II. Объективное исследование

1.Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) _______________________________________

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _______________________

3. Рост _______________ Вес_________________ Температура тела ___________________

4. Состояние кожи и слизистых:

Цвет _________________________________________________________________________

Тургор_______________________________________________________________________

Влажность ____________________________________________________________________

Сыпь ________________________________________________________________________

Дефекты _____________________________________________________________________

Отеки ________________________________________________________________________

Состояние ногтей ______________________________________________________________

5. Лимфоузлы ________________________________________________________________

6. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц):_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дыхательная система:

Изменение голоса _____________________________________________________________

Число дыхательных движений __________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичность) __________________________

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) _______________________________

Кашель (сухой, влажный) _______________________________________________________

Характер мокроты (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, стекловидная)

_____________________________________________________________________________

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _____________________

___________________________________________________________________________

ЧСС ____________ АД на обеих руках: правая _______________, левая ________________

9. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________

Глотание (нормальное, затруднено) ______________________________________________

Язык (обложен, нет; характер налета) _____________________________________________

Рвота (есть, нет; характер рвотных масс) __________________________________________

Стул (оформленный, запор, понос, недержание, примеси кала) _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Живот (форма, симметричность, увеличение объема, болезненность при пальпации, напряженность): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащенное)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер мочи:

цвет - обычный, гематурия, «цвет пива», «мясных помоев»___________________________

_____________________________________________________________________________

прозрачность – прозрачная, мутная: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

11. Эндокринная система:

Тип оволосения (мужской, женский) _____________________________________________

Тип распределения п/ж клетчатки(мужской, женский) _____________________________

Видимое увеличение щитовидной железы ________________________________________

Признаки акромегалии ________________________________________________________

Гинекомастия ________________________________________________________________

12. Нервная система:

Сон (нормальный, беспокойный, бессонница ) _____________________________________

Продолжительность сна _____________ часов

Требуются снотворные: да, нет

Тремор (есть, нет, каких конечностей): ___________________________________________

Нарушение походки (по какому типу) _____________________________________________

Парезы, параличи ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические) _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы _____________________________________________________________

Размер, асимметрия, деформация ________________________________________________

Половые органы _______________________________________________________________

III. Основные потребности пациента(подчеркнуть нарушенные потребности)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (учиться), быть здоровым.

Проблемы пациента

Настоящие __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цели

Краткосрочные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________