Рекомендации по ведению родов и организации начала грудного вскармливания

В российских родильных домах и по всему миру широко распрост­ранена методика медикаментозного ведения родов, не учитываю­щая естественного поведения роженицы и новорожденного. Этот подход удивляет полным отказом женщине в праве на выбор, а так­же в возможности проявлять эмоции и иметь мнение — она всего лишь родильный аппарат. Немногим отличается и отношение к по­явившемуся на свет ребенку, который не имеет права на реализа­цию своих естественных физиологических и психоэмоциональных потребностей.

Однако сегодня эти позиции пересматриваются. Наиболее мощным стимулом для пересмотра сложившихся взглядов на процесс дето­рождения и прецедентом для переподготовки медицинских работ­ников, работающих в учреждениях родовспоможения, явилась про­грамма Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по поддержке и поощрению грудного вскармливания, которая была раз­работана и начала внедряться более 10 лет назад. Необходимость в разработке этой программы возникла в связи с чрезвычайно низки­ми показателями по грудному вскармливанию в Европе и Америке (менее 14% до 3 месяцев). Одной из причин такого уровня снижения грудного вскармливания считается медикализация родов и всего процесса деторождения. Такая ситуация неблагоприятно сказалась на здоровье не одного поколения детей. Поэтому перед странами Ев­ропы стала серьезная проблема восстановить естественный процесс родов и грудное вскармливание детей, чтобы не потерять здоровье нации.

Одной из значимых частей этой программы является внедрение ме­тодик свободного поведения женщины в родах и немедикаментозно­го ведения родов, которые обеспечивают возможность полноценно­го и продолжительного грудного вскармливания. Для реализации этой части программы была предусмотрена обширная работа с ро­дильными домами. Это был серьезный прецедент для пересмотра подходов к акту родов.

Прежде чем рассматривать рекомендации ВОЗ по организации и ведению родов в медицинских учреждениях, необходимо отме­тить некоторые моменты традиционного ведения родов в россий­ских роддомах, на преодоление которых и направлены эти реко­мендации.

Традиционное родовспоможение

Традиционный медицинский подход начинает проявлять себя с мо­мента поступления роженицы в родильный дом. Проведя предвари­тельный опрос и обмеры, женщину переодевают в казенную одежду, а свою одежду она отдает родственникам, с которыми не сможет ви­деться в течение всего пребывания в роддоме. Затем следуют осмотр, бритье лобка, клизма, душ и перевод в предродовую палату. Все эти процедуры не могут быть опротестованы со стороны женщины — медперсонал считает, что она не имеет права возражать. Дальнейшая помощь в родах сводится к укладыванию женщины на кровать и требовании, чтобы она на схватках лежала. Это требование подкрепляется всевозможными нелепыми аргументами: «будешь хо­дить — выпадет ручка ребенка» или «будешь стоять на четвереньках — ребенок запутается в пуповине» и т.д. Затем роженице вводят глюкозу и аскорбинку «для ребенка», а также другие препараты «для облегче­ния ее состояния» или для того, чтобы она «поспала и отдохнула». При очередном осмотре роженице могут вскрыть плодный пузырь, не оповещая ее об этом. Если же акушеру покажется, что роды идут слишком медленно, женщине могут назначить препараты для стиму­ляции родовой деятельности.

Основную часть потужного периода женщина проводит лежа на кро­вати и не имеет возможности изменить позу. С момента прорезыва­ния головки роженицу переводят в родзал на родильный стол. Здесь под команды акушерки она и производит на свет ребенка. Новорожденному младенцу очищают носоглотку от слизи с помо­щью груши и пересекают пуповину, не дожидаясь окончания ее пуль­сации. Затем малыша показывают матери и сообщают пол ребенка. После этого новорожденного уносят на обработку. Роженица остает­ся в родзале до рождения плаценты. Затем ее осматривают, проводят необходимые восстановительные медицинские процедуры (осмотр, наложение швов и т.д.) и оставляют на 2 часа в помещении рядом с родзалом. Теперь мать и дитя встретятся в отделении послеродового ухода через несколько часов или на следующий день, а возможно, и на 3—5-й день, если педиатр посчитает, что ребенок пока еще не го­тов к свиданию с матерью.

Палаты послеродового содержания обычно бывают двух типов: пала­ты совместного пребывания «мать-дитя» и палаты раздельного со­держания матери и ребенка. Независимо от этого матери рекоменду­ют кормить детей строго по режиму через 3 часа, дают малышам до-кормы и не принимают никаких мер для налаживания грудного вскармливания.

В течение всего пребывания в родильном доме свидания родильни­цы и новорожденного с родными исключаются. Увидеть своих близ­ких родильница может лишь через окно, а передать им информацию только по телефону или в записке.

Рекомендации ВОЗ по технологии родовспоможения

Сегодня общепринятым считается мнение, что минимум вмеша­тельств в роды — это благо для матери и для ребенка. Современные исследования в области деторождения неопровержимо доказали, что инстинктивное поведение женщины во время родов и ее психологи­ческий комфорт являются мощным средством терапии и снижают процент неблагополучных родов, осложнений в послеродовом пери­оде и процент перинатальной детской смертности. Поэтому в задачи акушера должна входить помощь женщине в самопроизвольных ро­дах, а не навязывание ей различных моделей медицинских вмеша­тельств. Учитывая это, в апреле 1985 года в Форталазе (Бразилия) Ев­ропейское и Американское региональное бюро ВОЗ провели совме­стную конференцию с участием специалистов из Северной и Южной Америки и Европы. В конференции приняли участие акушеры, педи­атры, руководители здравоохранения, социологи, психологи и эко­номисты. Итогом конференции была разработка «Рекомендаций по технологии родовспоможения», которые основывались на принципе: «Каждая женщина имеет право на должное обслуживание во время беременности. Именно женщины — будущие матери — играют цен­тральную роль во всех аспектах этого обслуживания, включая учас­тие в планировании, осуществлении и оценке обслуживания». Приве­дем наиболее значимые пункты этих рекомендаций.

• Каждая женщина может выбрать любой тип обслуживания при родах, который она предпочитает (возможна любая поза: стоя, на коленях, сидя на корточках, в клинике или дома, в воде или «всухую»).

• Неофициальные системы обслуживания в предродовом, родовом и послеродовом периодах (там, где они уже существуют) должны функционировать наряду с официальной системой. Сотрудниче­ство с ними следует всячески поддерживать в интересах матери и ребенка. Такие отношения, устанавливаемые при отсутствии пре­восходства одной системы над другой, могут быть в высшей степе­ни эффективными.

• Психологическое благополучие молодой матери должно обеспе­чиваться не только посредством свободного доступа родственни­ков по ее выбору во время родов, но также и при помощи свобод­ного посещения после родов.

• Здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, когда это позволяет состояние их здоровья. Ни один процесс наблюде­ния за здоровьем новорожденного не оправдывает разлучения его с матерью! Не следует препятствовать совместному общению ма­тери и ребенка, продолжительность которого должна определять­ся желанием матери. Следует поощрять нахождение матери и ре­бенка в одном помещении.

• Кормление грудью новорожденного должно начаться не позже, чем через 30 минут после родов (то есть еще в родильной палате).

• Кесарево сечение применяется в среднем не более чем в 10% слу­чаев.

• Электронный контроль за плодом во время родов не всегда адек­ватно сказывается на процессе родов. Контрольное наблюдение за плодом с помощью компьютера должно проводиться в тщательно отобранных случаях и при провоцированных (стимулированных) родах.

• Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или ста­вилась клизма перед родами.

• Необходимо, чтобы во время схваток женщины могли ходить. Каждая женщина должна свободно решать, какое положение ей принять во время родов.

• Провоцирование схваток должно практиковаться не более чем в 10% случаев.

• Во время родов следует избегать применения болеутоляющих и анестезирующих препаратов без соответствующих медицинских показаний.

• Необходимо уделять внимание эмоциональным, психологичес­ким и социальным аспектам обслуживания при родах:

- важен выбор места рождения и конкретная кандидатура при­нимающего роды акушера;

- необходимо рассматривать рождение ребенка как сугубо лич­ное, семейное событие полового характера. Плацента и пупо­вина — собственность матери и ребенка;

- все родители и новорожденные имеют право на прямое об­щение с момента рождения. Не следует препятствовать сов­местному общению матери и ребенка, продолжительность которого должна определяться желанием матери.

• Время выписки из роддома должно определяться в зависимости от
состояния матери и ребенка, желания родителей и поддержки на
дому. В частности, политика выписки из стационара не должна оп­
ределяться лишь критериями массы тела ребенка, а должна быть
ориентирована на возможно более раннюю выписку.

«Больница улыбается ребенку»

ВОЗ не ограничилась одними рекомендациями по родовспоможению. Было решено полностью пересмотреть отношение к матери и ребенку и приблизить его к лучшим гумманисгаческим идеалам. Для внедрения в широкую практику рекомендаций по родовспоможению и программы поддержки и поощрения грудного вскармливания в 1992 г. ВОЗ совмест­но с международным Детским фондом ООН ЮНИСЕФ начали проводить в жизнь проект «Больница улыбается ребенку». Согласно этому проекту любое медицинское учреждение, которое проводит политику поддержки и распространения грудного вскармливания, использует щадящие мето­ды родовспоможения, стремясь приблизить роды к их естественному хо­ду, может получить почетное звание «Больница улыбается ребенку».

Получить это звание — непростая задача, поскольку специальная экспертная комиссия проверяет всю работу медицинского учрежде­ния, начиная с палат для беременных и палат послеродового ухода (где не должно быть палат с раздельным содержанием матери и ре­бенка, кормления детей строго по часам, использование докормов и допаивания новорожденных), работы родблока (соблюдение всех вышеперечисленных рекомендаций, а также выкладывание ребенка на живот матери, своевременное пересечение пуповины, ограниче­ние использования медикаментов, разлучение матери и ребенка не более чем на 20 минут для обработки и т.д.), и заканчивая коммуналь­ными службами (осведомленность о политике родильного дома со стороны всего обслуживающего персонала вплоть до санитарки). Эксперты проверяют уровень знаний всех врачей, средних медицин­ских работников и администрации. Только в том случае, если экспер­ты увидят практическую работу роддома и убедятся в должном уров­не знаний всех его сотрудников, этому учреждению присваивают звание «Больницы, доброжелательной к ребенку». В нашей стране на начало 2001 года этого звания удостоен 41 ро­дильный дом: в Петербурге — 7, в подмосковном городе Электро­сталь, в Мурманске — 2, в Волгограде и области — 11, в Астрахани и области — 4, во Владивостоке и Приморском крае — 4, в Калмы­кии — 2, а также в других городах России. В столице России, Москве, в 1999 году появился первый родильный дом, доброжелательный к ребенку, соответствующий требованиям ВОЗ/ЮНИСЕФ.