Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество* гражданина)

______________________________ __________________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________ _____________ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес___________ __________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________ ______ ______________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон__________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия

с "___" ____________ 20____ г. по "____"______________ 20____ г.

2. Транспортное средство Собственник_____________________________________

(полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество* гражданина)

_______________________________________ _________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

________________________________________________ ______________ _________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес_________ __________________________________________________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

__________________ _______________ ________ ____________ ________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства__________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Год изготовления транспортного средства__________________________________

Мощность двигателя транспортного средства______________ _________________

(кВт) (л. с.)

Разрешенная максимальная масса, кг_______________________________________

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест_____________________________________________

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N____________ Кузов (прицеп) N_________

Документ о регистрации транспортного средства____________________________

(паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

______________ ______________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак_____________________________________

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического

осмотра:

_____________ ___________________________________________________________

(номер) (дата очередного технического осмотра)

┌─┐ ┌─┐

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

┌─┐

│ │ личная,

└─┘

┌─┐

│ │ учебная езда,

└─┘

┌─┐

│ │ такси,

└─┘

┌─┐

│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

└─┘

┌─┐

│ │ прокат/краткосрочная аренда,

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

└─┘

┌─┐

│ │ дорожные и специальные транспортные средства,

└─┘

┌─┐

│ │ экстренные и коммунальные службы,

└─┘

┌─┐

│ │ прочее

└─┘

3. К управлению транспортным средством допущены:

┌───────────┐

любые водители (без ограничений) │ │

├───────────┤

только следующие водители │ │

└───────────┘

4. Транспортное средство будет использоваться

с___________ 20___г. по ______________20___г.

с___________ 20___г. по ______________20___г.

с___________ 20___г. по ______________20___г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного

транспортного средства_________________ ______________________,

(серия) (номер)

страховщик__________________.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных

(данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в

течение последнего календарного года) ___________________________________

Страховой полис _______________ _________________получил.

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь____________________(______________________________)

(подпись) (ф. и. о.)

"____"_________________ 20___ г.

(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком / представителем страховщика

6. Страховая премия

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную

систему по обязательному страхованию:_____________ ______________________

(номер) (дата)

7. Особые отметки________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик / представитель страховщика_________________(________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"____"_________________ 20_____ г.

(дата заполнения заявления)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

Приложение 3
к Положению ЦБ РФ
от 19 сентября 2014 г. № 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика)