Прокол сердечной сумки.

Пункция околосердечной сумки производится с диагностической и лечебной целями. При диагностической пункции перикарда могут быть одновременно проведены и лечебные мероприятия (эвакуация патологического содержимого из полости перикарда, введение лекарственных веществ и др.). Автором первой удачной пункции околосердечной сумки считается Romero, 1819, предложивший производить прокол перикарда через трепанационное отверстие в грудине. Известный срранцузкий хирург Larrey в 1829 году опубликовал новый способ парацентеза околосердечной сумки через угол между левой реберной дугой и мечевидным отростком грудины. В настоящее время эта методика является одной из классических и предпочти тельных при пункции околосердечной сумки. В 1839 году В.А. Караваев в своей работе "О проколе около сердечной сумки" опубликовал результаты почти что 100 пун кций перикарда, произведенных им в Кронштадте, где в то время свирепствовала эпидемия цинги. Для пункции перикарда автор пользовался обычным троакаром, которым прокалывал грудную стенку в четвертом межреберном промежутке на один поперечный палец кнаружи от левого края грудины во избежание повреждения внутренних грудных сосудов.

Различают следующие условия, при которых пункция околосердечной сумки становится необходимой: Жизненные показания при нарастающих явлениях тампонады сердца (пункция производится в срочном порядке). При подозрении на гнойный характер процесса (пробная пункция не может откладываться). При затягивающемся процессе рассасывания экссудата. Диагностическая пункция перикарда для уточнения природы заболевания.

Для прокола околосердечной сумки больному обычно придается высокое сидячее положение. На уровне нижних грудных позвонков подкладывается подушка, чтобы область верхнего отдела живота больше всего выдавалась вперед. Прокол сердечной сумки в горизонтальном положении больного не всегда отвечает желаемой цели, так как жидкость в этой позиции почти полностью перемещается в задние отделы перикарда, а сердце при этом "как бы плавает в полости перикарда".

Для пункции перикарда применяются длинные иглы (8-10 см), можно воспользоваться иглами для люмбальной пункции, в некоторых случаях применяют троакар. При пункциях, осуществляемых сквозь заднюю грудную стенку (дорсальные способы), рекомендуется применять более длинные иглы с коротко сточенным острием во избежание ранения сердца или венечных сосудов. При наличии гнойного выпота необходимо пользоваться более толстыми иглами или троакаром небольшого калибра.

Пункция перикарда должна осуществляться с соблюдением правил хирургической асептики. После обработки операционного поля йодом в области прокола мягких тканей грудной стенки проводится анестезия 1%-м раствором новокаина.

Из осложнений, возникающих при пункции перикарда, оператору необходимо помнить прежде всего о возможности ранения венечных сосудов и тонкостенного предсердия с последующим развитием гемоперикарда и тампонады сердца. Кроме того, есть опасность ранения внутренней грудной артерии, занесение инфекции в плевральную и брюшную полости, в особенности при гнойном перикарде. Из других осложнений необходимо отметить попадание иглы в стенку.

Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.

Доступ в полость должен быть малотравматичным, достаточным для того, чтобы хирург мог свободно манипулировать в ране.

Критерии, требования.

1 принцип.

1.Малотравматика, без пересечения артерий и нервов.

2.Принокать в брюшную полость через апоневроз (там нет нервов, мало сосудов).

3.Если через мышцы – их не пересекать, а раздвигать.

2 принцип – обеспечение манипуляционного простора в полости раны для классической хирургии. Тесты Сазон-Ярошевича.

1 тест – направление оси операционного действия (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны). Ось должна быть ПРЯМОЙ!!!

2 тест – глубина раны – расстояние от кожного разреза до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. Глубина раны зависит от – локализации очага, толщины п-к жировой клетчатки.

3 тест – угол операционного действия – угол, образованный стенкой конуса операционной раны. Должен быть ТУПЫМ!!!

4 тест – зона доступности – размер зоны оперируемого органа, не должен быть больше кожного размера.

Универсальный доступ – срединная лапаротомия. Используется для непарных областей, иначе если пойти в парные – увеличение глубокой раны.

Доступы бывают.

1.По локализации – срединные, боковые, торакоабдоминальные.

2.По направлению – продольные, поперечные, косые.

Комбинированные (сложные) – меняют свои направления.