ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

Лекарственное средство – армин. Фосфорорганические инсектициды(ФОИ): антио (форматион), бутифос, фоватокс, гардона, дихлофос, карбофос, фосфамид, хлорофос, и др..

В настоящее время известно несколько тысяч ФОС, способных тормозить активность холинэстеразы (ХЭ). Большинство из них является кристаллическими веществами или маслянистыми жидкостями с характерным запахом. Многие из этих веществ летучи даже при комнатной температуре. Конкретные летальные дозы большинства ФОС для людей неизвестны. Тем не менее на основании общих данных о величине летальных доз для животных ФОС разделяют на 4 класса:

- чрезвычайно токсичные (ЛД-50 менее 15мг/кг при отравлении через рот): армин, матафос, октаметил, фосфакол, диизопрпилфторфосфат.

- высокотоксичные (ЛД-50 =15-150 мг/кг): М-81, метилмеркаптофос, нитротион, фосфамид, фталофос, цидиал.

- умеренно токсичные (ЛД-50 =150-1500 мг/кг): антио, бутифос, карбофос, метилнитрофос, хлорофос.

- малотоксичные (ЛД-50 больше 1500мг/кг): авенин, бромофос, сайфос.

Предложенная классификация не учитывает развитие реакции токсификации при биотрансформации ФОС, а следовательно, и изменения летальных доз яда.

Обычно отравление ФОС происходит при их попадании в организм через рот, неповрежденную кожу или ингаляционно. В зависимости от пути поступления меняется скорость течения токсического процесса и выносливость к ядохимикатам. При ингаляции (или аспирации рвотных масс) удаление не всосавшегося яда невозможно, при пероральном отравлении оно возможно, но зависит от квалификации лиц, оказывающих первую доврачебную помощь.

Наиболее часто встречаются острые отравления карбофосом (10-30-60% эмульсия в аэрозольной упаковке), хлорофосом и дихлофосом.

Практически все ФОС гидрофобны и хорошо проникают через биологические мембраны. После поступления в кровь ФОИ быстро распространяются по всему организму, взаимодействуя с ХЭ и другими неспецифическими рецепторами.

Значительная часть молекул (чем липофильнее, тем в большей степени) депонируется, растворяясь в жировой ткани, липидах мембран клеток, собирается на эндотелии сосудов, проникает в цитоплазму. Депонированные вещества постепенно освобождаются и поступают в кровь, поддерживая токсические концентрации ФОИ и вызывая рецидивы интоксикации. Многие ФОИ после захвата печенью, выделяются с желчью, подвергаясь в кишечнике повторному всасыванию.

Все ФОИ в организме человека, преимущественно в печени, подвергаются различным превращениям (гидролизу, окислению, восстановлению и др.), образовывая мене токсичные и более гидрофильные соединения, которые быстро выводятся почками. Длительность нахождения антихолинэстеразных средств в организме человека определяется дозой яда, объемом и особенностями продуктивного и нерподуктивного связывания, а также скоростью биотрансформации и элиминации. Важным фактором, определяющим длительность действия ядов, прочность их связи с ферментом. Различают в-ва средней продолжительности действия: незначительное число ФОС (фосфакол, армин), эффект которых длится часами, и вещества длительного действия: практически все ФОИ.

Механизм действия.

Передача нервного импульса в холинэргических синапсах, являющихся основным местом воздействия веществ рассматриваемой группы, осуществляется за счет биохимических систем синтеза ацетилхолина (АХ), хранения и переноса к пресинаптической мембране, выброса в пресинаптическую щель в момент появления в цитозоле нервного окончания ионизированного кальция, взаимодействия с постсинаптическими и частично внесинаптическими холинорецепторами (ХР) и с финальным разрушением холинэстеоазой (ХЭ) . ХЭ расположена преимущественно постсинаптически, но также пресинаптически и внесинаптически ( в эритроцитах, сыворотке крови, в эндотелии сосудов). Пресинаптически расположены облегчающие освобождение АХ Н-ХР и тормозящие М-ХР. ХР обнаружены в дофаминэргических, адренэргических, глутоматных, опиатных и др. терминалах. ФОС обладают и неантихолинэстеразным действием. Оба варианта действия (определяются сродством к акцепторам АХ) являются специфическими, что позволяет говорить о специфических холинэргических первичных токсических реакциях. У веществ этой группы проявляются цитотоксические первичные токсические реакции, которые определяются прооксидантным, мембранотоксическим , фосфорилирующим и др.. Нехолинэстеразное действие тем более выражено, чем меньше сродство ФОС к ХЭ.

Интоксикация начинается с угнетения ХЭ и активации М-ХР. Она может приводить как к усилению, так и торможению функций. В частности, в мозге подавляется сенсорное восприятие, в сердце возникают отрицательные хроно-, батмо-, дроно-, инотропные эффекты, мышцы сосудов расслабляются. Далее происходит активация Н-ХР, что в мышцах проявляется фасцикуляцией, в ганглиях - стимуляцией симпатических нервов, в мозговом веществе надпочечников – освобождением адреналина. На этой стадии отравления вслед за первичными специфическими токсическими реакциями возникают вторичные, связанные с воздействием АХ на клетки иной эргичности, с освобождением других медиаторов и гормонов. Возникновение вторичных токсических реакций утяжеляет течение отравления и влечет за собой образование каскада третичных, четвертичных и последующих реакций. Эти реакции проявляются в виде прооксидантного синдрома, мембранотоксического и цитотоксического эффектов. Одновременно нарастают все виды гипоксии, включая клеточный уровень. В целом эти эффекты ведут к углублению комы, отеку мозга, подавлению функции дыхательного центра, тотальному расстройству микроциркуляции, нарушению работы сердца, отеком легких, развитием экзотоксического шока, гибелью нефро-, гепато-, кардиоцитов и клеток других внутренних органов.

Клиническая картина отравления.

Лечение

Основные мероприятия при лечении отравлений ФОС состоят в следующем:

выполнение манипуляций и назначение лекарственных препаратов для ликвидации синдромов и состояний, представляющих непо­средственную угрозу жизни пострадавшего: бронхоспастического и аспирационно-обтурационных синдромов — интубация трахеи, отсасы­вание слизи, применение холинолитических аэрозолей; гипоксии — оксигенотерапия, а при угрозе остановки дыхания — ИВЛ; судорожного синдрома — назначение атропина и противосудорожных средств; коллапса — применение сосудосуживающих средств; выраженной аритмии — атропин, холинолитические аэрозоли, противоаритмические средства; шока — весь комплекс противошоковых мероприятий;

удаление, связывание и инактивация не всосавшегося яда: промывание желудка, назначение энтеросорбентов, слабительных, сифонная клизма, удаление загрязненной одежды и обработка мест контакта с ядом щелочами;

введение антидотных средств: атропин и другие холиноблокаторы, реактиваторы ХЭ, бензодиазепины, антикальциевые средства, магния сульфат;

инфузионная терапия: плазмозамещающие растворы, растворы электролитов, эритроцитарная масса;

удаление всосавшегося яда: форсирован­ный диурез, гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, заменное переливание крови;

снижение тяжести интоксикации и профилактика ее последствий: применение средств патогенетической и симптоматической тера­пии (мембраностабилизаторы, антигипоксанты, антиоксиданты, антибиотики, иммуностимуляторы и др.).

Согласно данным Ф. М. Бидермана (1990) при пероральном отравлении карбофосом взрослых особое значение имеет немедленное промывание желудка непосредственно вслед за устранением угрожающих жизни проявлений интоксикации, но главное до применения атропина. Введение атропина перед промыванием желудка снимает пилороспазм и способствует переходу яда в тонкий кишечник, где он оказывается недоступным для удаления. К сожалению, в этот период времени пищевод спазмирован и введение зонда требует особых мануальных навыков, при отсутствии которых можно вызвать перфорацию пищевода. Если зонд, даже при условии его обильного смазывания (предпочтительно лидокаиновой пастой), ввести не удается, а беззондовое промывание оказывается невозможным из-за состояния пострадавшего, то все же следует начинать с атропинизации при последующем» промывании желудка после устранения спазма.

Желудок необходимо промывать через зонд водой, комнатной температуры (18—24°С). Про­мывание производят до чистых промывных вод, а при наличии запаха инсектицида — до его исчезновения. Отдельные порции и общий объем используемой воды определяется возрастом

Особое внимание обращают на предотвращение попадания содержимого желудка в дыхательные пути. Промывание выполняют при любом сроке оказания помощи, даже через несколько дней после приема яда, повторно, в тяжелых случаях 3—4 раза через каждые 4— 6 ч, для чего зонд не удаляют. Во время промывания в желудок вводят энтеросорбент (ваулен, полифепан, активированный уголь), а по окончании промывания — солевое слабительное (магния или натрия сульфат). Промывание желудка в последующем дополняется высокими сифонными клизмами. При сохранении симптомов интоксикации в дальнейшем промывание и клизмы делают ежедневно до исчезновения признаков активации или блокады М- и(или) Н-ХРС.

При попадании капель ФОС на одежду или кожу их снимают сухим тампоном с последующим обтиранием загрязненных мест кожи 10— 15% раствором нашатырного спирта и обмыванием всего тела теплой водой с мылом и натрия гидрокарбонатом. При подозрении на загрязнение волос их следует состричь. Ногти срезать

Атропинизация

Основным антидотным средством при отравлении ФОС остается атропин, применение которого позволяет купировать явления активации большинства М-ХРС как на периферии, так и в ЦНС.

Атропинизацию принято подразделять на интенсивную и поддерживающую. Интенсивная атропинизация подразумевает возможно более быструю и полную блокаду всех чувствитель­ных к атропину ХР, что ведет к устранению мускардиноподобных эффектов, возникающих при отравлении ФОС. При интенсивной атропинизации препарат вводят внутривенно до устранения саливации, бронхореи, гипергидроза и других симптомов. Прерывать атропинизацию резко или проводить ее не систематически опасно ввиду возможного рецидива холинергического возбуждения или инициации волнообразного (блокада — активация — блокада и т.д.) течения интоксикации, что опасно.

При отравлении легкой степени тяжести старшим детям, как и взрослым, атропин вводят в насыщающей дозе 1—2 мг (1—2 мл 0,1% раствора), 7—10 лет — 0,7—0,9 мг, 4—7 лет — 0,5—0,7 мг, 1—4 года — 0,3—0,5 мг, до 1 года — 0,2 мг. В случае отсутствия должного эффекта повторные инъекции в дозах, зависящих от степени тяжести пострадавшего, производят с интервалом 5—10 мин с тем, чтобы блокировать все симптомы активации М-ХРС в течение часа. При этом у взрослых дозы атропина могут достигать в случае отравления легкой степени тяжести 2—4 мг, средней степени тяжести — 10—15 мг, тяжелой степени — 25— 35 мг. Поддерживающую атропинизацию производят с интервалом 4 ч при использовании меньших доз (по состоянию пострадавшего). В первые сутки у взрослых суммарное количество введенного атропина при легком отравлении обычно составляет 4—6 мг, при отравлении средней тяжести — 20—25 мг, тяжелом — 60— 150 мг и более. Состояние атропинизации поддерживают на протяжении всего времени, необходимого для элиминации яда,— 2—4 суток. Детям при отравлении средней тяжести вводят удвоенную дозу атропина, и повторные инъекции в первые часы надо делать с интервалом в 15 мин. Состояние атропинизации поддерживают повторением инъекций через 3—4 ч. При тяжелых отравлениях детям первую дозу вводят внутривенно, она должна быть в 2—4 раза больше дозы, указанной для легкого отравления; затем производят подкожные или внутримышечные введения удвоенных доз с интервалом 5—8 мин до состояния переатропинизации, которую поддерживают в течение 3—4 суток. Следует отметить, что блокада М-ХР более двух суток сама по себе может повлечь нежелательные и опасные последствия, к тому же на поздних стадиях отравления эффективность атропина как антидота резко падает. Лишь в крайних случаях атропинизация с применением значительно меньших доз может быть продлена до 3—4 суток.

Признаками переатропинизации могут служить сухость кожи, подавление саливации и бронхорея. Величина зрачков обычно увеличивается, но может и не изменяться. У большинства больных в начальной стадии отравления отмечается тахикардия, поэтому частота пульса как критерий переатропинизации может быть использована только при отравлении легкой степени тяжести. Покраснение кожи у детей также не является надежным признаком. Поскольку, на фоне отравления ФОС выносливость к атропину существенно повышается, то, несмотря на отсутствие надежных признаков достижения блокады ХР, опасаться его передозировки особенно не следует, однако необходимо помнить, что дети менее выносливы к атропину, чем взрослые. Требуется следить за температурой тела и своевременно принимать меры для устранения гипертермии. Возникающие атропиновые психозы и психомоторное возбуждение купируются введением растворов сибазона (реланиума, седуксена).

Согласно современным данным атропин блокирует в основном М-2 ХР, в то время как в сосудах, сердце, желудке, кишечнике, вегетативных ганглиях, мозге (в частности, в коре больших полушарий, гиппокампе, ядрах перегодки) имеются также и М-1 ХР, которые блокируются пирензепином, обладающим, к сожалению, только периферическим действием. По этой причине атропин не является полным антагонистом ФОС. Более того, блокируя тормозные пресинаптические М-2 ХР, атропин способствует освобождению АХ Тем не менее пока он остается основным антидотным средством. Учитывая, что атропин не является универсальным антагонистом ФОС даже и на М-ХРС, его применение следует дополнять и подкреплять использованием других холинолитиков, выпускаемых в настоящее время в ампулированной форме. Целесообразно использовать, в частности, М-, Н-холиноблокатор апрофен, обладающий выраженным центральным действием, и периферические холиноблокаторы: М-2 блокатор метацин, проявляющий некоторую повышенную тропность к ХРС гладкой мускулатуры и М-1 холиноблокатор пирензепин (к сожалению, клинический опыт его использования при отравлении ФОС отсутствует). О необходимости применения бронхолитических М-холинобло-каторов в виде аэрозолей — ипротропиум бромид (препарат атровент) и тровентол — упоминалось выше.

Назначение реактиваторов холинэстеразы Даже при высокой эффективности холино-блокаторов лечение необходимо дополнить применением реактиваторов ХЭ, которые при отсутствии выраженной гипоксии вводят одновременно или сразу вслед за холинолити-ками (введение в одном шприце не рекомендуется). Эти соединения обладают высоким сродством к ФОС и способны отнимать их от ХЭ и ХР, что ведет к восстановлению гидролитической функции фермента и снижению активации М- и, особенно, Н-ХР. Многими авторами отмечена способность реактиваторов потенцировать эффект атропина, даже в том случае, если они применяются после «старения» комплекса ФОС-ХЭ, в результате чего ХЭ не реактивируется, или при отравлении такими антихолинэстеразными средствами, в частности карбаматами, связь которых с ХЭ вообще не подвержена действию реактиваторов. Установлено, что эти препараты помимо реактивирующего действия способны частично блокировать Н-ХРС, подавлять ос­вобождение АХ, оказывать аллостерическое тормозное воздействие на ХР. Согласно мате­риалам С.Н.Голикова (1968) реактиваторы при отравлении ФОС детей оказывают «ис­ключительно благоприятное действие, что ввиду более низкой эффективности атропина по сравнению со взрослыми придает реактиваторам ХЭ особое значение».

В качестве реактиваторов используют дипироксим (ТМБ), а также новые препараты аллоксим и диэтиксим. Дипироксим выпускается в ампулах по 1 мл 15% раствора. Старшим детям, как и взрослым, на стадии легкого от­равления его вводят внутримышечно по 150 мг

(1 мл) повторно через 1—3 ч 2—3 раза. На стадии отравления средней тяжести в течение первых суток вводят до 600 мг препарата. При тяжелом состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 мл, которые вводят внутривенно и обязательно сочетают с назначением других реактиваторов. При крайне тяжелом отравлении используют до 10 мл препарата. Детям дипироксим вводят в зависимости от тяжести состояния по 1—3 мг/кг повторно до исчезновения фасцикуляций или до прояснения сознания, но только при наличии эффекта от первого введения (Лудевиг Р., Лос К., 1983).

Аллоксим, выпускаемый в виде лиофилизи-рованного порошка по 7.5 мг, используют в зависимости от тяжести состояния однократно или повторно. Суточная доза — до 600 мг. Суммарная доза — до 900 мг. Диэтиксим выпуска­ется в ампулах в виде 5% и 10% раствора. Будучи третичным, препарат проникает через ГЭБ. Используется самостоятельно или в соче­тании с дипироксимом у взрослых при началь­ных признаках отравления внутримышечно в дозах 0,3—0,5 г. В случае необходимости при утяжелении интоксикации его применяют по­вторно 2—3 раза через 3—4 ч. При тяжелых интоксикациях дозы увеличивают в 2 раза и вводят, чередуя с дипироксимом. Дозировка и конкретные рекомендации применения аллок-сима и диэтиксима у детей младшего возраста разработаны недостаточно. Можно рекомен­довать применение в дозах, пропорциональных массе тела. Рекомендуется чередование реактиваторов с учетом того, что аллоксим наименее, а.дипироксим наиболее токсичен (Тро-цевич В. А., Курашов О. В., 1991).

Назначение других антидотов

Бензодиазепиновый препарат диазепам (седуксен, реланиум, сибазон — отечественные препараты) впервые был использован для лече­ния отравления паратионом О. ВагсоГГ с соавт. в 1969 г. и в настоящее время является общепризнанным антидотным средством. В качестве врачебного антидота ФОС принят на снабжение армии США, Англии и Франции (Вагпо! В. е! а!., 1991). Механизм лечебного действия бен-зодиазепинов полностью не раскрыт. Частич­но он связан с активацией ГАМК-ергических систем (ЬаНеспегй О. е{ а!., 1993), частично со способностью подавлять освобождение АХ. Существенной особенностью сибазона является потенцирование эффекта как атропина, так и реактиваторов ХЭ, причем лечебное действие начинается с первых минут отравления и сохраняется до той стадии, когда атропин не эффективен.

Сибазон рекомендуется применять уже при легком отравлении в момент появления выраженного возбуждения и психотических реакций. В случае отравления средней тяжести его используют с целью подавления фасцикуляций и тремора, а также для профилактики нарушений микроциркуляции и возникновения судорожного синдрома. При тяжелых отравлениях он является основным средством для устранения судорог и борьбы с нарастающим расстройством кровообращения в микрососудах. Предупреждает вызываемую судорогами гибель нейронов. Сибазон более эффективен, если применяется после атропина (5ЫЬ Т., 1990). Для предупреждения и устранения судорог препарат вводят как внутримышечно, так и внутривенно (струйно или капельно). Выпускается в ампулах по 10 мг. У взрослых высшая разовая доза — 40 мг, суточная — 70 мг. Для устранения судорог дозы должны быть значительно повышены — иногда и до 20-кратной транквилизаторной (но при этом следует учесть возможность угнетения дыхания и даже его остановку). При выраженных судорогах рекомен­дуется трехкратное введение с интервалом 3 ч. Препарат не следует использовать в фазе параличей, которые он может усилить.

Для устранения возбуждения ЦНС и судо­рожного синдрома используется также магния сульфат, который вводят внутримышечно. Согласно последним сведениям препарат оказывает антиглутаматный эффект и может быть эффективен на той стадии судорог, на которой действие атропина ослабляется (Р|зспег 5. е! а!., 1993).

Антикальциевые средства (блокаторы кальциевых каналов), такие как верапамил, нифеди-пин, дилтиазем и др., были предложены для лечения отравлений ФОС (Оге1спеп К. е! а!., 1986) на том основании, что интоксикация этими веществами ведет к резкому повышению содержания ионизированного кальция в цито-лозе нервных клеток. Как известно, ограничение поступления кальция в нервные окончания снижает освобождение АХ, а блокада постси-наптических медленных кальциевых каналов, в частности нейронов и кардиомиоцитов, предупреждает возникновение дезорганизации биохимических процессов внутри клеток и их гибель. Несомненно имеет значение также и снижение поступления кальция в глутаматергические нейроны, участвующие в формировании судорожного синдрома и кальциевой гибели нервных клеток. Кроме того, эти препараты блокируют выброс вазоактивных веществ в кровь при гипоксии, стабилизируют мембраны эритроцитов, оказывают дезагригирующее действие, активируют противосвертывающую систему и фибринолиз. Наиболее активным признан препарат флунаризин. С полным основанием антикальциевые препараты могут быть отнесены к антидотным средствам. Их эффект осуществляется более полно на фоне атропинизации, поскольку сохранение активации М-ХР ведет к усилению вхождения кальция внутрь клеток и его освобождению из депо.

Г. В. Зариньшем и соавт. (1986) показана способность другого антикальциевого препарата — форидона снижать захват кальция клетками гладкой мускулатуры сосудов, чем, вероятно, в значительной степени объясняется положительный эффект антикальциевых средств при расстройстве микроциркуляции. Форидон был внедрен в практику терапии отравлений карбофосом. Он рекомендован для применения при тяжелых отравлениях ФОС как нейро- и кардиопротектор, как средство для устранения предсердной тахикардии и желудочковой экстрасистопии, а также для восстановления нарушенной микроциркуляции и общего потребления кислорода. Однако показа­тели кислотно-основного состояния и биохимические изменения, регистрируемые в крови при отравлении ФОС, не устраняются.

Форидон оказывает отрицательное ино- и батмотропное действие, что в сочетании с кардиотоксическим действием ФОС может явиться причиной внезапной остановки сердца. Во избежание возникновения побочных эффектов форидон применяется только в разведении физиологическим раствором внутривенно капельно в суммарной дозе 0,014 мг/кг со скоростью 0,0003 мг/(кг-мин). Использование антикальциевых средств противопоказано при гипотонии, нарушении атриовентрикулярной проводимости и ослаблении сердечной деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что все рекомендуемые антидотные средства обладают взаимопотенцирующим действием в лечебном отношении и суммацией отрицательного влияния на внутриклеточный метаболизм при длительной блокаде М-ХР. Их передозировка или слишком длительное применение, хотя и менее опасны, чем недостаточно интенсивное антидотное лечение, однако далеко не безразличны. Нередки случаи, когда вместо лечения отравления одним веществом приходится иметь дело с отравлением несколькими веществами.

При попадании ФОС в глаза производят их промывание 1—2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим закапыванием раствора новокаина. При резком миозе со светобоязнью и головной болью — закапывание в конъюнктивальные мешки 1% раствора атропина. Если миоз является результатом резорбтивного действия яда и не имеет крайне выраженной степени, то устранять его не следует, поскольку он является критерием для оценки степени атропинизации и эффективности лечения.

Устранение патологических синдромов

Судорожный синдром устраняют введением антидотных средств — атропина, сибазона (реланиума), магния сульфата. Показана также краниоцеребральная гипотермия.

Гипоксия. Даже при отравлении средней тя­жести бронхоспазм и обтурация дыхательных путей вспененным секретом могут стать причиной удушья, непосредственно угрожающего жизни. В этом случае оказание помощи следует начинать с туалета полости рта, отсасывания слизи и применения холинолитических аэрозолей в виде 1—4 «толчков» в зависимости от возраста и тяжести интоксикации. Немедленно вслед за этим производится оксигенотерапия. При коматозном состоянии производят интубацию трахеи трубкой с раздуваемой манжеткой, что позволяет полностью исключить аспирацию рвотных масс и промывных вод. После подсу-шивания бронхиального дерева введением холинолитиков трахею и бронхи промывают 2% раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 500 тыс. ЕД пенициллина. При более глубо­ких нарушениях дыхания (угнетение дыхатель­ного центра, гипертонусили паралич мышц, шок) пострадавших переводят на ИВЛ, для чего при необходимости, в частности при неустраняемой гиперсекреции, производят нижнюю трахеостомию. В случае сохранения естественного дыхания и при гипертонусе дыхательных мышц ИВЛ производится с использованием ми-орелаксантов. При этом необходимо помнить, что применение деполяризующих миорелаксантов (дитилина, декаметония и т.п.) противопоказано. Антидеполяризующие миорелаксанты (ту-бокурарин, ардуан и др.) при отравлении ФОС значительно менее эффективны, и продолжительность их действия короче, чем обычно, что требует индивидуального дозирования препаратов.

Проведение оксигено-, а тем более оксигено-баротерапии требует постоянного контроля за насыщением крови кислородом. Не следует забывать о том, что избыток кислорода подстегивает и без того текущий ускоренным ходом процесс перекисного окисления липидов, требующий обязательного ограничения (Владимиров Ю. А. и др., 1991). Более того, длительная ингаляция чистого кислорода приводит к поражению бронхов и легких с возникновением ателектазов и отека (Баранов В. М. и др., 1994). При отравлении некоторыми ФОН, в частности карбофосом, производными паратиона и хлорофосом, избыточная оксигена-ция может активировать образование их более токсичных метаболитов.

Кроме оксигенотерапии борьба с развиваю­щейся гипоксией, особенно на поздних стадиях и при тяжелом отравлении, ведется с примене­нием антигипоксантов (Лукьянова Д. Л. и др., 1991). Среди них особое внимание уделяется оксибутирату натрия, который обладает также противошоковым действием и способностью ослаблять отек мозга, а потому может быть использован как при среднетяжелом, так и при крайне тяжелом отравлении. Оксибутират натрия улучшает утилизацию пировиноградной и молочной кислот, устраняя внутриклеточный ацидоз, поддерживает процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях.. Поскольку его действие сопровождается усилением вхождения калия в клетки, одновременно вводят калия хлорид (1/10 от дозы оксибутирата натрия). У взрослых препарат применяют в субнаркотических дозах порядка 30—40 мл внутривенно (медленно) или 50—60 мл 20% раствора внутримышечно. Детям оксибутират натрия вводят (внутривенно, внутримышечно) в дозе 100— 150 мг/кг массы тела. Из прочих антигипоксантов используют пирацетам (ноотропил), который обладает способностью расширять сосуды мозга и улучшать реологические свойства крови. Этот же препарат целесообразно использовать в случае передозировки атропина. Рекомендуют также мексидол и пиридоксальфосфат в растворах для инъекций.

Коллапс. Основной причиной резкого падения АД является повышение содержания АХ в крови и действие ФОС на ХРС эндотелия и гладких мышц сосудов. При сочетании с брадикардией необходимо внутривенное введение атропина, экстренное начало инфузионной терапии с капельным введением допамина (предпочтительно) или норадреналина. При этом следует учитывать, что сужение резистивных сосудов при расширении емкостных сосудов способствует возникновению шока.

При аритмиях, представляющих опасность для жизни, в первую очередь применяют холи-ноблокаторы ингаляционно, а также и другие антидоты. При фибрилляции предсердий на фоне нормотензии могут быть использованы бета-блокаторы. Расширение показаний к назначению препаратов этой группы, в частности их использование для устранения тахикардии, если она не вызвана передозировкой атропина,

опасно, поскольку они могут стать причиной ослабления сердечных сокращений (Уа1его А., Оо1ап ^., 1967). Экстренный эффект при фибрилляции желудочков достигается внутривенным введением лидокаина и, в меньшей степе­ни, других стабилизаторов мембран: этмозина, этацизина, новокаинамида. Последний облада­ет ганглиоблокирующим действием, что застав­ляет относиться к нему с осторожностью (опас­ность ортостатического коллапса).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность наиболее часто встречается при позднем поступлении больных. Она может быть обусловлена как циркуляторной гипоксией, так и прямым токсическим действием ФОС на сердце и сосуды (Горбань В. Л. и др., 1977). Для лечения помимо анти-дотных средств используется внутривенное вве­дение низкомолекулярных плазмозаменителей, гормонопрепаратов, сердечных гликозидов, внутриартериальное нагнетание крови и плазмозаменителей. В критических ситуациях используется кардиостимуляция с помощью искусственного водителя ритма. Ослабление левого желудочка может стать причиной отека легких, тем более что все ФОС вызывают поражение легочной ткани уже на ранних стадиях отравления (Мозес И. А., 1977), борьбу с которым проводят общеп­ринятыми мерами (см. соответствующий раздел I тома).

При экзотоксическом шоке используется весь комплекс противошоковых мероприятий с одновременным введением антидотных средств.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия позволяет не только достичь разведения и ускорить выведение ядов и их метаболитов, но и улучшить микроциркуляцию, возместить относительную недостаточность объема крови, бороться с нарастающим отеком тканей, коррегировать электролитный состав крови и кислотно-основное состояние, обеспечить форсированный диурез, производить капельное введение лекарственных препаратов, снизить эндотоксикоз.

Гемодилюция достигается введением изотонических кристаллоидных растворов и низкомолекулярных плазмозаменителей обычно в соотношении 3:1, чтобы добиться снижения гематокрита на 20% от исходной величины.

Для возмещения нарушения электролитного состава рационально введение раствора калия хлорида. Взрослым при легких отравлениях калий вводят из расчета 3—4, при отравлении средней тяжести 4—6, тяжелых — 7— 10 г/сутки. Введение калия целесообразно сочетать с глюкозой и инсулином, что способствует его проникновению внутрь клеток и ликвидации внутриклеточного ацидоза. Предпочтительно введение электролитов под контролем их содержания в плазме.

Биохимический контроль особенно важен для оценки и коррекции кислотно-основного состояния и рН крови. В начальной стадии отравления одышка, а затем активное проведение ИВЛ ведет к дыхательному алкалозу, что в некоторых случаях, а именно при отравлении карбофосом, дихлофосом и другими активируемыми в организме ФОС, может ускорить образование токсичных метаболитов. В данной ситуации целесообразно введение кислотообразующих мочегонных — диакарб, что одновременно с коррекцией рН способствует форсированию диуреза. По той же причине на этой стадии отравления не рекомендуется введение растворов натрия бикарбоната. Однако по мере развития интоксикации, особенно при возникновении тканевой гипоксии, развивается сначала компенсированный, а затем декомпенсированный ацидоз, требующий обязательной коррекции. Натрия гидрокарбонат повышает щелочной резерв и ликвидирует внеклеточный ацидоз, что может быть достаточным лишь на ранних стадиях его возникновения. Его применение допустимо лишь в ограниченных пределах, поскольку гиперкапния ведет к торможению дыхательного центра, а при недостаточной вентиляции легких — к усугублению внутриклеточного ацидоза. С особой осторожностью к применению натрия гидрокарбоната следует относиться при сердечной недостаточности.

'В комплекс инфузионной терапии входит переливание крови (свежей или прямое переливание) или эритроцитарной массы, что увеличивает депонирование ФОС на активной ХЭ сыворотки и эритроцитов, поскольку некоторые ФОС обладают избирательным сродством к одному типу ферментов.

При проведении инфузионной терапии обязательно следует предусмотреть введение средств, подавляющих перекисное окисление липидов,— антиоксидантов. Ускорение этого процесса резко утяжеляет лечение интоксикации, в то время как замедление может оказаться весьма эффективным само по себе, хотя практически используется феномен их положительного взаимодействия с холинолитиками. Среди многочисленных средств, проявляющих антиоксидантное действие, на первое место должны быть поставлены естественные компоненты антиоксидантной системы организма: а-токоферол (5%, 10% и 30% масляный раствор в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения) и аскорбиновая кислота (ампулы по 1 и 2 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно), а также рибофлавина мононуклеотид (1% раствор в ампулах для внутримышечного введения), никотинамид (2,5% раствор в ампулах по 1 мл для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения). Весьма эффективен эмоксипин, обладающий также антигипоксантным, антиагрегантным и ангиопротекторным действием (ампулы 1% раствора) и др. При сочетанном применении антиоксидантов их эффекты обычно потенцируются.

При выраженном нарушении микроциркуляции, нарушениях сердечной деятельности и угрозе возникновения шока в инфузионную те­рапию необходимо включать мембранопротекторы (антикальциевые средства, не обладающие выраженным гипотензивным действием, эссенциале — комплекс фосфолипидов и витаминов для капельного внутривенного введения) и ингибиторы протеолиза (ингитрил, пантрипин, контрикал, гордокс).

Ускорение выведения всосавшегося яда

Наиболее простым мероприятием является форсирование диуреза, для чего на фоне инфузионной терапии внутривенно вводят мочегонные средства: маннитол или лазикс (фуроземид).

При тяжелых отравлениях рекомендуется заменное переливание крови.

С целью повышения детоксицирующей функ­ции печени необходимо введение растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и гормонами коры надпочечников. Целесообразно назначение комплекса витаминов группы В, рибоксина, обладающего также антиаритмическим действием (2% раствор в ампулах для внутривенного введения).

Проведение инфузионной терапии является подготовкой к выполнению хирургических мето­дов детоксикации, абсолютным показанием для которых является тяжелое состояние больного. Наиболее доступным и эффективным методом является гемосорбция активированным углем (СКТ-6а, СКН и др.). Неоднократно подчеркивалось, что проведение, гемосорбции необходимо уже на догоспитальном этапе оказания помощи. Это обстоятельство связано с тем, что циркуляция большинства ФОС в крови непродолжительна, и гемосорбция высокоэффективна лишь в первые часы после отравления. В дальнейшем ее проведение направлено на выведение метаболитов ядов, что способствует общей детоксикации. При этом рекомендуется производить определение ФОС и продуктов их биотрансформации, в крови. Поскольку во время процедуры сорбируются также гормоны и введенные лекарственные препараты, после гемосорбции с целью стабилизации АД целесообразно дополнительное введение допамина (или норадреналина), а при необходимости также кортикостероидов и антидотных средств. В настоящее время особое внимание уделяется не­обходимости возможно более раннего применения гемосорбции на догоспитальном этапе (Афонин Н.В. и др., 1991).

В настоящее время гемодиализ с помощью искусственной почки как менее избирательный метод удаления яда при отравлении ФОС используется реже, однако при отсутствии возможности гемосорбции проведение гемодиализа совершенно необходимо. Вследствие его меньшей эффективности длительность сеанса продолжается до 7 ч. Гемодиализ рекомендуется и как дополнение к гемосорбции на поздних стадиях отравления, на 2—3 сутки, с целью удале­ния метаболитов ФОС, не определяемых лабо­раторными методами.

Перитонеальный диализ можно использо­вать как самостоятельно, так и в дополнение к другим хирургическим методам удаления всосавшегося яда. В большей степени он показан в тех случаях, когда при сохраненной клинике отравления в крови обнаруживаются лишь малые концентрации ФОС, что свидетельствует о его поступлении из жировых депо (сальник, кишечник). Обычно такая ситуация складывается на 2—4 день после возникновения отравле­ния. В каждой порции выводимой жидкости желательно определять содержание ФОС, кото­рое обычно составляет 50—80% от концентра­ции в крови. Процедуру диализа производят до тех пор, пока ФОС удается обнаружить. Обыч­но это составляет 10—12 смен диализирующего раствора (Лужников Е.А., Костомарова Л. Г., 1989).

Лечение отравления в соматогенной фазе После устранения острых явлений интоксика­ции назначают комплексы гепатопротекторных препаратов, анаболизанты, средства, нормализующие липидный обмен, стимуляторы иммунитета, витаминопрепараты. Противобактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия производят профи­лактически сразу вслед за переводом больного на ИВЛ (с обязательным контролем чувствитель­ности бронхиальной флоры к антибиотикам) и в соматогенной стадии при подозрении на возник­новение пневмонии. Учитывая снижение выносливости к ФОС при повышении температуры тела, необходимо бороться с гипертермией назначением жаропо­нижающих средств — анальгина внутримышечно и физических методов охлаждения.

Наиболее грозным осложнением в этот период является возникновение пневмонии, в основе патогенеза которой лежит сочетание снижения иммунитета с остаточными аспирационно-обтурационными явлениями, отеком легких и токси­ческим поражением легочной ткани. Пневмонии в этот период протекают тяжело и с плохим прогнозом.

Продолжают дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Используют вливания глюкозы с инсулином, гистаминоблокирующие средства. При явлениях полиневрита назна­чают дибазол, кокарбоксилазу, цианокобаламин, проводят физиотерапевтические процедуры. Постинтоксикационные психозы, бессонница, ночные страхи легко купируются назначением бензодиазепинов или амизила. Значительно опаснее поздние отеки мозга и другие неврологи­ческие нарушения (слабость ног, арефлексия, па­раличи черепно-мозговых нервов), которые могут возникать даже на фоне продолжающейся тера­пии атропином (ШасНа К. е1 а!., 1974).

При отравлениях тиофосом, хлорофосом и некоторыми другими ФОН, по данным Е. В. Лужникова и Л.Г.Костомаровой (1971), у 8% больных, перенесших тяжелое отравление, на 2-й день на фоне удовлетворительного состояния возникает рецидив острых явлений и смерть от остановки дыхания. В этих случаях атропин малоэффективен и требуется немед­ленное применение ИВЛ. Учитывая возмож­ность отсроченных осложнений и рецидивов, детей после перенесенного отравления необхо­димо выдерживать на койке до полного исчез­новения опасности — 4—7 дней. Перед выпиской обязателен контроль за состоянием печени. Наиболее чувствительным показателем являет­ся изменение активности АлАТ и отношение его величины к АсАТ (Пирцихалова А. В., 1991). Причинами инвалидизации после выписки могут явиться полиневриты, хронический гепатит или(и) нефрит, очаговый миокардит, энцефало-патии, миопатии. Дети, перенесшие тяжелое от­равление, нуждаются в длительном санаторно-курортном лечении.

Основные ошибки лечения отравлений ФОС состоят в неполном промывании желудка, отказе от сифонных клизм, недостаточной обработке кожи, недостаточной атропинизации, неполной очистке дыхательных путей, запоздалом применении реактиваторов и в занижении их доз, недостаточной оксигенации, введении малых доз бензодиазепинов, неадекватном применении антикальциевых средств, отсутствии борьбы с нарушением электролитного состава крови, малом внимании к возможности возникновения пневмонии.

Примеры

Мальчик 8 лет поступил в больницу с диагнозом острый ревматизм (!). Почувствовал себя больным в школе. Заболевание началось с нарушения зрения, рвоты и одышки. За несколько дней до этого у него было сходное состояние. Тогда же он чувствовал боли в суставах. Результаты осмотра: больной в состоянии комы; конечности полностью расслаблены; лицо цианотично, мышцы лица подергиваются, зрачки резко сужены; дыхание слабое, «булькающее», 40 раз в мин; во рту и трахее много слизи; пульс — 140 в мин; артериальное давление 108/80; сухожильные рефлексы отсутствуют. Лейкоцитов — 23000. Сегментоядерных нейтрофилов — 63, палочкоядерных — 27, лимфоцитов — 7, эозинофилов — 1. В моче положительная ацетоновая реакция. Холинэстераза сыворотки угнетена на 60%, эритроцитов — на 80%. Немедленно рот был очищен от слизи и больному дан кислород (через маску). Одежда снята и тело обмыто с мылом. После этого больному внутривенно введен атропина сульфат в дозе 0,4 мг. Инъекции атропина повторены 4 раза с интервалом 20 мин. После последней инъекции ребенок открыл глаза и заговорил. Вскоре после этого к нему полностью вернулось сознание. Введено (примерно через 2 ч после поступления) 500 мл 5% раствора глюкозы с 500 мг 2-ПАМ. После введения зрачки расширились до половины нормы, повышенная секреция исчезла. Дыхание стало глубоким и нормальным. Дополнительно внутривенно еще раз введен атропин 0,4 мг с повторением внутримышечных инъекций через каждые 5 ч. После второго введения зрачки пришли к норме, однако появились жалобы на боль в животе и тошноту. Повторно введен 2-ПАМ в той же дозе. Через 30 мин после повторного введения 2-ПАМ (через 13 ч после начала лечения) прекратились вздрагивания мышц. Температура тела повысилась до нормы. Инъекции сульфата атропина продолжали 4 дня. Ребенок выписан на 6-й день в хорошем состоянии. При обследовании обнаружено, что он играл с коробками из-под фосфодрина (смертельная доза 6 мг/кг) и отравление наступило в результате поступления яда через кожу (Шеггеп М. С., Сшгас! Р.1., 1963).

Трехлетний мальчик, играя с братом, взял бутыль с малатионом и выпил из нее около 10 мл. Немедленно после проглатывания ребенок закашлялся. Мать сразу же дала ему стакан молока (!), яйцо и разболтанную в воде окись магния. Состояние ребенка быстро ухудшалось, и через 15 мин он был не в состоянии сидеть. При осмотре врачом (через час после происшествия) отмечено полное мышечное рас­слабление, резкий миоз, позывы на рвоту, обильное слюнотечение. Промывные воды пахли инсектицидом. Через 1 ч 40 мин ребенок был доставлен в больницу. Зарегистрировано: ступор, рвота, понос, недержание мочи; дыхание быстрое и шумное — 35 в мин; пульс — 120 в мин; артериальное давление — 95/50; температура — 37°С. Лицо гиперемировано. Оба зрачка равномерно сужены, не реагируют на свет. Во рту и глотке большое количество слюны и слизи. По левому краю грудины выслушивается систолический шум. Акцент II тона на легочной артерии. Перкуторно по всем легким — притупление. Живот мягкий, прослушивается усиленная перистальтика. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Рефлекс Бабинского положительный. НЬ — 12,4%, лейкоцитов — 8400, сегментоядерных нейтрофилов — 47, несегментированных форм — 5, лимфоцитов — 64, эозинофилов — 1, моноцитов — 1. Моча желтая, прозрачная, удельный вес — 1,014. Белка нет, сахара нет. Сделано повторное промывание желудка. Сразу после промывания состояние ребенка ухудшилось и появился цианоз. Ребенок помещен в кислородную палатку. Налажен постоянный отсос слизи изо рта. Через час после поступления в больницу введено 0,15 г сульфата атропина внутривенно и столько же подкожно. Сразу после инъекции состояние больного резко улучшилось, дыхание стало свободным. Появились рефлексы на свет. Слюноотделение прекратилось, через 3 ч снова наступило ухудшение, которое было ликвидировано повторным введением атропина. Через 3 дня все признаки отравления исчезли