Схема оценки степени нарушения сознания

v Нервно-психическое развитие (для детей раннего возраста).

v Настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), контакт с окружающими детьми, интерес к игрушкам, окружению, поведение.

v Реакция на осмотр – адекватная, неадекватная.

v Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, величина зрачков, реакция их на свет;

v Безусловные рефлексы новорожденных (оценка рефлексов должна проводиться в теплой комнате на ровной полужесткой поверхности, ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим, наносимые раздражения не должны причинять боли):

· хоботковый рефлекс(при ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ «хоботком», в норме определяется до 2-3 месяцев);

· поисковый рефлекс (при поглаживании кожи в области угла рта происходит опускание губы, отклонение губы и поворот головы в сторону раздражителя; исчезает к концу первого года жизни, наблюдается у детей до 3-4 месяцев);

· сосательный рефлекс (если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения; исчезает к концу первого года жизни);

· ладонно-ротовой рефлекс Бабкина(при надавливании большими пальцами на ладони ребенка близ теноров происходит открывание рта и сгибание головы; исчезает к 3 месяцам);

· хватательный рефлекс(схватывание и прочное удерживание пальцев, вложенных в ладонь ребенка; иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой- рефлекс Робинсона; исчезает на 2-4 месяце);

· рефлекс Моро (вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у медработника, резко опускают на 20см, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или резко убрать пальцы, обхваченные пальцами новорожденного, из его ладоней, либо ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия отводит руки ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Хорошо выражен до 4-5 месяцев);

· рефлекс Бабинского (штриховое раздражение подошвы стопы по наружному краю в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев или их веерообразное расхождение; в норме сохраняется до 2 лет)

· рефлекс опоры (если взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову, и приподнять его, он сгибает ноги втазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище; рефлекс исчезает к 2 месяцам)

· рефлекс автоматической походки(если в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклонить вперед,то он делаетшаговые движения, не сопровождая их движениями рук, иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней, рефлекс исчезает к 2 месяцам);

· рефлекс ползания Бауэра(ребенка выкладывают на живот (голова и туловище по средней линии), в таком положении ребенок он совершает ползающие движения (спонтанное ползание).Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Исчезает к 4 месяцам);

· рефлекс Галанта (при раздражении кожи спины у ребенка, лежащего на боку, большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам происходит выгибание туловища дугой, открытой кзади, в сторону раздражителя. Иногда при этом разгибается нога на соответствующей стороне. Исчезает к 4 месяцам);

v менингеальный синдром (проявляется ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинского, у грудных детей — выбуханием большого родничка, положительным симптомом Лессажа):

ü Ригидность затылочных мышц— рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание головы вперед.

ü Симптом Брудзинского:

а) верхний: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах (часто одновременно сгибаются и верхние конечности);

б) средний (лобковый): при надавливании ребром ладони над лобком рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

в) нижний: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги.

ü Симптом Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном.

ü Симптом Лессажа (симптом подвешивания): определяется у грудных детей – при поддержке ребенка за подмышки ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и приводятся к животу.

v Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста – рис. 2).

ü Симптом Хвостека— поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.

ü Симптом Труссо— при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму «руки акушера».

ü Симтом Люста— при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».

а) б) в)

Рис. 2. Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: а) Хвостека, б) Труссо, в) Люста.

2.3. Кожа и видимые слизистые оболочки:

· цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;

· эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);

· дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).

Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, пальпация, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр.Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная окраска кожи ребенка — нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:

ü Розеола— пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании — появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз рукояткой молоточка или тупой иглой по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают не только вид дермографизма (белый, красный), но и скорость его появления и исчезновения.

2.4. Подкожно-жировой слой:

ü степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

ü наличие отеков и уплотнений;

ü тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи — большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира.Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе — на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди — у края грудины, на спине — под лопатками, на конечностях — внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице — в области щек.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными небольшими участками – склеродерма.

Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку — склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя — склередема(отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае при надавливании ямка не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек — анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

2.5. Лимфатические узлы (рис. 3):

Для исследования периферических лимфатических узлов применяются осмотра и пальпации, причем основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую определенного навыка. Необходимо их пальпировать с двух сторон. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, прижимая пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.

Пальпация производится в следующем порядке. Начинать целесообразно с затылочныхлимфатических узлов, идя далее вперед и вниз:

ü заушные лимфатические узлы — на сосцевидном отростке,

ü подчелюстные — под углом нижней челюсти,

ü подбородочные,

ü передние шейные — по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

ü задние шейные — сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

ü надключичные — в надключичных ямках,

ü подключичные — в подключичных ямках,

ü подмышечные— в подмышечных впадинах,

ü локтевые— в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше,

ü торакальные— у нижнего края большой грудной мышцы,

ü паховые — в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные узлы, необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью левой руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают его руку в локтевом суставе под прямым углом и затем указательными и средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают лимфатические узлы на уровне локтя и несколько выше.

Рис.3. Периферические лимфатические узлы (схема): 1) затылочные, 2) заушные, 3) подбородочные, 4) подчелюстные, 5) переднешейные, 6) заднешейные, 7) надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные, 10) торакальные, 11) локтевые, 12) паховые, 13) бедренные.

У здоровых детей обычно пальпируется не более 3 групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности: количество(если в каждой группе пальпируется не более 3 лимфоузлов – единичные, если более 3 – множественные лимфоузлы), величину (желательно в миллиметрах или сантиметрах, нормальной величины размер до небольшой горошины, до 5мм), консистенцию (эластичные, плотные), подвижность, отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет) и чувствительность при пальпации (болезненные или безболезненны).

Пальпация лимфоузлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из–за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов они с трудом пальпируются.

Исследование состояния глоточного лимфатического кольца Пирогова — Вальдейера. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками. Обращают внимание на величину миндалин, цвет, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их увеличение (аденоиды) могут указывать: затруднение носового дыхания, храп по ночам, гнусавый оттенок голоса, снижение слуха, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого нёба — «волчьей пасти», в других случаях при подозрении на увеличение их применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (выполняется ЛОР-врачом).

2.6. Мышечная система:степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц, объем и характер движений. Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус мышц на симметричных местах одинаковый. Возможно повышение тонуса — гипертония или понижение — гипотония.

Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно субъективными ощущениями необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.

2.7. Костная и суставная системы:

ü голова (величина, форма, большой родничок, швы черепа);

ü грудная клетка (форма, рахитические четки, гаррисонова борозда);

ü позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз);

ü конечности (искривление, плоскостопие);

ü суставы (формы, величина, подвижность).

Объективное исследование производится путем осмотра, пальпации и измерения.

Осмотр необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки и ноги и т.д.

При рождении 2 года 6 лет 12 лет

Рис. 4. Относительные пропорции тела с рождения до полового созревания

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей (рис. 4). При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей в суставах (рис. 5).

Рис. 5. Нормальная осанка.

Исследование проводится последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют величину и ее форму, однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание на увеличение или уменьшение размеров головы.

При осмотре необходимо также отметить форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д.

Ощупыванием обследуются роднички(рис. 6), швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (симптом краниотабеса),теменных и височных костей или уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка, причем измеряется расстояние между противоположными сторонами родничка (рис. 7), а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок (размер БР у новорожденного менее 0,5см и более 4см должен насторожить медработника). Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратив внимание — имеется ли их мягкость, податливость, выпячивание или западение. Роднички описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры, края. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение. Если швы «открыты», то указывается ширина шва в мм или см (у новорожденных доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не более 3мм). Другие швы пальпируются на стыке костей («закрыты»).

Рис. 6. Роднички черепа (большой и малый). Рис. 7. Измерение размеров БР.

Затем переходят к осмотру грудной клетки, оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие «куриной» груди (грудина выпячивается вперед в виде киля - рис. 8 а)), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины – рис.8 б)) и т.д.

а) б) Рис.8. Д еформации грудной клетки: а). килевидная грудь, б). грудь сапожника.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической — угол тупой (рис. 9), при астенической — острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук ставят ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами с грудиной.

Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных ребер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер снизу от передней подмышечной линии к грудине. Можно пропальпировать сразу переходную зону от передней подмышечной линии на уровне 8 ребра по направлению к грудине до места прикрепления к ней 4 ребра. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хря­щевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани — «рахитические четки».