ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболе­ваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии Физиотерапевтическое воздействие оказы­вает раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях Раздражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая изме­нения функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиоло­гических и патологических процессов

На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здо­ровых тканей Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогумораль-ные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и об­щим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма

Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенно­стей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактив­ности организма и наличия сопутствующих заболеваний

Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гипе­ремию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное дей­ствие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека

Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообра­щению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тканей сухое тепло до 46°С, влажное - до 42°С При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного - выше 42°С) наблюдается замедление и оста­новка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением

М Б Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса - через 4-5 часов и удерживается более 24 часов Ткани прогрева­ются на глубину от 1,8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому стано­вится понятным, что"горячие припарки" и частые смены согревающих компрессов при­носят вред По данным Н А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение) П Ф Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при ис­пользовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов

Компресс накладывается на неповрежденную кожуНа рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется Наряду с полуспирто­выми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А. И Евдо­кимов, 1950), с мазью Вишневского (М П Жаков, 1969) и др Мазь Вишневского (в виде ком­прессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск на­гноения воспалительного очага

Следует помнить, что при бурном развитии воспаления дополнительное усиление гипе­ремии и экссудации с помощью тепловых процедур может привести к увеличению деструк­тивных изменений в тканях. Если произошло скопление гноя, то тепловые процедуры оказы­вают двоякое действие, с одной стороны, усиливают протеолитические процессы и ускоряют прорыв и опорожнение гнойника, а с другой стороны, при увеличивающемся скоплении гнойно­го экссудата и повышении давления внутри патологического очага, происходит распростране­ние воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства

Снижению остроты воспалительных явлений способствуетприменение холода Его ис­пользование вызывает сужение сосудов, уменьшает экссудацию и остроту воспаления При по­верхностном расположении очага холодовое воздействие (пузырь со льдом или холодной во­дой) назначается на короткое время (10-15 мин) с перерывами в течение 2 ч Длительное при­менение холода нецелесообразно из-за возникновения нарушения питания тканей, гипоксии и венозного застоя, значительно ухудшающих течение воспалительного процесса Для лечения серозных лимфаденитов гипотермию использовала И Л Чехова (1994)

115 Физиотерапия

В серозной стадии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей в целях уменьшения остроты воспалительных проявлений и боли применяютэлектрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В этот период назначаютатермические дозы ЭП УВЧ, для чего используют минимальную мощность аппарата, минимальный размер конденсор-ных пластин и максимальное удаление от воспалительного очага. При назначениитерми­ческой дозы ЭП УВЧ (максимальная мощность аппарата и размер конденсорных пластин, максимальное приближение к патологическому очагу) может возникнуть обострение процесса, что используется с провокационной целью при длительном его течении. Термические дозы способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. При этом отмечается выраженное сосудорасширяющее действие, в основе которого лежит глубокое прогревание тканей Данное обстоятельство заставляет отказаться от применения термической дозы УВЧ при возможности кровотечения из раны.Олиготермическая дозировка ЭП УВЧ способствует улучшению репа-ративных процессов в области патологического очага, стимулирует функцию парасимпати­ческой системы и угнетает симпатическое влияние, что благоприятно сказывается на течении воспалительного заболевания. Атермическая и олиготермическая дозы ЭП УВЧ применяются для ускорения отторжения некротически измененных тканей и перехода гнойной раны в регене­ративную фазу. Этот вид лечения можно проводить, не снимая с раны повязки.После того как стенки и дно раневой поверхности выполняются грануляционной тканью, воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено, так как дальнейшее его применение может привести к быстрой дегидратации и уплотнению тканей, что тормозит регенерацию и способствует образованию плотного рубца

Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного ин­фильтрата рекомендует назначатьультрафиолетовое излучение (УФО) в эритемной дозе, которое может быть применено сразу после воздействия ЭП УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вы­зывают так называемый фотоэлектрический эффект, при котором за счет энергии поглощенных фотонов из атомов высвобождаются электроны, являющиеся носителями энергии в виде элек­тромагнитного поля и оказывающие стимулирующее действие на биологические процессы в очаге воспаления УФО стимулирует некоторые реакции иммунитета и обладает бактерицид­ным действием.УФ- лучи оказывают благоприятное действие на регенеративную фазу раневого процесса, особенно при вялом течении заживления, бледных маложизнеспо­собных грануляциях, задержке эпителизации. Раны с хорошими мелкозернистыми грануля­циями розового цвета облучают небольшими дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4 су­ток При вялых, рыхлых грануляциях с обильным отделяемым назначают большие дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6 суток. После начала эпителизации воздействие УФ- лучами становится излишним и даже вредным По мнению Н.А. Груздева (1978), наибольший эффект дает применение УФО на область рефлексогенной зоны (надклю.чичная область и надплечье соответствующей стороны). При торпидно протекающем процессе этот фактор способствует усилению воспалительной реакции.

Д.В. Дудко и В.В. Макарени (1982) рекомендуют после вскрытия одонтогенных абсцессов и флегмон назначатьлечебную гимнастику мышц лица, которая оказывает общее тонизи­рующее воздействие на организм, усиливает местное кровообращение, содействуя ре-зорбтивным и гидратационным процессам в области послеоперационной раны, предотвращает развитие деструктивно- атрофических изменений в околосуставных тканях и образование кон­трактуры височнонижнечелюстного сустава. Авторы рекомендуют больному (в период острого воспаления) несколько раз максимально открывать рот, выполнять боковые и круговые движе­ния в суставе, а для улучшения оттока экссудата - периодически лежать на стороне разреза. Предложен комплекс упражнений, зависящих от фазы течения воспалительного процесса.

Применениерентгенотерапии при воспалительных заболеваниях обосновано как экспе­риментальными, так и клиническими наблюдениями. В ранней стадии воспалительного процес­са рентгенотерапия ведет к уменьшению периваскулярного отека и ускорению резорбции ток­сических продуктов, способствует расплавлению и отторжению некротизированных тканей, усиливает рост грануляций и эпителизацию кожи. При острых воспалительных процессах наз­начают однократную очаговую дозу 10-40 рад с интервалом 3-5 суток. Рентгенотерапия проти-вопоказанна детям и беременным женщинам. Не допускается сочетание рентгенотерапии с физио- и бальнеотерапией, между их проведением должен быть промежуток не менее 3-4 не­дель (И.Л. Переслегин.1979).

Для лучшего проникновения лекарственных веществ в глубоко расположенные ткани ис­пользуютэлектрофорез с лекарственными препаратами. Для электрофореза в острой стадии воспалительного процесса применяются антибиотики (препараты пенициллинового ряда и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, лидокаин) и рассасывающие средства (йодид калия,

11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

лидаза, ронидаза и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), антикоагулянты (гепарин), витамины, а также другие лекарственные средства

В целях повышения эффекта электрофорез ранее указанных препаратов можно сочетать с ультразвуком или использовать фонофорез

Ультразвук представляет собой высокочастотные колебания частиц твердой и газооб­разной среды с частотой колебаний выше 20 кГц, то есть выше порога слышимости Ультразвук оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, фибринолитическое, гипосенсибилизирующее и нейротрофическое действие. Ультразвуковую терапию проводят с помощью отечественных препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский (1985) рекомендует при лечении острого одонто-генного периостита использовать малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см²) с последующим их по­вышением до средних доз (не более 0,6 Вт/см²). Курс лечения состоит из 2-5 сеансов длитель­ностью 6-8 мин. Автор рекомендует начинать лечение с интенсивностью 0,2 Вт/см² и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4 Вт/см² При отсутствии болевых ощущений в области воздействия со второго сеанса дозу увеличивают до 0,6 Вт/см², воздействуют на протяжении 10 мин. Анало­гичные дозы ультразвука мы применяли при острых одонтогенных лимфаденитах. Уже через 1-2 сеанса ультразвука значительно уменьшилась припухлость, стихала боль, понижалась мест­ная и общая температура тела, что способствовало сокращению сроков лечения больных дан­ной группы

Введение лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний получило на­званиефонофореза. Однако этот метод еще не имеет достаточно широкого применения На­ми получен положительный эффект при использовании фонофореза гидрокортизона на об­ласть воспалительного инфильтрата при лимфадените Хорошие результаты наблюдались при использовании фонофореза гидрокортизона и лидазы на область послеоперационных рубцов Воздействовали на патологический очаг один раз в сутки, ежедневно.

Нами изучено влияние на течение гнойного раневого процессалазерного воздействиямалой мощности. О клинических изменениях судили по цитологической карте ран. Для прове­дения лазерной терапии в клинике используют гелий- неоновый лазер малой мощности ЛГ-75-1. Выявлено, что применение лазерного излучения целесообразно только в регенера­тивной фазе раневого процесса, так как использование его в фазе гнойно- некротических изме­нений может обострить воспалительный процесс (вызывает изменения проницаемости сосу­дов) Цитологическая картина ран при лазерном воздействии значительно отличалась от тако­вой при лечении общепринятыми методами (контрольная группа). Под воздействием малой мощности лазерного излучения уже к третьему дню облучения эритроциты встречались в маз­ках- отпечатках изредка, в контрольной группе они обнаруживались до 5-6-го дня. Нейтрофиль-ные лейкоциты изменяли свою структуру (исчезали дегенеративные формы), появлялись жиз­неспособные нейтрофильные лейкоциты. Если при лечении общепринятыми методами в отпе­чатках к 5-6-му дню обнаруживаются лишь единичные макрофаги и гистиоциты, а про- и фиб-робласты встречаются лишь к 7-8-му дню течения раневого процесса, то под воздействием ла­зерного излучения цитологическая картина изменялась и была следующей' на 2-е -3-й сутки облучения количество макрофагов в препарате нарастало до 3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до 1-2 (что свидетельствует о завершении очищения раны); гистиоциты обнару­живались уже в первые дни и в последующем их число значительно увеличивается; на 4-5-е сутки выявлены про- и фибробласты. Данные цитологических исследований были использова­ны нами как критерий возможности наложения на рану вторичных швов (см. разд 11.1 " Хирур­гические методы"). При облучении гелий- неоновым лазером больных абсцессами и флегмо­нами челюстно- лицевой области и шеи. воспалительный инфильтрат уменьшался быстрее, что дало возможность наложить швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия оказывается эф­фективной и при лечении острых неспецифических лимфаденитов, так как она обладает от­четливо выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием Антимикробным действием лазерное излучение не обладает (А А Тимофеев, 1986-1989)

В последние годы экспериментально и клинически доказано, что противовоспалительное действие лазерного излучения ипостоянного магнитного поля проявляется более эффек­тивно при одновременном (сочетанном) воздействии на патологический очаг, чем при раздель­ном или последовательном применении указанных физических факторов (А К Полонский и со-авт., 1984).Методика магнитолазерной терапии заключается в следующем на патологиче­ский очаг накладывают кольцевидные ферритовые магниты и одновременно проводят облуче­ние лазерным излучением малой мощности Положительный эффект получен для стимуляции регенеративных процессов при лечении переломов нижней челюсти и профилактики развития посттравматического остеомиелита Однако данная методика еще не нашла широкого приме­нения в клиниках челюстно- лицевой хирургии

Широкое использование находит применениепостоянного и переменного магнитного поля, которое оказывает противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее дей-322

115 Физиотерапия

ствие, снижает гипоксию тканей из-за усиления тканевого дыхания. В нашей стране выпускает­ся аппарат "Полюс-1", а также два вида источника искусственного магнитного поля: эластиче­ские магниты и ферриты. Клинические наблюдения В.А. Епишева и Д.К. Назарова (1984) пока­зали, что эффект от применения переменного магнитного поля более выражен. Магнитотера-пия в комплексе с обычной противовоспалительной терапией сокращает сроки пребывания больных в стационаре и способствует более быстрому восстановлению их трудоспособности, предотвращает переход острого одонтогенного гайморита в хронический (Р. И. Михайловский и соавт., 1982).

Следует помнить, чтомагнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагули-рующее действие, поэтому ее нельзя назначать больным с пониженным давлением и нарушением свертывающей системы крови, а также с сердечно-сосудистой и эндокрин­ной патологией. Ввиду недостаточно изученного механизма действия магнитного поля его не назначают беременным и детям.

Дециметровая терапия является сравнительно новым эффективным (неопасным для больного и обслуживающего персонала) методом лечения. В настоящее время для этих целей используют аппараты "Волна-2" и "Ромашка" Дециметровые волны сверхвысокой частоты (ДМВСВЧ) оказывают болеутоляющее, спазмолитическое, противовоспалительное действие, усиливают регионарное кровообращение, увеличивают кровенаполнение сосудов, повышают функциональную систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, усиливают обмен ве­ществ (Р.Т. Панченков.1986). Данный вид воздействия оказывает положительный эффект при лечении острого одонтогенного гайморита, острого лимфаденита (стимулирует лимфообразо-вание и лимфоотток), гнойных ран, переломов челюстей (А.А. Тимофеев, 1986).

В комплексе лечебных мер применяютгипербарическую оксигенацию (ГБО) у больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи. По наблюдениям И.С. Карапетяна(1984), ГБО при­водит к быстрой ликвидации воспалительных изменений, что выражается в ускорении очище­ния раны и фазы репаративного процесса. ГБО назначается при подозрении на наличие ана­эробной инфекции. ГБО в комплексном лечении больных флегмонами челюстно- лицевой об­ласти и шеи является эффективным методом физиотерапевтического воздействия. Н.Н. Бажа-нов (1985) рекомендует проведение сеансов ГБО при режиме, когда давление в камере дости­гает 2 атм, время "насыщения" 45 мин, периоды компрессии и декомпрессии - по 10 мин. Ги­пербарическую оксигенацию проводят ежедневно, число сеансов - от 5 до 10 в зависимости от характера воспалительного процесса и эффективности лечения.