Краткая характеристика бизнес-идеи

В 1930 г. немецкой фирмой Г. Вольфа в Берлине был предложен гастроскоп с приспособлением для биопсии в виде щипчиков для захватывания слизистой оболочки. Однако сообщений по использованию указанного биопсионного гастроскопа в литературе не появилось. Видимо, последний или не использовался, или применение его вызывало серьезные осложнения. Через 10 лет в 1940 вновь появляются сообщения о биопсионном гастроскопе, основанном на принципе отсекания слизистой оболочки щипчиками, приспособленными к гастроскопу. При использовании этого биопсионного гастроскопа всегда имеет место хотя бы небольшое кровотечение. Подобный, несколько усовершенствованный биопсионный гастроскоп был предложен Benedict в 1948 — биопсионное устройство в виде щипчиков выдвигается уже после введения гастроскопа в полость желудка, и слизистая оболочка отсекается под контролем зрения. С помощью этого инструмента были получены ценные данные по прижизненному гистологическому исследованию слизистой оболочки желудка. Однако уже в 1959 г. Benedict приходит к выводу, что использование биопсионных гастроскопов не должно быть широким.

Рисунок 3 - Гастроскопическая картина нормального желудка

В 1961 — 1962 гг. П. А. Каншцев предложил приспособление к обычному гибкому гастроскопу завода «Красногвардеец» в виде биопсионных щипцов. Аналогичное приспособление к гастроскопу «Красногвардеец» было использовано Ю. С. Силаевым и B. А. Мошниной.

Работать с такими гастроскопами трудно, биопсионное устройство, увеличивая диаметр инструмента, затрудняет его вращение в полости желудка, многие области желудка недоступны для биопсии, не исключена возможность значительного кровотечения, так как очень трудно точно рассчитать величину и глубину взятия кусочка слизистой оболочки. Даже если бы удалось сделать описываемые инструменты свободными от риска, то все же следует считать нецелесообразным использование таких биопсионных гастроскопов с приспособлением в виде щипчиков. Всегда остается возможность повреждения нежной ткани слизистой оболочки желудка раздавливанием между браншами щипцов, что делает ее непригодной для гистологического исследования.

Толщина слизистой оболочки дна и тела желудка здорового человека до мышечного слоя слизистой равна 0,5-1,0 мм. В самом поверхностном слое видны относительно равномерно расположенные желудочные ямки близко лежащие друг от друга, покрытые высокопризматическим эпителием с базально расположенными богатыми хроматином ядрами и прозрачной цитоплазмой. В пространстве между ямками поверхностный эпителий также высокопризматический, хотя он может быть и несколько ниже, чем в ямках. В протоплазме поверхностного эпителия имеется умеренное количество секрета.

Пункция(от лат. punctio - укол), прокол стенки какой-либо полости, полого или паренхиматозного органа, опухоли, инфильтрата с лечебной или диагностической целью. Диагностические пункции применяют для точной диагностики заболевания путём анализа содержимого с его цитологическим, биохимическим и бактериологическим исследованием.

Диагностическая пункция.

Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пункциях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического и лечебного методов; особенно часто двойное значение - диагностическое и лечебное имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жидкости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др.

При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связанных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Являясь продолжением клинического исследования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, происходящие у больного в процессе кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изучением пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагностическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань.

Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии на уровне второго или третьего межреберных пространств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней костной стенки грудины и ранения жизненно важных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен.

Техника стернальной пункции. После тщательной дезинфекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерным вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определяется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится 'насасывательное движение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содержимое шприца быстро выталкивается поршнем на предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрывков, легко отличимых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выбираются кусочки мозга для отпечатков или приготовления обычным образом на предметных стеклах мазков. Исследование проводит специалист -гематолог.

Пункции сустава

Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и травмах. Даже в тех случаях, когда пункция сустава делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследовать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количество, консистенция, внешний вид).

Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пункции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди.

Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.

Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акромиального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу.

Прокол сзади: плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию луче-запястного сустава '. Изолированный воспалительный процесс в луче-запястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэтому пункция области луче-запястного сустава производится нередко в атипичных местах с тыльной поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически и рентгенографически.

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра — над вершиною большого вертела. При продвижении иглы в глубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя кнаружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри на 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образованием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры.

В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя камера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок. Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже через сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибринозного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропунктировать их.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического исследования.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:

а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для гемартроза;

б) пупктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе;

в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого гемартроза;

г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаивающегося гемартроза;

д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк);

е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; характерно для серозного экссудата без признаков нагноения;

ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается - нагноение прогрессирует (переход в эмпиему);

з) пунктат - явный гной в большом количестве (эмпиема);

и) пунктат - явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы - изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоянии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны;

к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза.

После того как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.

Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подозрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иногда делается, так как пункция может послужить началом образования свища, а, следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее смещение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Отличительные особенности эксфолиативной и биопсийной цитологии

2. Цитология «слущивания» в гинекологии, получение материала из матки, влагалища, эндрметрия

3. Получение цитологического материала из мочевого пузыря

4. Правила сбора мокроты, получение мазка для цитологического исследования

5. Способы получения цитологического материала из желудка

6. Открытая и закрытая биопсия

7. Диагностика щитовидной железы методом тонкоигольной аспирационной биопсии

8. Биопсия почки, мочевого пузыря, предстательной железы

9. Способы биопсии молочной железы

10. Техника пункции

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, способов взятия материала методом эксфолиативной цитологии.

2. Записать применение цитологии «слущивания» в гинекологии, урологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Техника взятия материала.

3. Записать основные методы биопсии и применение в диагностике заболеваний.

4. Записать технику пункции и правила приготовления мазка.

Краткая характеристика бизнес-идеи

Моя бизнес-идея заключается в следующем: обучить желающих любого возраста катанию на сноуборде недорого, качественно, а главное, быстро. В качестве предприятия я хочу представить школу сноубординга «N&Paymers». Достаточное внимание было уделено набору штата работников, а также назначению им достаточно приемлемой заработной платы. Также я постаралась позаботиться о будущих клиентах своей школы. Детское обучение будет обходиться дешевле взрослого, однако по времени обучения дольше.

Важно отметить, что в представленной мной школе можно приобрести всё необходимое оборудование для занятий. В большей мере, деньги были потрачены на аренду необходимого помещения, а также земельного участка для установления спуска и необходимых подъёмников. Не исключаются также переменные затраты, например, приобретение машины для изготовления искусственного снега, пользование услугой других компаний и прочие мелкие затраты.

Несмотря на то, что была вложена огромная сумма денег на запуск школы сноубординга, мне не потребовалась помощь и поддержка банков, поэтому я не брала никакие средства в кредит. В конечном итоге, выручка составила гораздо большее число, чем число понесённых издержек.

Для расчета прочих немаловажных экономических параметров моего предприятия, мне пришлось воспользоваться несколькими таблицами и формулами в программе Excel. Эти таблицы помогают увидеть в полной мере дальнейшие развитие моего предприятия, а также количество дохода.