са;

б) потребление гиповитаминизированных продуктов (особенно, недостаток витамина А);

в) инфекционные факторы: инфекции мочевыводящих путей, пищеварительного тракта, половой системы.

2. Эндогенные причины:

а) нарушение метаболизма (подагра, миеломная болезнь);

б) эндокринопатии (дисфункции щитовидной и паращитовидной желёз).

Основными условиями для развития уро - и нефролитиаза могут быть:

1) уменьшение содержания в моче растворителей, которые поддерживают соли мочи в растворённом состоянии (мочевина, креатинин, ксантин, цитраты) и ингибиторов кристаллизации солей (неорганический пирофосфат);

2) увеличение содержание в моче факторов, которые инициируют процесс кристаллизации солей (мукопротеины, соли пировиноградной кислоты, коллаген, эластин);

3) изменение рН мочи: при рН, равном 5,0, откладываются преимущественно соли мочевой кислоты, при рН 7,0 – соли аммония и фосфата Са ;

4) увеличение концентрации солей в моче;

5) нарушение выведения мочи – уростаз.

Патогенез. Патогенез уролитиаза в настоящее время ещё не имеет единой интерпретации. Принимая во внимание то, что «камни» мочи состоят из органического и минерального компонентов, для объяснения развития нефролитиаза были предложены две теории.

Согласно теории кристаллизации, процесс образования камней начинается с кристаллизации солей и последующего включения органических компонентов (фибрин, коллаген).

Согласно коллоидной теории, считается, что вначале образуется органический матрикс и в этом матриксе происходит кристаллизация солей.

Моча является раствором веществ с концентрацией, намного превышающей их растворимости. Физиологическое равновесие концентрации литогенных веществ и ингибиторов кристаллизации солей представляет собой условие, поддерживающее соли в растворенном состоянии и предупреждающее их осаждение. Нарушение этого равновесия является главным патогенетическим механизмом камнеобразования. Хотя литогенез имеет общие патогенетические механизмы, существует целый ряд этиологических и клинических особенностей, характерных для детского уролитиаза. У детей, уролитиаз часто появляется на фоне различных метаболических нарушений, условия, при которых процесс быстро прогрессирует.

Почечный литиаз развивается на фоне инфекций мочевыводящей системы или сопровождается вторичным пиелонефритом - иногда трудно уточнить отношения причин - следствие. Понятие инфекционные камни предполагает конкременты, состояшие из фосфата магния, фосфата аммония и карбоновых апатитов, в образовании которых участвуют возбудители инфекций мочевыводящей системы.

Абсолютно необходимым фактором, для образования инфекционных камней, является быстрый распад мочевины под действием бактериальной уреазы до аммиака и двуокиси углерода. Только в присутствии этого фермента щелочные резервы мочи, концентрация азота, бикарбоната и карбоната становятся достаточными для тройной кристаллизации фосфатов и углеродного апатита. Уреаза секретируется только некоторыми бактериями, поэтому их размножение в моче составляет главное патогенетическое звено камнеобразования. Известны более 45 видов микробов, вырабатывающих уреазу, но чаще всего (72%) определяют Proteus. Намного реже идентифицируют Klebsiella Pseudomonas и другие виды. Следует отметить, что самым частым патогенным агентом инфекций мочевого аппарата является Escherichia coli, которая не вырабатывает уреазу.

Очевидно то, что все факторы, которые предрасполагают к появлению инфекций мочевыводящих путей, включая аномалии развития органов мочевого аппарата, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря, являются одновременно и факторами риска для развития инфекционных камней. С другой стороны, их устранение намного уменьшает частоту рецидивов почечно-мочевых инфекций, а так же рецидивы уролитиаза.

Метаболические камни являются следствием общих дисгомеостазий, сопровождающихся выделением большого количества метаболитов с мочой: ионы кальция, оксалаты, цитраты, мочевая кислота, цистеин и др.

Гиперкальциурия может быть следствием длительной иммобилизации, передозировки витамина D, тубуло-ренального ацидоза, первичного гиперпара-тиреоидизма и др. Первичная гиперкальциурия является результатом чрезмерного всасывания кальция на уровне кишечника, что обусловливает умеренное повышение концентрации кальция во внеклеточных жидкостях, угнетение выработки паратгормона и, как следствие, снижается реабсорбция кальция в почечных канальцах. Первичная или вторичная почечная гиперкальциурия представляет собой нарушение канальцевой реабсорбции кальция, который выделяется в избытке с мочой.

Гипоцитратурия представляет собой звено патогенетической цепи в развитии кальциевого уролитиаза. Ионизированный кальций образует комплексы с цитратами, которые являются сильными ингибиторами кристаллизации кальциевых оксалатов мочи. Гипоцитратурия является признаком канальцевого ацидоза, который приводит к развитию нефролитиаза. Вопреки установленным фактам, рецидивирующий кальциевый уролитиаз и гипоцитратурия не сопрвождаются выраженным метаболическим ацидозом. Впоследствии обнаружилось, что в процессе регуляции экскреции цитратов важен не столько системный ацидоз, сколько внутриклеточный ацидоз эпителия проксимальных канальцев, при котором угнетается транспорт цитрата натрия через щёточную кайму. При чрезмерном употреблении кальция возрастают потери бикарбонатов с мочой с развитием клеточного ацидоза.

Процесс преципитации солей Са контролируется белковыми ингибиторами кристаллизации веществ, растворённых в моче. Ингибиторами являются гликозаминогликаны, нефрокальцин, уропонтин, гликопротеин Tamm-Horsfall, почечный литостатин. Главными антилитогенными механизмами являются ингибиция отложения кристаллов и регенерация уроепителия.

Гипероксалурия является более выраженным литогенным фактором, чем гиперкальциурия. До 90% мочевых оксалатов имеют эндогенное происхождение и составляют конечные метаболические продукты некоторых веществ, в первую очередь, карбонатов и аминокислот. Различают первичную и вторичную гипероксалурию.

Первичная гипероксалурия является врождённым заболеванием с аутосомно-рецессивной передачей. В зависимости от характера ферментной недостаточности, эта патология включает два варианта. Первый предполагает дефицит аланин-гликоксилат-аминотрансферазы с экскрецией оксаловой, гликолевой и гликооксаловой кислот с мочой. Второй вариант вызван недостатком D глицерат-дегидрогеназы. Для этого варианта не характерна гиперэкскреция гликолевой и гликооксалевой кислот.

Вторичная или экзогенная гипероксалурия может возникнуть из-за чрезмерного потребления оксаловой кислоты, при усиленной абсорбции оксалатов из пищеварительного тракта, вследствие различных кишечных поражениий или после хирургических вмешательств.

Всасывание оксалатов на уровне кишечника является пассивным процессом. В норме всасывается до 10% поступающего количества оксалатов. Ионизированный кальций образует трудно растворимый комплекс с оксаловой кислотой, что ограничивает всасывание оксалатов, в то время как недостаток кальция благоприятствует всасыванию оксалатов. Концентрация кальция в кишечнике может быть уменьшена при его недостатке в пище, чрезмерном потреблении свободных жирных кислот, которые связываются с кальцием, при поражениях жедочно-кишечного тракта. Все перечисленные факторы составляет основу, благоприятствующую всасыванию свободной оксаловой кислоты и к развитию гипероксалурии.

Гиперурикозурия считается существенным фактором риска для возникновения мочевого нефролитиаза. Гиперурикозурия отмечается как на фоне гиперурикемии, так и при нормальных значениях мочевой кислоты в крови.

Одно из самых изученных условий чрезмерного образования мочевой кислоты – это недостаток фермента гипоксантингуанидин-фосфорибозилтранс-феразы. В зависимости от степени этого недостатка, устанавливается очень широкий диапазон клинических проявлений, систематизированных в синдром Lesch-Nyhan Заболевание проявляется артрозами, различными неврологическими нарушениями и может обусловить почечную недостаточность даже в детском возрасте.

Чрезмерная экскреция мочевой кислоты может иметь и почечное происхождение - в этом случае гиперурикозурия развивается на фоне нормального содержания мочевой кислоты в крови. Гиперурикозурия может быть проявлением поражений канальцевого транспорта (при синдроме Fanconi, болезни Willson, цистинозе и др.), но может быть и вторичной при гипергидратации и гипонатриемии.

Гиперурикозурия является фактором риска для образования конкрементов кальциевых оксалатов. Этот вывод основан на увеличении экскреции мочевой кислоты больными с тяжёлыми формами уролитиаза, обусловленного щавелевокислым кальцием. Ураты могут составлять ядро, на котором преципитирует оксалат кальция, истощая резерв естественных ингибиторов кристаллизации солей, растворённых в моче.

Мочевая кислота синтезируется из ксантина под действием специфического фермента - ксантиноксидазы. Таким образом, врождённый дефицит этого фермента может обусловить повышенную концентрацию ксантина в крови и моче. Нефротоксический потенциал ксантина определяется его высоким фильтрационным клиренсом и практически отсутствием реабсорбции. Чаще всего, ксантинурия имеет ятрогенное происхождение, будучи вызванной блокированием ксантиноксидазы аллопуринолом, назначаемым больным с гиперпродукцей мочевой кислоты. Характерным признаком ксантинурии является окрашивание мочи в оранжевый цвет.

Цистинурия – это семейное заболевание, вызванное генетическим дефектом канальцевой реабсорбции цистеина и других двуосновных аминокислот: лизина, орнитина, аргинина. Классическая цистинурия передаётся аутосомно-рецессивным путём, её необходимо отличать от изолированной цистинурии, от незрелости почечных канальцев новорожденных, от генерализованной аминоацидурии (синдром Fanconi) и от ацидозов. Частая ассоциация цистинурии с рядом других дисметаболизмов не исключает наличие камней из кальциоксалата и мочевой кислоты; цистеин составляет ядро кристаллизации этих солей.

Последствиями нефролитиаза могут быть: гидронефроз, нефросклероз, пиелит, пиелонефрит, абсцессы почек.