Страховой полис серия _________ N _________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок страхования с____ ч. _____ мин. "___"______ 20__ г.

по 24 ч. 00 мин."_" 20_ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период

использования транспортного средства в течение срока страхования

с_______ 20___ г. по ________________ 20____ г., с _____________20____ г.

по ____________20___ г., с________20____ г. по _____________ 20_____ г.

1. Страхователь__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства_______________________________________

(полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество* гражданина)

┌─┐ ┌─┐

2. Транспортное средство используется с прицепом: │ │ да, │ │ нет.

└─┘ └─┘

Марка, модель транспортного средства_____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Государственный регистрационный знак транспортного средства______________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ):

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

┌─┐

│ │ личная,

└─┘

┌─┐

│ │ учебная езда,

└─┘

┌─┐

│ │ такси,

└─┘

┌─┐

│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

└─┘

┌─┐

│ │ прокат/краткосрочная аренда,

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

└─┘

┌─┐

│ │ дорожные и специальные транспортные средства,

└─┘

┌─┐

│ │ экстренные и коммунальные службы,

└─┘

┌─┐

│ │ прочее.

└─┘

3. Договор заключен в отношении:

┌────────────┐

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │

транспортным средством ├────────────┤

лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │

└────────────┘

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения**) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия __________рублей.

8. Особые отметки________________________________________.

Дата заключения договора "____"______ 20___ г.

Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах

Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о

дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:

_____________ (___________________________________)

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"____"___________________ 20____ г.

(дата выдачи полиса)

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

* Отчество указывается при наличии.

** При условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии.

Приложение
к приложению 3
к Положению ЦБ РФ
от 19 сентября 2014 г. № 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес,

средства связи и время работы)