Жалобы, связанные с нарушением функции органов

Жалобы, связанные с нарушением функции основной пораженной системы больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы: для сердечно — сосудистой системы характерны — слабость, сердцебиение. Боли в левой половине грудной клетки и т.д.; для дыхательной системы — одышка, кашель и прочие.

Анамнез (история развития) заболевания

У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство.

Начало заболевания.

- в истории заболевания надо указать: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно, на фоне полного здоровья), сколько времени прошло с момента начала заболевания, отметить первое обращение за медицинской помощью;

- необходимо попытаться выяснить причину болезни, способствующие факторы (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и т.д.);

- выявить последовательность развития симптомов и их изменения в течение заболевания;

- установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер болей (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.)

- принципы лечения, применявшиеся до поступления в клинику, его эффективность;

- результаты проведенных дополнительных методов исследования (рентгенологического, эндоскопического и т.д.)

- обратить внимание на общее состояние больного, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания, состояние основных органов и систем.

Анамнез жизни

У больного выясняют все особенности жизни, имеющие значение для постановки диагноза и лечения больного.

1. Указываются краткие биографические сведения: место рождения образование и развитие.

2. Перенесенные болезни и травмы:

а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием была сделана, осложнения, последствия и пр.,

д)травмы (условия, характер травм, оказанная помощь, лечение, последствие), е) нервно-психические болезни и потрясения,

ж) сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), особенности их течения.

3. Гинекологический анамнез (для женщин): появление менструаций, их особенности, изменение с началом половой жизни; число беременностей, родов, абортов, болезней; при наличии климакса - его клиническое проявление.

4. Трудовой анамнез: уточнить с какого возраста работает, основное место работы ранее и теперь, условия работы, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др).

5. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, аллергия, характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, анафилактический шок и пр.)

6. Наследственность: болезни родителей, братьев, сестер, детей.

7. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.

8. Вредные привычки: характер злоупотребления (алкоголь, курение, наркомания), с какого возраста и как часто.

Объективный метод обследования

Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Объективное обследование включает:

1. Общий осмотр пациента

2. Пальпация (ощупывание)

3. Перкуссия (выстукивание)

4. Аускультация (выслушивание)

Осмотр пациента

Осмотр может много дать для диагностики различных заболеваний. Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определенному плану, необходимо осматривать, постепенно обнажая тело пациента, желательно при естественном освещении (а искусственное должно быть ярким).

Общий осмотр.

Выясняется общее состояние, состояние сознания.

Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.

Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластики).

Рис. 2. Общий осмотр Рис. 3. Местный осмотр

Рис. 4. Сравнительные осмотр

Пальпация

В процессе осмотра пациента применяется метод пальпации — ощупывание. Это клинический метод исследования физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними; пальпация проводится после осмотра пациента и является одним из основных методов исследования в хирургической практике

Правила пальпации.

- пальпирующий находится справа от пациента

- руки должны быть теплыми, ногти коротко подстрижены

- пальпация должна быть мягкой, не жесткой

- начинать пальпацию необходимо с областей, расположенных вдали от патологического процесса

Проводится поверхностная и глубокая пальпация. С помощью пальпации определяется величина, форма, подвижность, болезненность патологического очага, изменение формы частей тела и органов. Пальпация проводится одной или двумя руками.

Рис. 5. Пальпация одной рукой с помощью другой

Рис.6. Бимануальная пальпация — пальпация двумя руками

Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, наличие патологического образования.

Пальпация является одним из основных методов исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости.

Кроме наружной пальпации при обследовании хирургического больного в ряде случаев проводится ректальное пальцевое исследование (пальпация прямой кишки).

В хирургической практике особое внимание уделяют пальпации органов и частей тела, но не следует забывать также и о перкуссии (выстукивание) и аускультации (выслушивание) больного.

Перкуссия

Перкуссия представляет собой метод обследования больного, основанный на выслушивании звуков, вызванных обследующим.

Перкуссия проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, появление газов в брюшной полости, полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных процессов в брюшной полости.

Правила проведения перкуссии:

1. Руки должны быть теплыми, ногти коротко острижены Рис. 7. Перкуссия

2. Удары наносятся с одинаковой силой, мякотью фаланги 3 пальца

3. Рука работает в лучезапястном суставе

Перкуторные удары наносятся мякотью фаланги среднего пальца правой руки. Он должен быть согнут и не должен соприкасаться с другими пальцами. Ноготь ударного пальца коротко острижен, а руки теплые. Перкуторные удары должны наносится вертикально с одинаковой силой и симметрично. Чтобы хорошо уловить перкуторный звук делается 2-3 удара. В помещении, где проводится перкуссия должно быть тихо.

Аускультация

Аускультация также является одним из методов обследования хирургического больного, вносящих свой вклад в постановку диагноза.

Аускультация – это метод исследования, основанный на выявлении ряда звуковых явлений, возникающих в некоторых органах и системах, как отражение протекающих в них физиологических и патологических процессов.

Информативным является выслушивание брюшной полости при подозрении на перитонит, и на наличие патологических шумов и хрипов в сердце и в легких.

Выслушивать больного, нужно полностью раздев его до пояса, необходимо проверить побочные звуки. Фонендоскоп следует прикладывать достаточно плотно, чтобы он прикасался к телу всеми своими краями и обязательно перпендикулярно к поверхности тела. Не следует надавливать, желательно держать двумя пальцами, чтобы он оставался неподвижен.

Объективное обследование по органам и системам

Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки. Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).

Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия. Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая) Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки, перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.

Органы кровообращения.

Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тоны, шум). Функциональные пробы.

Органы пищеварения.

Ротовая полость (язык, зубу, зев, слизистая).

Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивание, пятна, рубцы, активные движения (изменение формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность).

Поверхностная пальпация (напряжение мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний). Глубокая пальпация.

Симптомы (раздражение брюшины, шум плеска, симптомы, свойственные заболеванию), пальцевое исследование прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины), исследование женщин per vaqinum.

Перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т. д.).

Аускультация (шумы кишечника).

Мочеполовые органы.

Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек и мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси).

Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.

Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.

Местный осмотр - Status Localis

Местному статусу при обследовании хирургического больного придают основное значение. Местный осмотр предназначен для осмотра и описания очага заболевания. Если он локализуется на одной стороне тела или в одном из парных органов, то его размеры и характер патологии легче определить путем сравнительного осмотра. Исследование надо провести по схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, специальные приемы исследования. Осмотр: необходимо оценить характер болезненного процесса, локализацию, размеры, цвет кожных покровов. Пальпация: определить болезненность, местную температуру, объем пассивных и активных движений, оценить консистенцию, подвижность по отношению к коже и тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).

Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования больного. Выделяется основной диагноз и его осложнение, основные сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем лечебно - диагностических мероприятий.

Дополнительные методы обследования

План обследования (вид, объем и порядок выполнения дополнительных методов обследования) составляется после постановки предварительного диагноза.

Цель: Обоснование окончательного клинического диагноза и тактики лечебных мероприятий.

Показания к операции формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного обследования, по результатам дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования.

1 Рентгенологические методы – применяются при исследовании костей, внутренних органов (в некоторых случаях это единственный метод исследования):

· Рентгенография – получение изображения на рентгеновской пленке.

· томография – послойное исследование органов и систем.

· компьютерная томография – послойное исследование органов с компьютерной обработкой.

· флюорография – массовое R-исследование органов грудной клетки среди населения.

2. Рентгенологическое исследование с помощью контрастных веществ (бариевая смесь) – можно увидеть размеры, форму патологического очага:

· бронхография – исследование органов дыхания (бронхов)

· холецистография – исследование желчного пузыря.

· урография – исследование мочевыделительной системы.

· флебография, артериография – исследование вен и артерий, с внутривенным введением контрастного вещества.

3. Рентгеноскопия – просвечивание органов и наблюдение за ними в работе на R-экране.

4. Радиоизотопы (сканирование)

5. Эндоскопические – исследование слизистых оболочек полостных органов с помощью приборов (волоконной оптики)

· фиброгастроскопия – исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;

· ректороманоскопия – исследование прямой кишки;

· колоноскопия – исследование толстой кишки;

· лапароскопия – исследование брюшной полости.

6. Ультразвуковое исследование – исследование с помощью ультразвуковых волн (метод лучевой диагностики).

• УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа).
• УЗИ сердца – ЭХОКГ (эхокардиография).

7. Лабораторные методы исследования:
общий анализ крови, мочи, кала, мокроты, желудочного и дуоденального содержимого, биохимический анализ крови, бактериологические посевы различных сред и жидкостей организма.

- Лечение.

Тактика лечебно - профилактических мероприятий