Лечебно-эвакуационное обеспечение пораженного населения.

4.4.1 .Сущность системы лечебно-эвакуационного обеспечения.

В условиях крупномасштабной войны с применением современных средств вооруженной борьбы, в т.ч. включая оружие массового поражения, вследствие уничтожения лечебно-профилактических учреждений, запасов медицинского имущества и выхода из строя медицинского персонала в оча­гах поражения, как правило, будет отсутствовать возможность для оказания на месте исчерпывающей медицинской помощи пораженным. Поэтому в це­лях оказания полноценной медицинской помощи пораженному населению и осуществления стационарного лечения планируется его эвакуация в лечеб­ные учреждения МС ГО, развернутые в загородной зоне (безопасных райо­нах). Для решения этой задачи в МС ГО принята система лечебно-эвакуаци­онного обеспечения (ЛЭО) пораженного населения.

ЛЭО является наиболее важной частью системы медицинского обеспече­ния и представляет собой комплекс своевременных, последовательно прово­димых преемственных мероприятий по оказанию медицинской помощи насе­лению в очагах поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с их вывозом в лечебные учреждения для последующего лечения и реабилитации.

Сущность ЛЭО заключается в разделении медицинской помощи поражен­ному населению на ее отдельные виды, которые оказываются пораженным на этапах медицинской эвакуации. В основу системы ЛЭО, принятой в МС ГО, положены следующие основные принципы военно-медицинской доктрины:

а) максимальное приближение сил и средств медицинской службы к очагу массовых санитарных потерь, маневр ее силами и средствами, объе­мом медицинской помощи;

б)отдание приоритета проведению неотложных мероприятий медицин­ской помощи на этапах медицинской эвакуации;

в)единое понимание патогенеза различных форм поражений современ­ными видами оружия и принципов хирургической и терапевтической работы на всех этапах медицинской эвакуации;

г)преемственность и последовательность в оказании медицинской по­мощи на этапах медицинской эвакуации;

д) необходимость ведения краткой и четкой медицинской документа­ции, фиксирующей время, место, вид поражения и перечень выполненных на этапе медицинских пособий.

4.4.2. Виды и объем медицинской помощи пораженным.

Вид медицинской помощи определяется перечнем лечебно-профилак­тических мероприятий, проводимых личным составом МС ГО при возникно­вении очагов массовых санитарных потерь. Каждый вид медицинской помо­щи оказывается на определенном этапе медицинской эвакуации в указан­ном объеме и установленные сроки специально подготовленными и оснащенными лицами. Врачебные виды медицинской помощи для их выпол­нения требуют также обеспечения определенных условий в месте ее оказа-

ния. Как минимум, это наличие помещения (палатки) для защиты от непого­ды, а также необходимого освещения и воды.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, соответствую­щих определенному виду медицинской помощи на этапах медицинской эва­куации, называется объемом медицинской помощи. В зависимости от общей и медико-тактической обстановки объем медицинской помощи может быть полным, сокращенным или расширенным.

Решение о сокращении или расширении объема медицинской помощи в ходе проведения лечебно-эвакуационных мероприятий принимает соответ­ствующий начальник МС ГО. Например, для ОПМ - это начальник МС ГО горо­да (района), на территории которого ведутся спасательные работы, для ле­чебных учреждений (больничной базы) МС ГО загородной зоны - начальник МС ГО области (края, республики) в составе РФ.

Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения поражен­ного населения в военное время предусматривает оказание следующих видов медицинской помощи: первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Первая медицинская помощь представляет собой комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте поражения самим насе­лением в порядке само-и взаимопомощи, а также личным составом спаса­тельных формирований, санитарных постов и санитарных дружин с исполь­зованием табельных и подручных средств с целью устранения или ослабле­ния действия поражающего фактора на организм человека, спасения жизни пораженным, предупреждения развития опасных для их жизни осложнений, обеспечения эвакуации.

Первая медицинская помощьпораженным с травматическими по­вреждениями включает следующие мероприятия:

временную остановку кровотечения давящей повязкой, пальцевое при­жатие поврежденного сосуда, наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки;

проведение простейших реанимационных мероприятий путем искусст­венной вентиляции легких способом "рот в рот", "рот в нос" и непрямого мас­сажа сердца;

транспортная иммобилизация табельными и подручными средствами;

проведение противошоковых мероприятий с использованием противо­болевых средств, вводимых шприц-тюбиком;

наложение стерильных повязок на раны и ожоговые поверхности;

Отмечено, что существует прямая зависимость количества смертель­ных исходов у пораженных от своевременности оказания им первой меди­цинской помощи. Опыт свидетельствует, что если первая медицинская по­мощь при тяжелых механических повреждениях была оказана через 1 час после получения травмы, то погибает 30% пораженных, если через 3 часа -60%. В случае отсрочки ПМП на время более 6 часов погибает 90% поражен­ных. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - в течение 30 мин. с момента поражения.

При оказании первой медицинской помощи в очаге химического пора­жения (ОХП) следует учитывать быстроту воздействия большинства совре­менных ОВ и многих АХОВ. Поэтому пораженным химическим оружием она должна быть оказана в кратчайшие сроки. Например, при применении про­тивником ФОБ и цианидов первая медицинская помощь пораженным долж­на быть предоставлена в течение первых минут с момента поражения.

Объем первой медицинской помощи пораженным в ОХП включает: на­девание противогаза на пораженного, введение антидота, проведение час­тичной санитарной обработки открытых частей тела и быстрейшую эвакуа­цию за пределы очага.

Доврачебная помощьоказывается средним медицинским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами) и дополняет первую медицинскую помощь в целях устранения расстройств, представляющих угрозу жизни по­раженного, за счет использования табельных медицинских средств, аппара­туры для искусственной вентиляции легких и др. Необходимость в ее прове­дении возникает при асфиксии, острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти, шоке, судорогах, неукротимой рвоте.

Доврачебная помощь, проводимая медицинскими сестрами и фельд­шерами медицинских подразделений войск ГО и сохранившихся в очаге ле­чебных учреждений, включает в себя проведение следующих мероприятий: вливание инфузионных сред, введение симптоматических сердечно-сосуди­стых препаратов, использование аппаратуры искусственной вентиляции лег­ких, повторное введение антидотов по показаниям и др.

Первая врачебная помощь— это комплекс лечебно-профилактичес­ких мероприятий, выполняемых врачами общей практики, направленный на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждение возможных осложнений и подготовку пора­женного к медицинской эвакуации.

По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разде­ляются на неотложные и те, которые могут быть отсрочены.

К группе неотложных мероприятий первой врачебной помощи относятся:

• устранение асфиксии путем отсасывания слизи, введения воздуховода, выполнения трахеостомии, устранение открытого пневмоторакса путемналожения окклюзионной повязки, пункция или дренирование плевральнойполости при напряженном пневмотораксе;

• устранение острой дыхательной недостаточности путем искусственной вентиляции легких, выполнения вагосимпатической или паравертебральной новокаиновой блокады;

■ остановка наружного кровотечения путем прошивания или перевязки сосуда в ране, наложением кровоостанавливающего зажима или тугой тампо­надой раны, снятие ранее наложенных жгутов или временная рециркуляриза-ция крови в конечности при необходимости вторичного наложения жгута;

• отсечение сегментов конечностей, висящих на кожном лоскуте при их неполных отрывах;

• проведение противошоковых мероприятий путем восполнения кровопотери переливанием кровезаменителей, введения аналгетиков и сердечно-сосудистых средств, выполнения новокаиновых блокад,

• катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи или капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждении уретры;

• частичная санитарная обработка и смена обмундирования у пораженных стойкими отравляющими веществами, промывание желудка через зонд при пероральном отравлении;

■ введение антидотов, противорвотных, бронхорасширяющих и противосудорожных средств;

К группе мероприятий первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:

■введение столбнячного анатоксина и антибиотиков;

■устранение недостатков транспортной иммобилизации;

• выполнение новокаиновых блокад при травмах конечностей без при­знаков шока;

Оптимальное время оказания первой врачебной помощи — 4-5 часов.

Первая врачебная помощь пораженным ОВ должна оказываться за пре­делами очага химического поражения на незараженной территории. При по­ражении высокотоксичными быстродействующими ОВ (зарин, зоман, V-газы, цианиды) первая врачебная помощь должна быть оказана не позже 2-3 часов после введения антидота.

При полном объеме первой врачебной помощи проводятся лечебно-профилактические мероприятия, входящие в обе указанные группы. При со­кращенном объеме первой врачебной помощи выполняются только неотлож­ные мероприятия.

Квалифицированная медицинская помощьпредставляет собой комп­лекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых квалифицирован­ными врачами (хирургами и терапевтами) в лечебных учреждениях с целью со­хранения жизни пораженным, устранения последствий поражения, предупреж­дения развития осложнений и борьбы с уже развившимися осложнениями.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи также разде­ляются на две группы:

1) неотложные мероприятия;

2) мероприятия, выполнение которых может быть отложено;
Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помо­
щи — 8-12 часов после поражения.

Специализированная медицинская помощь- это комплекс лечеб­но-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами с использованием специального оснащения и аппаратуры. Это высший вид медицинской помощи, который носит исчерпывающий характер.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь по­раженному населению оказывается в лечебных учреждениях больничной базы МС ГО загородной зоны, где осуществляется лечение пораженных до окон­чательных исходов и проведение реабилитационных мероприятий.

4.4.3.0рганизация этапного лечения и медицинской эвакуации.

В основу ЛЭО положена система этапного лечения с эвакуацией по на­значению. В настоящее время в МС ГО принята двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Для реализации этой системы, при введении в действие планов ГО, предусматривается отмобилизование фор­мирований и учреждений МС ГО с развертыванием двух этапов медицинской эвакуации пораженных из очагов поражения в лечебные учреждения МС ГО.

Под этапом медицинской эвакуации понимаются медицинские форми­рования и учреждения МС ГО, сохранившиеся учреждения здравоохранения, медицинские подразделения и части войск ГО, развернутые на путях меди­цинской эвакуации и предназначенные для осуществления приема, медицин­ской сортировки пораженных, оказания им медицинской помощи в опреде­ленном объеме, лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации (см. рис. 4).

Рис. 4. Принципиальная схема развертывания и работы этапа ме­дицинской эвакуации МС ГО.

Первым этапом эвакуации пораженного населения из очагов массовых санитарных потерь являются медицинские отряды (ОПМ) МС ГО и медицин­ские роты войск ГО, а также сохранившиеся в очаге поражения медицинские учреждения (см. рис. 5).

ОПМ вводится в очаг поражения в составе группировки сил ГО и раз­вертывает первый этап медицинской эвакуации в зоне слабых разрушений на незараженной территории с учетом близости к путям вывоза пораженных из очага, наличия источников воды и пригодных для размещения отряда уце­левших зданий.

В ОПМ пораженным оказывается первая врачебная помощь и осуще­ствляется их подготовка к медицинской эвакуации в лечебные учреждения

МС ГО загородной зоны. В условиях, когда определенная часть пораженных может не выдержать длительной эвакуации и погибнуть, оказание первой врачебной помощи пораженным на первом этапе медицинской эвакуации повышает вероятность их выживания.

Вторым этапом медицинской эвакуации служат лечебные учреждения (головные, профилированные и многопрофильные больницы) МС ГО, развер­нутые в составе лечебно-эвакуационных направлений в загородной зоне. На этом этапе осуществляется прием, медицинская сортировка и оказание ква­лифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и их лечение до окончательного исхода. Общее руководство и координацию работы больниц лечебно-эвакуационных направлений (ЛЭН) и маневр сила­ми и средствами МС ГО в границах субъекта РФ с целью повышения эффек­тивности оказания медицинской помощи осуществляет штаб МС ГО области (края, республики в составе РФ) через свои оперативные группы.

Непосредственное руководство работой профилированных и многопро­фильных больниц загородной зоны, входящих в состав лечебно-эвакуацион­ных направлений (ЛЭН), осуществляют главные врачи головных больниц (ГБ). В целях наиболее рационального распределения пораженных в лечебных уч­реждениях ЛЭН на путях медицинской эвакуации автомобильным транспор­том развертываются медицинские распределительные пункты (МРП) и вспо­могательные распределительные посты (ВРП).

Основой для создания двухэтапной системы ЛЭО в середине XX века по­служил прогноз возникновения мировой ракетно-ядерной войны с неограничен­ным применением всех видов оружия массового поражения. Хотя современные войны носят в основном локальный характер, и одномоментное возникновение массовых санитарных потерь для них нетипично, вместе с тем принятая в МС ГО двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения сохраняет свою ак­туальность как базовая модель оказания медицинской помощи пораженным при неблагоприятных условиях общей и медицинской обстановки.

Специалисты военно-медицинской службы, например, считают, что принцип эшелонирования медицинской помощи сохраняет свое значение и для условий войн и вооруженных конфликтов ограниченного масштаба (Боль­шаков В.Н., Зубков И.А., 1999 г.). Поэтому передовой догоспитальный район, где пораженному оказывается медицинская помощь, должен выделяться при любом подходе к организации лечения в экстремальной ситуации, обуслов­ленной войной или крупной катастрофой. Число же промежуточных этапов медицинской эвакуации зависит от конкретной обстановки (интенсивности, продолжительности, масштаба военных действий, организационно-техничес­ких возможностей эвакуации) и должно быть сведено к минимуму.

С учетом особенностей оперативной и медицинской обстановки при возникновении очагов массовых санитарных потерь возможны следующие основные варианты оказания медицинской помощи пораженным до их гос­питализации в лечебные учреждения:

а) оказание только первой медицинской помощи;

б) оказание первой медицинской и доврачебной помощи;

в) оказание первой медицинской, доврачебной и Первой врачебной помощи;

г) оказание первой медицинской, доврачебной и неотложных меропри­
ятий квалифицированной медицинской помощи.

Медицинской эвакуацией называется система мероприятий по транс­портировке пораженных из очагов санитарных потерь в медицинские фор­мирования и учреждения для оказания им необходимой медицинской помо­щи и лечения. В основном медицинская эвакуация осуществляется по прин­ципу "на себя". Для этой цели в системе ГО используется санитарный транспорт, транспорт санитарно-транспортных формирований ГО (АСК, АСО, ЭСП, АСЭ), а также другие транспортные средства, выделенные соответству­ющими начальниками ГО.

В МС ГО различают два вида медицинской эвакуации: по направлению и по назначению. По направлению эвакуация начинается в общем потоке с места оказания первой медицинской помощи и заканчивается в головной больнице больничной базы МС ГО, откуда пораженных направляют по назна­чению в больницы загородной зоны в соответствии с видом поражения. При медицинской эвакуации пораженных железнодорожным, водным или воздуш­ным транспортом соответственно на вокзалах, в поЬтах и на аэродромах раз­вертываются эвакуационные приемники, предназначенные для временного размещения пораженных до прибытия транспортных средств.

4.4.4. Медицинская сортировка.

Важным элементом системы лечебно-эвакуационного обеспечения яв­ляется медицинская сортировка. Медицинская соргировка представляет со­бой способ распределения пораженных на группы в зависимости от их нуж­даемости в однородных лечебно-профилактически* и эвакуационных мероп­риятиях. Существенное значение при этом имеет также сложившаяся в очаге медико-тактическая обстановка и установленный Аля данного этапа эвакуа­ции объем медицинской помощи.

Медицинская сортировка проводится в очаГе поражения и на этапах медицинской эвакуации. Для ведения медицинской сортировки должны при­влекаться наиболее опытные, специально подготовленные врачи и средние медицинские работники. Элементам медицинской сортировки в очаге пора­жения должен быть обучен также личный состав спасательных формирова­ний ГО, ведущий работы в очаге поражения.

В основу медицинской сортировки были положены определенные Н.И. Пироговым сортировочные признаки: опасность пораженного для окружаю­щих, лечебный и эвакуационный признаки. В зависимости от степени опас­ности пораженных для окружающих при сортировке выделяют следующие группы пораженных:

■нуждающиеся в изоляции;

■нуждающиеся в частичной или полной санитарной обработке;

■пораженные, не представляющие опасности для окружающих.

При проведении медицинской сортировки по лечебному признаку по­раженных распределяют на группы:

• нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

• пораженных, помощь которым в данный момент может быть отсрочена;

■легкопораженных, нуждающихся в амбулаторном лечении или способ­ных самостоятельно следовать на следующий этап медицинской эвакуации;

■агонирующих, нуждающиеся в уходе и облегчении страданий.

По эвакуационному признаку пораженных распределяют на группы:

■ нуждающихся в эвакуации на следующий этап;

• остающихся на данном этапе временно или до окончательного исхода;

■ подлежащих возвращению к месту жительства на амбулаторное лечение.

Различают внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку.

Внутрипунктовая сортировка пораженных проводится с целью распре­деления их на группы для направления в определенные функциональные под­разделения данного этапа медицинской эвакуации и определения очеред­ности и характера оказания им медицинской помощи в зависимости от опас­ности для окружающих и нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе эвакуации.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределе­ния пораженных на группы в зависимости от очередности, вида транспорта и положения, в котором необходимо эвакуировать пораженного (сидя или лежа).

Медицинская сортировка осуществляется на основе диагноза и прогноза.

При массовом поступлении пораженных на этап эвакуации последова­тельно используются два метода медицинской сортировки: выборочный и конвеерный.

Вначале применяют выборочный метод, при котором путем беглого ос­мотра из общей массы пораженных выделяются лица, представляющие опас­ность для окружающих или нуждающиеся в неотложной медицинской помо­щи на данном этапе. После выборочного применяется конвеерный метод, в ходе которого носилки с пораженными размещают рядами или веером, и сор­тировочная бригада осуществляет последовательный осмотр и сортировку всех оставшихся пораженных.

Для фиксации результатов медицинской сортировки используются сор­тировочные марки, обозначающие, куда и в какой очередности должен быть направлен пораженный. Марки представляют собой металлические или кар­тонные значки, имеющие различную форму и цвет, которые прикрепляются к одежде пораженного. Использование сортировочных марок значительно ус­коряет и упрощает процесс медицинской сортировки.

Результаты медицинской сортировки на первом этапе медицинской эва­куации регистрируются с помощью первичных медицинских карточек, кото­рые заполняются на пораженных в сортировочно-эвакуационном отделении отряда первой медицинской помощи.