Опасный диагноз

Я не советую вам являться на профилактический осмотр, если вас ничего не беспокоит. Даже если у вас есть какие-то жалобы, обращение к врачу не всегда полезно. Весь процесс диагностики – с момента вашего появления в кабинете врача до момента, когда вы выходите от него с рецептом или направлением, – не более чем ритуал, который редко приносит пользу. Предполагается, что сам факт вашего появления у служителя медицинского культа и готовность ввериться его желаниям принесут вам пользу; чем тщательнее вы обследуетесь, тем лучше для вас. Все это вздор. Вам следует относиться к обследованиям скорее с подозрением, чем с доверием. Вы должны представлять себе их опасность; проще говоря, вам нужно знать, что безобидные на первый взгляд процедуры могут угрожать вашему здоровью и благополучию.

Диагностические приборы опасны сами по себе. Например, стетоскоп – это не более чем культовый предмет. Как прибор он приносит больше вреда, чем пользы. Несомненно, что при помощи стетоскопа могут передаваться заразные болезни от пациента к пациенту. Зато почти не существует сколько-нибудь серьезной болезни, которую нельзя было бы заподозрить или диагностировать без стетоскопа. При врожденном пороке сердца ребенок синюшный, и уже поэтому диагноз очевиден. При других сердечных заболеваниях диагноз может быть поставлен после измерения пульса на разных частях тела. Например, при сужении аорты наблюдается слабый пульс в бедренных артериях в паху. Чтобы обнаружить это, стетоскоп не нужен.

Единственное преимущество стетоскопа над ухом, приложенным к груди пациента, это удобство и психологический комфорт врача. Так как не существует ничего, что можно было бы расслышать при помощи стетоскопа и не расслышать, приложив ухо к груди пациента. Я видел врачей, которые носят стетоскоп на шее и ｫслушаютｻ пациента, не вставляя наушники в уши. Одно время я думал, что это ужасно. Но теперь я понял: возможно, врачи – осознанно или инстинктивно – чувствуют, что пациент сам хочет, чтобы его прослушали стетоскопом, потому что это скорее часть священного ритуала, чем разумная или полезная процедура.

А ведь процедура эта может быть и вредной, особенно для детей. Представьте, что мать приводит своего ребенка на ежегодный профилактический осмотр. У малыша нет ни малейших жалоб. Но врач берется за стетоскоп и обнаруживает функциональные шумы в сердце – безобидный шумок, возникающий как минимум у одной трети всех детей в том или ином возрасте. И вот перед врачом встает выбор – сообщить об этом матери или нет. Когда-то врачи были приучены держать подобную информацию при себе. Они могли сделать пометку об этом в карте, но в такой форме, что понять ее могли только коллеги. В последнее время врачей учат делиться такой информацией с родителями. Возможно, ради соблюдения права пациента на информацию, а может быть, что более вероятно, – из боязни, что другой врач тоже обнаружит этот шум и объявит о нем первым.

Итак, врач решает сказать об этом матери. И даже если он заверит всю семью, что этот шум в сердце безопасен, – и мать, и ребенок, возможно, всю жизнь будут подозревать, что что-то действительно не в порядке. Скорее всего, после этого мать пойдет к детским кардиологам, которые назначат бесконечные ЭКГ, рентген грудной клетки, даже сердечную катетеризацию, чтобы ｫпомочь матери добраться до сути проблемыｻ. Исследования показали, что родители детей, у которых обнаружили шумы в сердце, делают две ошибки: они ограничивают двигательную активность своих чад – не разрешают им заниматься спортом – и поощряют переедание. Вот худшее, что можно сделать! Собственными руками превратить детей в инвалидов.

Хотя электрокардиограф (ЭКГ) выглядит куда солиднее, чем стетоскоп, это тоже не многим более чем еще одна дорогостоящая игрушка врача. Исследование двадцатилетней давности показало, что, если одну и ту же кардиограмму расшифровывают разные врачи, расхождение в оценках достигает двадцати процентов. На ту же величину разнятся друг от друга расшифровки кардиограмм, сделанные одним и тем же врачом, но в разное время. На результат электрокардиограммы влияют разные факторы, а не только состояние сердца пациента. Здесь и время суток, и то, чем был занят человек перед снятием кардиограммы, и много чего еще. Однажды был проведен эксперимент по изучению кардиограмм людей, действительно перенесших инфаркт миокарда. По данным ЭКГ получилось, что инфаркт перенесла только четверть из них, половина кардиограмм допускала двоякое толкование, на остальных не было никаких следов инфаркта. В результате другого эксперимента было обнаружено, что более половины кардиограмм здоровых людей показывают существенные отклонения от нормы. И все равно терапевты и другие медицинские работники все больше доверяют ЭКГ при диагностике сердечных заболеваний. Мне часто представляется: человек лежит в больнице в кардиологическом отделении после сердечного приступа. И вполне сносно чувствует себя до тех пор, пока не появляется медсестра со шприцем. Она объявляет, что кардиограмма показала нарушение сердечного ритма и требуется немедленное лечение. (Конечно, она и знать не знает об исследованиях, обнаруживших высокую степень неточности диагностических приборов, и частых перепадах напряжения в оборудовании, находящемся в одном отделении.) Мой воображаемый пациент начинает протестовать и умолять медсестру: ｫПожалуйста, проверьте мой пульс. Он абсолютно нормальный!ｻ Но медсестра отвечает, что нет смысла измерять пульс – как можно спорить с машиной! – и немедленно вонзает иглу. О последствиях легко догадаться.

Этот сценарий не столь уж и фантастичен, как может показаться. Некоторые ｫпередовыеｻ кардиологические отделения оборудованы приборами, которые могут самостоятельно ｫкорректировать ｻ сердцебиение пациента. Им – приборам! – дано право решать, требуется ли сердцу пациента дополнительный импульс. Я слышал о случаях, когда такой прибор ошибался. Несмотря на то, что электроэнцефалограф (ЭЭГ) является прекрасным средством диагностики некоторых видов судорожных явлений, диагностики и локализации опухолей мозга, лишь немногим известно о весьма ограниченных возможностях этого прибора. Примерно у двадцати процентов людей с клинически подтвержденными судорожными расстройствами электроэнцефалограмма никогда не показывает каких-либо отклонений. Зато у пятнадцати-двадцати процентов совершенно здоровых людей на электроэнцефалограмме обнаруживаются отклонения. Чтобы продемонстрировать сомнительную надежность ЭЭГ при измерении активности мозга, подключили электроэнцефалограф к манекену, у которого голова была наполнена лимонным желе. Прибор объявил: ｫЖивой!ｻ

Вероятность ошибок ЭЭГ очевидна. Но электроэнцефалограф продолжает являться основным инструментом диагностики при решении вопроса о том, действительно ли у ребенка есть органические изменения, вызывающие трудности обучения, есть ли у него незначительные повреждения мозга, гиперактивность или еще какой-нибудь из двадцати-тридцати диагнозов, придуманных для этого ｫболезненногоｻ состояния. Каждый детский невропатолог, когда приходит время для публикации, пишет статью о значении того или иного пика или спада на электроэнцефалограмме. Однако до сих пор не сложилось единого мнения о том, существует ли какаялибо взаимосвязь между данными ЭЭГ и поведением ребенка. И все-таки недостаточная научная обоснованность этого метода диагностики не помешала широкому распространению электроэнцефалографов и резкому росту числа направлений детей на ЭЭГ. Я часто советую студентам, занятым поиском работы, идти в электроэнцефалографию, потому что это благоприятная почва для карьерного роста, как и все связанное с проблемами трудностей обучения. Сегодня все – педагоги, врачи, родители – сознательно или бессознательно вступили в сговор с целью медикаментозного решения поведенческих проблем. Что происходит, если родителей слишком резвого ребенка вызывают в школу? Им сообщают, что у их чада, возможно, имеется какое-нибудь органическое нарушение, гиперактивность или незначительное повреж дение мозга. Родителям советуют поскорее показать школьника врачу, чтобы сделать электроэнцефалограмму. И на основании данных ЭЭГ, которые могут быть и неверными, при помощи лекарств у ребенка формируется тип поведения, удобный учителю. Гораздо более распространенным и опасным орудием Современной Медицины стал рентген, прибор поистине магической силы. Врачи знают, что их способность первыми узнавать причину расстройства, видеть насквозь то, чего не видят другие, внушает людям благоговейный трепет. И они буквально упиваются этой властью и назначают рентген по любому поводу – от обследования прыщей до вмешательства в тайны внутриутробной жизни. Многие акушеры настаивают на рентгеновском обследовании, когда в силу своей некомпетентности не могут вручную определить положение плода. И это несмотря на то, что связь детской лейкемии с внутриутробным облучением давным-давно доказана документально!

Количество заболеваний щитовидной железы, среди которых много злокачественных, выросло в тысячи раз среди людей, подвергшихся рентгеновскому обследованию головы, шеи, верхнего отдела грудной клетки двадцать-тридцать лет назад. Рак щитовидной железы может развиться даже после небольшой дозы радиации – меньше той, которая излучается при обзорном снимке зубов. Ученые, выступая перед Конгрессом США, подчеркнули опасность малых доз радиации не только для самих облучаемых, но и для будущих поколений, в которых могут проявиться генетические повреждения. Они объявили о связи рентгена с развитием таких заболеваний, как диабет, сердечно-сосудистые болезни, инсульт, повышенное кровяное давление, катаракта, – короче, со всеми так называемыми возрастными болезнями. Другие исследования выявили связь радиации с раком, болезнями крови, опухолями центральной нервной системы. По самым скромным оценкам, 4 000 человек ежегодно умирают по причинам, непосредственно связанным с радиационным облучением, полученным во время медицинских обследований. По моему мнению, этих жертв, как и многих других несчастий, вызванных облучением, можно было избежать. В 50-е годы, когда я был студентом, меня учили, что рентгеновское обследование молочных желез практически бесполезно. Время не переменило этой оценки. Врачи, вроде бы специально обученные расшифровке маммограмм, умеют распознавать на снимке рак груди ничуть не лучше, чем необученные. По некоторым исследованиям 40-х годов, двадцать четыре процента рентгенологов дают различную интерпретацию снимка груди даже в случае обширного изменения тканей. И тридцать один процент не соглашаются сами с собой при повторном прочтении того же снимка! Все последующие исследования, в том числе проведенные в Гарварде, только подтверждали достоверность предыдущих. Но и по сей день рентген остается предметом культа как у терапевтов, так и у стоматологов. И по сей день сотни тысяч женщин ежегодно выстраиваются в очередь на рентгеновское исследование, несмотря на общеизвестность того факта, что маммография сама по себе вызывает больше случаев рака, чем призвана диагностировать! Ритуальные ежегодные рентгены, рентген при устройстве на работу, рентген при приеме в школу – вся эта рентгеновская ярмарка здоровья продолжается. Люди рассказывают и пишут мне о том, что врачи, признавая их абсолютно здоровыми, все равно настаивают на рентгене. Один человек сообщил мне, что в больнице, где он лежал, чтобы оперировать грыжу, ему сделали шесть рентгеновских снимков грудной клетки. Из разговоров рентгенологов между собой он вынес четкое впечатление, что они просто экспериментировали, с какой выдержкой получаются лучшие снимки. Этому же человеку сделали тридцать рентгеновских снимков, когда он обратился в местный стоматологический институт, чтобы заменить коронку.

Количество заболеваний щитовидной железы, среди которых много злокачественных, выросло в тысячи раз среди людей, подвергшихся рентгеновскому обследованию головы, шеи, верхнего отдела грудной клетки двадцать-тридцать лет назад. Рак щитовидной железы может развиться даже после небольшой дозы радиации – меньше той, которая излучается при обзорном снимке зубов. Ученые, выступая перед Конгрессом США, подчеркнули опасность малых доз радиации не только для самих облучаемых, но и для будущих поколений, в которых могут проявиться генетические повреждения. Они объявили о связи рентгена с развитием таких заболеваний, как диабет, сердечно-сосудистые болезни, инсульт, повышенное кровяное давление, катаракта, – короче, со всеми так называемыми возрастными болезнями. Другие исследования выявили связь радиации с раком, болезнями крови, опухолями центральной нервной системы. По самым скромным оценкам, 4 000 человек ежегодно умирают по причинам, непосредственно связанным с радиационным облучением, полученным во время медицинских обследований. По моему мнению, этих жертв, как и многих других несчастий, вызванных облучением, можно было избежать. В 50-е годы, когда я был студентом, меня учили, что рентгеновское обследование молочных желез практически бесполезно. Время не переменило этой оценки. Врачи, вроде бы специально обученные расшифровке маммограмм, умеют распознавать на снимке рак груди ничуть не лучше, чем необученные. По некоторым исследованиям 40-х годов, двадцать четыре процента рентгенологов дают различную интерпретацию снимка груди даже в случае обширного изменения тканей. И тридцать один процент не соглашаются сами с собой при повторном прочтении того же снимка! Все последующие исследования, в том числе проведенные в Гарварде, только подтверждали достоверность предыдущих. Но и по сей день рентген остается предметом культа как у терапевтов, так и у стоматологов. И по сей день сотни тысяч женщин ежегодно выстраиваются в очередь на рентгеновское исследование, несмотря на общеизвестность того факта, что маммография сама по себе вызывает больше случаев рака, чем призвана диагностировать! Ритуальные ежегодные рентгены, рентген при устройстве на работу, рентген при приеме в школу – вся эта рентгеновская ярмарка здоровья продолжается. Люди рассказывают и пишут мне о том, что врачи, признавая их абсолютно здоровыми, все равно настаивают на рентгене. Один человек сообщил мне, что в больнице, где он лежал, чтобы оперировать грыжу, ему сделали шесть рентгеновских снимков грудной клетки. Из разговоров рентгенологов между собой он вынес четкое впечатление, что они просто экспериментировали, с какой выдержкой получаются лучшие снимки. Этому же человеку сделали тридцать рентгеновских снимков, когда он обратился в местный стоматологический институт, чтобы заменить коронку.

Многие врачи оправдывают использование рентгена тем, что пациенты сами требуют такого обследования. На это я отвечаю: если уж люди так верят в силу рентгена, лучшее, что могут сделать врачи, – установить в клиниках муляжи рентгеновских аппаратов. Это поможет избежать огромного количества болезней. Еще один аспект диагностики, от которого больше вреда, чем пользы, – это лабораторные анализы. Диагностические лаборатории допускают скандальную неточность. Это убедительно показала проверка, проведенная Центром контроля заболеваний (CDC) по всей стране в 1975 году: грубые ошибки содержались в четверти всех анализов. Другая общеамериканская проверка обнаружила, что половина лабораторий, имеющих лицензию для работы по программе ｫМедикэрｻ1, не соответствует взятым на себя ｫвысоким стандартамｻ.

Чтобы дать некоторое представление о том, ради чего люди тратят по двенадцать миллиардов долларов в год на лабораторные анализы, достаточно сказать, что специалисты тридцати процентов лабораторий из группы, подвергшейся проверке, не смогли распознать серповидно-клеточную анемию. Другая группа проверенных лабораторий не обнаружила инфекционный мононуклеоз как минимум в одной трети случаев. От десяти до двадцати процентов лабораторий не нашли признаков лейкемии в образцах тканей. А пять-двенадцать процентов лабораторий гарантированно припишут вам какое-нибудь отклонение там, где его нет. Я люблю приводить в пример одно исследование, обнаружившее, что 197 из 200 человек могут быть ｫвылеченыｻ просто повторным анализом! Если вам кажется, что вы уже потрясены этими фактами, то знайте: Центр контроля заболеваний отслеживает и корректирует работу менее чем десяти процентов лабораторий страны. Таким образом, приведенные примеры отражают лучшую работу лучших лабораторий. В остальных лабораториях вы рискуете за свой счет. А счет этот будет расти, так как врачи, практикующие ｫмедицину на всякий случайｻ, назначают все больше и больше анализов. Поскольку неточность анализов безмерно высока, нам остается смотреть на них как на обряды предсказания судьбы, а на ｫаналитиковｻ как на священных оракулов. Говоря другими словами, результаты анализов зависят от прихоти божества или от мастерства служителя культа. Но даже если боги сделают все от них зависящее и результаты ваших анализов чудесным образом окажутся правильными, существует опасность, что неверное заключение сделает ваш врач. Одна женщина написала мне, что на обычном профилактическом осмотре в анализах ее кала была об1 Федеральная программа льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов, учрежденная Конгрессом в 1965 году. Входит в общую федеральную программу социального страхования. Финансируется как федеральными властями, так и лицами, пользующимися этой программой. – Прим. переводчика. наружена кровь. Врач подверг ее всестороннему обследованию, включая рентген с барием, и не получил никаких определенных результатов. Из-за всего этого здоровье женщины действительно ухудшилось, но врач, тем не менее, рекомендовал дальнейшее обследование. Через полгода он объявил измученной пациентке: ｫУ вас повышенная кислотность желудка!ｻ

Лабораторные тесты и диагностическое оборудование не были бы столь опасны, если бы врачи перестали полагаться исключительно на количественные методы диагностики. Поскольку цифры и статистика стали языком молитвы Современной Медицины, количественная информация считается священной, словом Господним – в буквальном смысле последним словом в диагностике. И какими бы ни были орудия измерений (простыми, как термометр, весы, детская бутылочка с делениями, или сложными, как, например, рентгеновская установка, электрокардиограф, электроэнцефалограф, оборудование для лабораторной диагностики), люди ослеплены их сиянием настолько, что уже не могут прислушиваться даже к собственному здравому смыслу, подменяя его заключениями врачей – ｫнепревзойденных мастеров диагностикиｻ, использующих в своей работе количественные, а не качественные методы. Измерения – причина всех несчастий в педиатрии и акушерстве. Педиатр взвешивает ребенка и ставит все вверх дном, если тот не набрал определенного количества граммов. Врач опять-таки подменяет качественную оценку количественной. Ему следовало бы задаться такими вопросами: ｫКак выглядит ребенок? Как он себя ведет? Как он смотрит на вас? Как двигается? Как работает его нервная система?ｻ Но вместо того, чтобы довериться своим наблюдениям, врач опирается на цифры. Иногда малыш, находящийся на грудном вскармливании, набирает вес не так быстро, как представляется нужным врачу. И врач переводит грудничка на искусственное питание – в ущерб здоровью и матери, и ребенка.

Беременным также не следует уповать на измерения. Не Существует никаких правил, регулирующих, сколько веса можно набрать той или иной женщине во время беременности. И здесь – качество важнее количества. Нужно есть не ｫопределенное количествоｻ пищи, а пищу определенного качества. Если женщина следит за своим питанием, ее вес проследит за собой сам. Она сможет с полным правом игнорировать измерения. Казалось бы, какую опасность могут представить предназначенные для детского питания бутылочки с делениями. Педиатр рекомендует матери следить за тем, чтобы ребенок съедал столькото граммов смеси за одно кормление, и она воспринимает это замечание как прямое указание. И в каждое кормление хитростью или угрозами – любым путем – добивается, чтобы именно это количество смеси было влито в малыша. В сухом остатке получаем массу взаимно неприятных ощущений у матери и ребенка – напряженность и беспокойство там, где есть место только для любви и наслаждения. Я уж не говорю о перспективе ожирения в будущем.

Измерение температуры, в сущности, тоже бесполезная процедура. Когда мать заболевшего ребенка звонит врачу, тот первым делом спрашивает, какая у него температура. Но этот вопрос лишен смысла, так как некоторые безобидные болезни протекают с очень высокой температурой. Скажем, розеола, обычная детская болезнь, совершенно безвредная, часто дает температуру в 40-40,6ｰС. И в то же время существуют смертельно опасные болезни, скажем, туберкулезный менингит, при которых температура нормальная или почти нормальная. Поэтому врача должны интересовать качественные, а не количественные параметры – например, как чувствует себя ребенок, появилось ли что-нибудь необычное в его поведении. Доверять цифрам – значит придавать мистическое значение всему лечебному процессу. Поскольку измерение температуры – это просто бесполезный ритуал, матерям на вопрос врача о температуре следует отвечать: ｫЯ не знаю. Не мерилаｻ или: ｫУ нас дома нет градусникаｻ. Конечно, после такого ответа врач сочтет мать странной, не вполне адекватной, может быть, даже психически больной. Во избежание этого называйте первую попавшуюся цифру. Если вам действительно необходимо привлечь внимание врача, выберите внушительное сорок или что-нибудь в том же правдоподобном духе. Если врач, придя к вам, обнаружит, что температура нормальная, ровно тридцать шесть и шесть, солгите не моргнув глазом: ｫНо недавно она была гораздо выше!ｻ Если врач все же не поверит – единственное, в чем он сможет вас обвинить, так это в невнимательности. Вы даже можете подсказать ему этот вариант, воскликнув: ｫОй, наверное, я не разглядела!ｻ Теперь, когда преграда в виде сакральных чисел термометра преодолена, вы можете перейти к более важным вопросам.

Одной из опасностей медосмотра является то обстоятельство, что врачи помимо вашей воли могут использовать вас в своих интересах. И эти интересы, уж поверьте, не будут совпадать с вашими. Много лет назад, став директором поликлиники, я обнаружил, что врачи во время приема задавали каждой матери один и тот же вопрос: приучен ли ребенок к горшку. И каждый мальчик, который к четырем годам не был приучен к горшку, направлялся на урологическое обследование, которое среди прочего включало в себя цистоскопию. Всем этим четырехлетним малышам делали цистоскопию! Я немедленно исключил вопрос о горшке из процедуры осмотра. Мне недолго пришлось ждать звонка своего друга, заведующего урологическим отделением. Он был очень зол. Сначала он сказал мне, что я был неправ, исключив вопрос о приучении к горшку и, как следствие, отменив урологическое обследование. Он настаивал, что такое обследование необходимо, чтобы обнаружить редкие случаи недержания мочи вследствие органических повреждений. Естественно, все это было полным абсурдом, потому что редкие органические повреждения могут быть выявлены при помощи процедур куда более безопасных, чем цистоскопия. Тогда он признался. Оказывается, я помешал выполнению его ординаторской программы, согласно которой для получения очередной аттестации ординаторам нужно сделать определенное количество цистоскопии в год. В его случае это число равнялось 150. Я отнял у него материал для цистоскопии и навлек на себя его гнев. Это правило касается и других специалистов. Чтобы пройти ординатуру по кардиологии, нужно выполнить 150, 200, 500 процедур сердечной катетеризации в год. Дело идет к тому, что людей будут отлавливать на улице и убеждать, что им необходима сердечная катетеризация!

Высока степень вероятности, что врач может использовать вас в своих собственных целях. Поэтому любого врача, занимающегося научной или преподавательской деятельностью, следует считать потенциально опасным. Я убежден, что лечащий врач должен лечить. А исследования и преподавание пусть оставит тем, кто называется исследователем или преподавателем. Когда врач начинает пробовать себя в чужой роли, он должен быть крайне осторожным. О пациенте и говорить нечего.

Скрытые побудительные мотивы, движущие врачом, жертвой которого вы можете стать, поистине зловещи. И самым опасным мотивом является необходимость регулярно пополнять ряды пациентов. Если бы не ритуал профилактического осмотра, терапевты с трудом оплачивали бы аренду кабинета! Как еще врачи могли бы обеспечить бесперебойные поставки жертв для других церемоний Церкви, если бы не осмотры терапевта? В Евангелии сказано: ｫМногие призваны, но немногие избраныｻ, но Церковь Современной Медицины говорит: ｫВсе призваны, и многие избраныｻ. Ежегодные медосмотры когда-то были рекомендованы таким группам риска, как промышленные рабочие и проститутки. Тем не менее, сейчас многие врачи рекомендуют всем проходить медосмотр хотя бы раз в году. Однако за пятьдесят лет регулярных медосмотров не возникло ни малейшего свидетельства того, что люди, честно проходящие эти осмотры, живут дольше или что они здоровее тех, кто вообще избегает врачей. Я бы даже сказал, что последние живут благополучнее, избегая определенного риска, связанного с медицинским вмешательством .

Ваша судьба в буквальном смысле находится в руках врача. Сам факт появления в его кабинете прежде всего означает, что вы не понимаете, как вы себя чувствуете или что с вами происходит. И что вы не против, чтобы врач решил это за вас. Итак, вы готовы пожертвовать драгоценной свободой – своей самоидентификацией. Если врач говорит, что вы больны, – значит, вы больны. Если говорит, здоровы, – значит, здоровы. Врач сам устанавливает границы нормального и ненормального, хорошего и плохого. Не стоит доверять мнению врача. Многие врачи не в состоянии разглядеть здоровье просто потому, что они изучали не здоровье, но болезни. Потому, что у них глаз наметан видеть признаки болезни, но не признаки здоровья. И еще потому, что они и понятия не имеют об относительной ценности признаков того и другого в одном человеке; они всегда более склонны объявить вас больным, нежели здоровым.

Пока врач держит ситуацию под контролем, он сужает и расширяет границы здоровья и болезни по своему усмотрению, в зависимости от своих намерений и интересов. Например, определяет высокое давление как находящееся выше пределов нормы или около верхней границы нормы. И лечит соответственно – при помощи сильнодействующих лекарств. Таким образом, болезнь охватывает большее или меньшее количество людей в зависимости от того, как ее определяет врач. Например, измерив рост ста детей, он может утверждать, что двое крайних – самый высокий и самый низкий, или два процента от общего числа, – не соответствуют норме и нуждаются в дальнейшем обследовании. Ничто не мешает врачу установить свои стандарты для анализов крови, мочи, для интерпретации электрокардиограмм так, что определенный процент людей, сгруппированных по тому или иному признаку, получит ярлык: ｫВозможны отклонения от нормы, необходимо дальнейшее обследованиеｻ.

Если бы врач занимался продажей слабительных средств, он наверняка был бы склонен давать такое определение запора, чтобы под него попало подавляющее большинство американцев. Он утверждал бы, что каждый, у кого нет обильного ежедневного стула, страдает запором. С другой стороны, если бы он был заинтересован говорить правду, то признал бы, что если у человека бывает нормально оформленный стул, то неважно, с какой периодичностью это происходит. При таком определении почти никто не попадет в группу ｫбольныхｻ с запорами. Врач находит болезнь там, где ее нет. В конце концов, среди ста детей, которым измерили рост, среди некоторого количества людей, сдавших анализ крови, мочи, сделавших электрокардиограмму, кто-то окажется на нижней и верхней границе нормы. И мало кто выдержит тридцать-сорок различных обследований, не выйдя хотя бы по одному критерию из границ ｫстатистической нормыｻ, что может затем привести к целой череде потенциально вредных и инвалидизирующих медицинских процедур.

Вы должны учитывать личный интерес врача – и опасаться его. Врачи почти всегда удостаиваются большего вознаграждения и признания за вмешательство, чем за невмешательство. Их учат, что лучше вмешаться и сделать что-нибудь, чем просто наблюдать, выжидать, надеяться на то, что пациенту станет лучше самому (или он уйдет к другому врачу). Важнейшим из моих ｫподрывныхｻ советов студентам-медикам является такой: чтобы сдать экзамен, успешно окончить медицинский институт и при этом сохранить здоровые нервы, отвечая на тесты с несколькими вариантами ответов, всегда выбирайте ответ с наибольшей степенью вмешательства, и это наверняка будет правильный ответ. Предположим, вас спрашивают, что вы будете делать с пациентом, который жалуется на прыщ на носу. Если ваш ответ: бдительное ожидание, я подожду и понаблюдаю несколько дней, – то вы неправы. Правильный ответ: отрезать голову, подключить счастливчика к аппарату искусственного дыхания, затем снова сшить все артерии и назначить двадцать разных антибиотиков и стероидов. Этот совет больше, чем любой другой урок, помогал моим студентам успешно сдать различные наиболее важные экзамены, включая госэкзамены и экзамен по специальности. Если вы однажды поддались уговорам и отправились на медосмотр, ваш врач, возможно, истолкует малейшие отклонения от нормы – настоящие или вымышленные – как предвестники какогонибудь серьезного заболевания, которые, конечно же, требуют серьезного профилактического вмешательства. Малейшее отклонение показателей сахара в крови может быть истолковано как преддиабетическое состояние, и вам вручат какое-нибудь лекарство. Или, например, врач обнаружит отклонение на кардиограмме, вызванное пролетавшим в тот момент самолетом, и решит, что у вас предынфарктное состояние. И вы уйдете домой с несколькими лекарствами для профилактики, которые не только будут бороться с вашим предынфарктным состоянием, но и перевернут всю вашу жизнь вверх дном. У вас начнутся резкие перепады настроения и изменения в психическом состоянии, сопровождаемые помутнением зрения, спутанностью сознания, беспокойством, бредом, галлюцинациями, ступором, припадками и психозом. Возможно, вам выпишут атромид С ｫдля понижения уровня холестеринаｻ, который, не исключено, снизит уровень холестерина, но также наградит вас одним или несколькими из следующих побочных эффектов: утомляемость, слабость, головная боль, головокружение, боль в мышцах, выпадение волос, сонливость, помутнение зрения, тремор, потливость, импотенция, снижение сексуального влечения, анемия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, красная волчанка. Маловероятно, что врач зачитает вам весь этот список из инструкции к лекарству. Но еще менее вероятно, что он укажет на абзац, обведенный черной рамкой: ｫНа сегодняшний день не установлено, как лекарственное снижение холестерина сказывается на уровне заболеваемости или смертности от атеросклеротического поражения коронарных сосудов – положительно, отрицательно или не влияет никак. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проводить исследования в течение нескольких летｻ.

Кто же станет принимать лекарство, прочитав такую инструкцию? Пожалуй, самым распространенным поводом профилактического лечения предвестников болезни являются случаи, когда врач обнаруживает у вас небольшое повышение давления. Игнорируя то, что давление могло подняться временно от самого факта посещения медучреждения, врач, скорее всего, выпишет вам какое-нибудь лекарство, снижающее давление. Облегчения оно принесет мало, зато даст чудесные побочные эффекты – от головной боли, сонливости, летаргии и тошноты до импотенции. В 1970 году исследовательская группа проекта коронарных лекарств обнаружила, что они дают слишком высокое число побочных эффектов, включая несмертельный инфаркт, легочную эмболию, и что эти нежелательные эффекты ничуть не перевешиваются тенденцией к снижению смертности.

Врачи начали рекламировать важность медосмотров во время Великой депрессии 1930-х годов – по вполне понятным причинам. По тем же очевидным причинам стоматологи начали загонять людей в свои кабинеты для профилактической проверки. Недавно я услышал заявление одной влиятельной стоматологической организации, что каждый ребенок должен начать проверяться у стоматолога в три года, а в семь лет – у ортодонта. Эти проверки определенно не принесут пользы многим детям, но причинят вред большинству из них. Этот вред наносится не только ртутью, которой загрязнены стоматологические кабинеты, не только воздействием рентгена и не только фторированной ｫсвятой водойｻ, но и самой процедурой осмотра. Стоматолог переносит бактерии от больных зубов к здоровым на кончике острого инструмента, которым он проверяет зубы. Ортодонтия и по сей день остается таинственным и бездоказательным искусством. Мы знаем, что у многих людей возникают проблемы с деснами, если они когда-либо прибегали к помощи ортодонтии. Мы также знаем, что многие из тех, кому рекомендовали обратиться к ортодонту и кто этого не сделал, впоследствии обнаружили, что зубы стали ровными совершенно сами по себе. Если рекомендованные осмотры не принесут вам или вашему ребенку ровно никакой пользы, что наиболее вероятно, то они, очевидно, принесут ее стоматологу или ортодонту.

По моему опыту, врачи, а особенно стоматологи, очень ревностно относятся к регулярным осмотрам. Я даже встречал врачей, которые отказывались помочь пациентам с острой болью, если те не проходили профилактический осмотр в последние полгода! Конечно, такой подход позволяет врачам быть хорошими игроками в медицинской игре ｫСвали все на жертвуｻ. Вместо того чтобы допустить, что их таинства бесполезны, что волшебства не существует, они всегда могут сказать, что вы пришли слишком поздно. Большинство врачей склонно заявлять, что обратиться к врачу никогда не рано. И люди верят в это. Но поймите: сам факт визита к врачу означает, что вы просите о лечении; по крайней мере, таково видение врача. Проще выражаясь, если вы здесь, значит, вы сами этого хотели. Вы сами решили подвергнуться широкому спектру священнодействий – от принятия аспирина до ритуального расчленения. Конечно же, врач будет стремиться к наиболее болезненным формам жертвоприношений, так как это повышает его божественный статус. Некоторые заходят в этом направлении так далеко, что вообще забывают о более щадящих методах. Один мой знакомый молодой человек решился на стомильную велосипедную гонку, чего раньше никогда не делал. Проехав треть пути, он понял, что не был готов к такому наказанию, но проносившиеся мимо велосипедисты стали обидно подшучивать над тем, как медленно он ехал. Это его так разозлило, что он поклялся дойти до финиша – и дошел. Проснувшись на следующий день, он не мог пошевелиться. Больше всего болели колени – они приняли на себя основную тяжесть наказания. Нашему велосипедисту было так плохо, что он приковылял к врачу. Тот после осмотра и рентгена заключил, что у молодого человека либо гонорея, либо рак колена. Между тем, мой друг перед осмотром поведал врачу о стомильной гонке и теперь, после оглашения диагноза, поинтересовался, не вызвано ли его состояние этой гонкой. Врач сказал: ｫНикоим образом! ｻ – и собрался дать направление к специалисту. Конечно, мой друг тут же выбросил направление. Через несколько дней его ноги были как новенькие.

Некоторые врачи сваливают вину на пациентов, говоря, что те требуют лечить их от болезней, которые проходят сами собой. Дескать, что поделаешь, если люди являются на прием и просят назначить антибиотики для быстрого избавления от простуды. Или сильнодействующие и опасные противоартритные средства для преодоления небольшой скованности в суставах. Или гормональные препараты для выведения прыщей или сдерживания их появления у подростков. Я не принимаю таких оправданий. Пациенты требуют и многого другого: более продуманного лечения, большего применения естественных (натуропатических) методов и обсуждения различных вариантов лечения, – но в этих случаях врачи редко уступают.

Если вы хотите защитить себя, придется уяснить, что у вас с врачом разные стандарты, и его стандарты ничем не лучше. Врачам не хватает деликатности понять, что сама их манера вести беседу намекает на необходимость лечения. Я советую врачам не сообщать родителям маленьких пациентов о безобидных шумах в сердце, увеличенных миндалинах, пупочной грыже – ведь почти все эти симптомы исчезают к шести годам. Я прошу врачей не спрашивать матерей трехлетних мальчиков, приучены ли их дети к горшку, так как этот вопрос автоматически заставляет мать думать, что с ребенком что-то не так, если он не умеет пользоваться горшком.

Вам придется изучить еще много других подходов и стратегий поведения, если вы хотите защититься от опасностей диагностических процедур. Конечно, в критическом положении – в случае аварии, ранения, острого аппендицита – у вас не будет выбора. Но на такие ситуации приходится всего пять процентов случаев обращения за медицинской помощью. Вообще незачем ходить к врачу, если у вас нет совсем никаких симптомов. Если же они есть, если вы действительно больны, то прежде всего постарайтесь узнать о вашей проблеме больше, чем знает врач. Нужно изучить вашу болезнь, и в этом нет ничего сложного. Вы можете взять те же учебники, по которым учился врач, – наверняка он забыл большую часть из того, что там написано. Существует и научнопопулярная литература почти о каждой болезни, с которой вы можете столкнуться. Смысл в том, чтобы узнать о своей болезни как можно больше, чтобы иметь равную с врачом, а может быть, и лучшую базу знаний.

Если вам выдано направление на обследование – разузнайте, что оно должно показать. Спросите у врача, что он хочет выявить с помощью этого обследования. Врач вам об этом не расскажет, но если вы проведете собственные розыскные мероприятия, то обнаружите, что такие простые обследования, как анализ крови, анализ мочи, туберкулиновая проба и рентген грудной клетки, так противоречивы и их так сложно интерпретировать, что польза от них крайне мала. Вам также понадобится найти лабораторию, которая делает анализы с высокой степенью точности. Если в лаборатории вам не расскажут, каков у них процент ошибочных анализов, вычеркните ее из списка. Если в лаборатории хвастаются идеальной или почти идеальной точностью – отнеситесь к этому с подозрением. Но продолжайте задавать вопросы. Откуда они знают, что результаты так точны? У них есть сертификат качества? Кто его выдал? Возможно, вы никогда не найдете лабораторию, которая ответит на все вопросы удовлетворительно. А если все-таки найдете, то требуйте у врача направления в эту лабораторию. Вам, вероятно, будет трудно добиться этого, потому что многие врачи связаны финансовыми интересами с определенными лабораториями. Настаивайте. Если врач проводит все обследования сам, задавайте ему те же вопросы, которые вы задали бы в лаборатории. В конце концов, если от результатов лабораторных тестов зависит серьезный курс лечения, пересдайте все анализы. Пересдайте, даже если вас обяжут сделать это снова в той же самой лаборатории.

Самый важный способ, с помощью которого можно обратить процедуру диагностики в свою пользу, – задавать вопросы врачу. В некоторых случаях, и это будет редкое исключение, он ответит. Вероятнее же всего, выразит неудовольствие. Все равно продолжайте спрашивать – тем быстрее вас выставят из кабинета. По поведению врача будет нетрудно составить мнение о нем как о человеке и специалисте. Вопросы смогут защитить вас и от рентгена. Конечно, лучшая защита от рентгена – это его отсутствие. Направление на рентген молочных желез женщин до пятидесяти лет, женщин без жалоб в семейном анамнезе не оправдывается необходимостью выявления рака груди. Рентген груди вообще представляет сомнительную пользу для всех женщин, так как молочные железы особенно чувствительны к радиации. Каждая женщина может избежать рентгена, просто сказав врачу, будто ей кажется, что она беременна, – неважно, действительно ли это так. Правда, иногда это может спровоцировать врача назначить тест на беременность, как это случилось с супругой одного моего коллеги. Она избежала теста, сказав медсестре-инквизиторше, что тест сделает ее муж. Так как это их первый ребенок, они хотели бы как можно больше лично участвовать в этом событии. И она никогда не делала рентген. Вы тоже можете улизнуть, используя похожую уловку – просто сказав, что хотели бы провести этот тест у своего врача. Впоследствии – можете положиться на бюрократическую инертность – этот вопрос никогда не всплывет снова. Беременные женщины или те женщины, которые действительно думают, что беременны, должны громко заявить о своем положении каждому, кто попытается направить на них рентгеновские лучи. Врач или стоматолог, который настаивает на облучении беременной женщины без серьезных на то оснований, должен лишиться лицензии.

Чтобы избежать рентгена, пригодны различные методы: от валяния дурака – ｫМне и вправду нужен этот рентген, док?ｻ – до хитростей и уговоров. Иногда это помогает, но вы должны быть готовы к прямому вызову и конфронтации. Иногда врач просто сажает вас на каталку и везет к рентгену. Это типичная выходка, при помощи которой полностью дееспособных людей унижают, попирают их достоинство, обезличивают и превращают в смиренных и управляемых пациентов. Если такое когда-нибудь проделают с вами – выпрыгивайте из каталки и вставайте на ноги. Тренируйте в себе ответственность за свое здоровье. Любые последствия прыжка с каталки будут, несомненно, менее вредными, чем побочные эффекты рентг ена.

Если вы приняли решение не делать рентгена, но врач все еще пристает к вам с ножом к горлу, задайте ему следующие вопросы: ｫЧто вы собираетесь у меня найти? Какова вероятность того, что вы обнаружите это при помощи рентгена? Можете ли вы искать это более безопасными методами? Вы используете самую современную и хорошо обслуживаемую установку с самым низким уровнем облучения? Вы наденете надежную защиту мне на остальные части тела? Как рентген повлияет на мое лечение? Когда вашу рентгеновскую установку последний раз проверяли на безопасность? ｻ Продолжайте спрашивать до тех пор, пока ответы врача не позволят вам сделать информированный выбор. Если вы решите, что рентген вам действительно нужен, сделайте снимки только тех органов, которые необходимо обследовать именно сейчас. Не позволяйте ни врачу, ни рентгенотехнику делать какиелибо дополнительные снимки ｫна всякий случай, раз уж вы все равно пришлиｻ.

Чтобы полностью защититься от врача, вам нужно научиться врать ему. Это не такой уж странный шаг. Успешно противостоять профессиональной бюрократии невозможно, не научившись обманывать ее. Не случайно мы учимся врать школьным учителям в довольно нежном возрасте, потому что догадываемся: задача школы – не образование, а выдача аттестата. Ну а тем, что понастоящему необходимо в жизни, мы овладеваем вне стен школы. Я советую студентам-медикам научиться искусству лицемерия и двуличия, как когда-то негры американского юга научились искусству притворства. Притворство стало искусством – казаться трудолюбивым и послушным, кем бы человек ни был на самом деле. Если вы, например, кормящая мать, врач почти всегда будет против грудного вскармливания. Он будет против, даже если заявляет, что ему все равно, какой тип кормления вы изберете. Будет против уже потому, что врачи ничего не знают о грудном вскармливании. Что вы станете делать, если врач, взвесив ребенка, решит, что младенец набрал недостаточно веса, как того требуют таблицы? Что предпримете, если врач посоветует потчевать двухнедельного малыша хот-догами? Частенько в шутку представляю себе воображаемого акушера, который стоит у родильного стола и, как только ребенок выходит из утробы, сует ему в рот хотдог – для раннего приучения к твердой пище.

Итак, если врач посоветует давать ребенку, возраст которого один месяц, твердую пищу – кашу, или фрукты, или что-нибудь еще в этом духе, – что вы предпримете? Попытаетесь поспорить с ним, потому что кому как не вам лучше знать, что нужно вашему ребенку? Просто откажетесь вводить прикорм? Но в этом случае врач обидится и, возможно, прекратит с вами работать. Допустив, что врач – разумный и заботливый человек, попробуете уговорить его, убедить в своей правоте? Что ж, удачи вам на этом пути.

Но вы можете и притвориться. Не говорите врачу ничего, кроме ｫТак точно!ｻ. И когда он выдаст вам упаковку детского питания, просто выбросьте ее в первый же мусорный бак. И продолжайте кормить ребенка грудью. Когда на очередном осмотре врач снова положит ребенка на весы, поведайте, в каком восторге ваш бэби от фруктов и каши. И тогда врач, посмотрев на показания весов, с удовлетворением сообщит вам, что теперь с ребенком все в порядке. К сожалению, в некоторых ситуациях прибегнуть к обману невозможно. Например, акушер-гинеколог просто взвесит вас, и ничто не помешает ему развивать вредные идеи об ограничении прибавки в весе во время беременности. Многие женщины приносят на первый осмотр целый список того, чему они не желали бы подвергнуться во время родов. Они объясняют, что им вовсе не нужно, чтобы их брили, делали рассечение промежности, применяли обезболивающие, стимуляторы и так далее. Врач согласно кивает, но к концу родов женщина обнаруживает, что, несмотря на ее отказ, с ней благополучно проделали все эти процедуры. Трудно ожидать, что женщина во время родов в силах контролировать действия врача. Все равно он сделает так, как считает нужным. Вот почему важно нарушить привычный ход вещей и добиться от врача желаемого раньше, прежде чем ситуация станет критической. После того как вы задали врачу свои вопросы, совсем не обязательно верить каждому его слову. Напротив, проверяйте все, в чем он вас убеждает. Вы должны читать и знать о своей проблеме больше, чем врач.

Основной массе врачей можно доверять не более, чем продавцам подержанных машин. Что бы врач ни говорил и ни рекомендовал, прежде всего постарайтесь понять, какая ему от этого выгода. Например, если неонатолог умиляется тем, что появление отделений для новорожденных из групп высокого риска заметно повысило выживаемость младенцев, проверьте, не работает ли он в таком отделении.

Всякий раз, когда вы слышите суждение по вашему вопросу, не совпадающее с точкой зрения врача, возвращайтесь к теме и спорьте, опираясь на другое мнение. Немногие поступают так, потому что люди боятся разгневать врача, настроить его против себя. Не бойтесь! Чем не хороший способ проверить его лояльность. Гнев и враждебность, проявленные по отношению к вам, полезны для вас же. Это может послужить толчком к тому, что вы измените отношение к вашему врачу. И вообще ко всем врачам. Если вам предстоит принять решение относительно какой-либо медицинской процедуры – ищите человека, на чью мудрость вы полагаетесь, и советуйтесь с ним. Когда-то в далеком прошлом врачи были культурными и образованными людьми. Они разбирались в литературе и искусстве и были отмечены печатью дальновидности и благоразумия. Теперь это не так. Теперь вам нужно искать совета у людей, имеющих тот же опыт, что и вы, те же симптомы и те же заболевания. Обсудите свою проблему (что бы ни говорил ваш врач и как бы ни оценивали ситуацию вы сами) с друзьями, соседями, домочадцами. Узнайте, что думают по схожему поводу их врачи.

Врачи, однако, не советуют слушать, что расскажут вам в мясной лавке, в бакалее, в парикмахерской. Обращаться к друзьям и родным они также не рекомендуют. Как вы думаете, почему? Да потому, что охраняют свою священную власть. Так что как только вы заметили появившиеся симптомы, советуйтесь и с друзьями, и близкими, и с другими людьми, которых вы хорошо знаете и которым доверяете. И наверняка обнаружите, что вполне можете обойтись без врача.