Внутриматочные средства

Классификация современных ВМС:

1. Инертные – изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария.

2. Медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсодержащие).

Механизм контрацептивного действия ВМСдо настоящего времени окончательно не изучен. Существуеттолько несколько теорий:

1. Теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов.

2. Теория абортивного действия – ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия.

3. Теория ускоренной перистальтики маточных труб –ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотвореной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее имплантация становится невозможной из-за неподготовленности эндометрия и трофобласта.

4. Теория асептического воспаления – ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплантации.

5. Теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации. В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС.

Показания к применению ВМСВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщинам, не планирующим в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнера.

Противопоказания:

• беременность;

• острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х мес);

• после септического аборта и послеродового сепсиса;

• наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;

• маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;

• аномалии развития половой системы;

• миома матки, деформирующая полость матки;

• злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);

• генитальный туберкулез;

• аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин более старшего возраста.

Побочные эффекты и осложнения:

1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами могут быть:

• повышенная секреция простагландинов. В данном случае боли, как правило, незначительные. Их появление совпадает с первой (после введения ВМС) менструацией. Для их купирования назначают ингибиторы синтеза простагландинов (напросин, индометацин, аспирин);

• экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При неполной экспульсии следует удалить ВМС. Экспульсия ВМС. Встречается у 2–16% женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале, при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.

• воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением белей различного характера, симптомами интоксикации. При таком развитии событий следует удалить ВМС и провести бактериологическое исследование (для исключения ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию (в зависимости от выраженности клинических проявлений лечение проводят в амбулаторных условиях или стационаре). Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6–10% женщин;

• самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей. Появлению жалоб такого характера предшествует задержка менструации. При подозрении на самопроизвольный аборт пациентку следует направить в стационар;

• эктопическая беременность. В этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, иррадиируя в прямую кишку. У большинства пациенток при этом наблюдаются нарушения менструального цикла (задержка менструации и ациклические кровянистые выделения из половых путей). При подозрении на эктопическую беременность требуется немедленная госпитализация. Риск развития внематочной беременности при использовании ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).

• перфорация матки. Встречается у 0,04–1,2% женщин. Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС пенетрирует только мышечную оболочку матки. В зависимости от глубины пенетрации выделяют две степени неполной перфорации:

• перфорация 1-й ст. – в мышечном слое матки располагаются отдельные фрагменты контрацептива;

• перфорация 2-й ст. – ВМС полностью находится в миометрии.

Перфорация матки обычно сопровождается болями, нередко кровянистыми выделениями из половых путей. Нити ВМС в данном случае не обнаруживаются. Диагностика перфорации матки основывается на данных трансвагинального ультразвукового сканирования, гистерографии и гистероскопии. При неполной перфорации матки 1 ст. возможно удаление ВМС под контролем гистероскопии. При 2 ст. или полной перфорации требуется проведение лапаротомии или лапароскопии. Вместе с тем встречаются случаи «стертого» течения перфорации, что представляет большую опасность для здоровья пациентки вследствие позднего проведения лечебных мероприятий.

2. Нарушения менструального цикла:

• гиперполименорея (у 3,7–9,6% женщин). При развитии анемии ВМС следует удалить и перейти к другому методу контрацепции или использовать ВМС, содержащие прогестагены (Мирена);

• дисменорея. Во время менструации назначают ингибиторы синтеза простагландинов. При сохранении жалоб рекомендуется применение ВМС, содержащих прогестагены (так при использовании Мирены признаки дисменореи купируются у 35% пациенток);

• ациклические маточные кровотечения наблюдаются у 5–15% женщин. По желанию пациентки ВМС может быть удалена;

• аменорея. В первую очередь надо исключить беременность. При ее отсутствии проводится дальнейшее обследование для уточнения причины аменореи.

Ограничения метода:

• возможность использования среди ограниченного контингента пациенток вследствие большого числа противопоказаний;

• относительно высокий риск развития воспалительных процессов в матке и ее придатках (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает таковую в общей популяции);

• повышение менструальной кровопотери и учащение болевых ощущений (дисменорея);

• риск перфорации матки (особенно у многорожавших женщин).