ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с после 2 тона на всех частотах дополнительный тон, диастолический шум.

Вариант №1

1) Больной В., 65 лет. Последние 4-5 мес стал замечать, что при проглатывании твердой пищи появляются боли за грудиной и в течение некоторого времени остается ощущение комка в горле. В последнее время эти явления усилились, присоединились тошнота, отмечает резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище. При осмотре пониженного питания, кожа дряблая, сухая. Кровь: НЬ-78 г/л, эритроциты-3,5х10¹², ретикулоциты-20 %,лейкоциты-8,7х10 формула без особенностей, СОЭ 40 мм/ч.

Предварительный диагноз-обоснование, план обследования, план лечения.

1.1 Больной, В., 65. ЖДА, РАК КАРДИАЛ.ОТДЕЛА

Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад.

Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул

2)Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями. 2 месяца назад удалил 2 зуба. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные влажные. Температура 37.0 С. Увеличены подчелюстные и передние шейные л/у с двух сторон. 0теков нет. ЧДД - 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧСС 110 в мин. АД 190/40 мм.рт.ст. Аускультативно; резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, cлева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. нижний край слегка болезненный, мягко-эластический, нижняя граница печени в 5 м/р : по правой среднеключичной линии. Ceлезенкa несколько увеличена. В общем ан. крови; Эр. - 4,5. Лейк. - 11,0, п/я -8. с/я –57 лим. - 30. СОЭ -23 мм/ч, СРБ +-. ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в мин Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца влево за счет ЛЖ. В легких без патологии. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

1.2 Больной мужчина, 38. ИНФЕКЦ,ЭНДОКАРДИТ. П\О ТЕЧ,. С ЛОКАЛ-Й НА АОРТ.КЛАПАНЕ И НЕД-Ю АОРТ-ГО КЛАПАНА, ОСЛОЖ: ГИПЕРТР,ЛЖ.

Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана

3)Больной С., 18 лег, обратился к врачу на 3-й день болезни с жалобами на повышенную температуру, слабость, боль в горле, небольшую головную боль. Заболел внезапно, появился озноб, температура 38 С, небольшая боль в горле при глота­нии, насморк, общее недомогание. Больной сам начал принимать тетрациклин, но в последую­щие дни оставались все вышеперечисленные симптомы. Ранее перенес корь, ангину.

Эпиданамнез: живет в общежитии, где были случаи «гриппа».

При осмотре; температура 38 С. Состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски, сыпи нет. Конъюнктивит. Гиперемия слизистой задней стенки глотки. Миндалины увеличены, налетов нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные лимфатические узлы. Пульс ритмичен, 86уд. в 1 мин. Тоны сердца ясные. В легких; дыхание везикулярное. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень выступает на 0,5 см ниже реберной дуги, Селезенка увеличена. Дизурических явлений нет. Со стороны нервной системы очаговых симптомов и менингиальных явлений нет.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

1.3 Больной Н., 19 лет. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1.3 (доп) Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..)

Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса)

Вариант №2

1) Больная Г, 50 лет год назад перенесла желтуху (билирубин до 290 мкмоль/л), диагностирован вирусный гепатит. При выписке из инфекционной больницы оставалась увеличенной печень. Месяц назад повысилась температура до 38 градусов, появились боли в области печени/желтуха, боли в суставах, сосудистые звездочки. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Ан. крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 54 мм/ч, общий билирубин 85 мкмоль/л (прямой 62 мкмоль/л), АсАТ в Э,5 раза выше нормы, АлАТ в 5 раз, HBSАg отрицательный. Прямая реакция Кумбса положительная. В крови найдены LE - клетки. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения.

2.1 Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ

Лечение: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

2)Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или после приема валокардина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения. При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. %СС ' 80 в мин. АД 95/60 мм.рт.ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме. Окулист; подвывих хрусталика. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

2.2 Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК

с-м Морфана – длинные тонкие конечности, ухудшение зрения из-за подвывиха хрусталика, аневризма аорты, поражение опорно-двигат. аппарата.

Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов

3)Больная 22 лет, стенографистка. Туберкулезом не болела. В школе всегда была туберкулиноотрицательной. В течение 3-х месяцев, отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение трудоспособности, повышенную потливость, при флюорографическом обследовании был обнаружен расширенный коронарный и полициклически измененный корень правого легкого. В гемограмме: ускорение СОЭ до 22 мм/час. Других изменений нет. Реакция Манту с 2 ТЕ 22 мм. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

2.3 Б-ная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-".

Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома

Лечение: Комплексная химиотерапия противотуберк. препаратами (изониазид, стрептомицин, рифампицин) – 3-6 мес, на 1-1,5 года – изониазид и этамбутол, кот. больные принимают с перерывами 2-3 р в неделю

Вариант №3

1)Мужчина 22 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, ночную потливость, кожный зуд, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,4 ⁰ С, которая колебалась в течение суток после приема алкоголя усиливается кожный зуд и появляется болезненное в шеи справа. Настоящая симптоматика появилась в течение последних полутора месяцев. В анамнезе хронический субкомпенсированный тонзиллит. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Видимые слизистые не изменены. Температура тела 37 ° С. Зев розовый, чистый, увеличение миндалин первой степени. Пальпируется группа передних шейных лимфатических узлов справа: подвижных, плотноэластической консистенции, не спаянных друг с другом и с окружающими тканями, безболезненных, кожа над ними не изменена. Отеков нет. По органам без особенностей. Общ. ан. крови: НЬ 120, 0 г/л, ЭР 3,4 млн., ЦП 0,8, тромбоциты 280 тыс., лейкоциты 13,5 тыс., п. 12 %, с. 47 %, э. 2 %, б. %, лимфоциты 13 %, моноциты 7 %, СОЭ 45 мм/ч. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

3.1 Мужчина 22 лет. ЛИМФОГРАН-З. СТ.I Б

Д.д: Бронхоад-т; саркоидоз Iст., лимфолейкоз, лимфогр-з; метаст.рака; перв.туб

биопсия л/у, обнаружение клеток Рид-Штернберга. Лимфография

Лечение: лучевая терапия + химиотерапия

химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС

2)Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Год назад во время ангины появились боль, перебои в сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке. АД 110/80 мм.рт.ст. Печень не увеличена.

Анализ крови: Но- 130 г/л, лейкоциты - 5,1х10⁹, формула без особенностей, СОЭ-25 мм/ч, общий белок-74 г/л, альбумины - 53%, глобулипы- a1-5%, а2- 6%, в-10%, гамма-26%. ЭКГ: ритм синусовый, PQ-0,24c, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

3.2 Больная П., 26. ИНФ.МИОКАРДИТ (ПОСТСТРЕПТ-Й). ЛЕГК.СТ,ТЯЖ-ТИ. ПОЖАЛУЙ ХР.ТЕЧ-Я (Т.К. 1ГОД) ОСЛОЖ: ГИПЕР.ЛЖ. ЭСТРАС,ТАХ

Лечение: ИФ (т.к. вирусный миокардит). Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

3)Больной 18 лет, фельдшер, обратился к врачу 20 ноября с жалобами на головную боль, слабость, нознабли ванне, рвоту 2 раза. 21 ноября состояние резко ухудшилось, был доставлен в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» Эпиданамнез: работает на станции скорой помощи, по работе много контактов с лихорадящими больными.

Объективно: состояние больного тяжелое, температура 39,8 С, возбужден, лицо гиперемировано, сыпи hет. Начались судороги мышц, сознание спутано Пульс 120 уд, в мин. АД -150\80 мм р1.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко выражена ригидность затылочных мышц. Зрачки сужены. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

3.3 Больной 18, фельдшер МЕНИНГОКОКК-Й МЕНИНГИТ

Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса)

Вариант №4

1) Больной П., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи. После охлаждения 3 нед назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился и поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм.рт.ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. Других изменении со стороны внутренних органов.

Анализ крови: эр. 4,3х10¹² /л, НЬ 140 г/л, л. 7,()х10⁹ /л, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мочи; относительная плотность 1028, белок J,65 г/л, л. 5-6 в поле зрения, эр. выщел. 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в ноле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

4.1 Больной П., 18, слесарь. О.(ПОСТСТРЕПТОК-Й) ГН, НЕОСЛОЖ-Й.

Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния.

Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.

2)Больной Г., студент, 20 лег, обратился к врачу на третий день болезни. Заболел 3 дня тому назад, повысилась температура до 39 С, появилась головная боль, ломота в теле, заложенность носа, чихание, сухой лающий кашель. Сегодня появилась сыпь на лице и шее, в связи с чем больной обратился к врачу. В прошлом какие-либо заболевания отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,1 С, лицо одутловатое гипере-мированное, выраженный конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, веки отечны. На лице за ушными раковинами пятнисто-популезная сыпь. Единичные элементы сыпи имеются на шее и в верхнем о отделе туловища.

Зев ярко гнперемирован, малый язычок отечен. Увеличены шейные и подчелюстные лимфоузлы. Пульс - 110 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД – 110/60 мм.рт.ст. В легких жёсткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в 1 мин. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

4.3 Больной Г.,20, студент. КОРЬ

Лечение: симптоматическое

3)Мужчина 50 лет, госпитализирован впервые с клиникой прогрессирующей стенокардии, затем стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное с ослаблением и умеренным количеством влажных мелкопузырчатых над нижними отделами , ЧДД 24 в минуту, верхушечный толчок в 6 м/р по передней-подмышечной линии, слабый, разлитой: прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст.. ЭКГ: ритм синусовый, нормальная ЭОС, QS V1- V4, элевация сегмента ST сливающихся с зубцом Т в этих же отведениях (без динамики за 3 недели пребывания в стационаре). Рентгенография органов грудной клетки признаки венозного застоя в легких. КТИ 0,7 за счет левых отделов. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

4.2 Мужчина, 50. О.ТРАНСМУР. ПЕРЕД-ПЕРЕГ-ВЕРХ.ИМ С ОСТРОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЖ, НК IIБ

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

Вариант №5

1) Больной, 38 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pry. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметил повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабосгь, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдавшем в связи с повышением АД. В прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался,

При осмотре: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подергивания мышцы туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/15 мм рт. ст. В задненижних отделах легких жесткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника. Анализ крови: эр. 2,1 •lO⁹, Нв 92 г/л, лк. 7,2 -Ю^л, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок 0,65 г/л, лк. 12 в поле зрения, эр. измененные 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения. Креатинин крови: 0,356 ммоль/л. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

5.1 Больной 38. ХРОН.ГЛОМЕР-Т, МЕДЛ. ПРОГРЕССИР-Й В Ф.ОБОСТР-Я, ХПН ЛАТЕНТ.СТАДИЯ (т.к. Кrе 0,356, что соотв. пример. 20-30мл/мин.) Ослож: Гипертр.ЛЖ

Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния.

Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.

2) Больная Ф., 42 года, в течение 1 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы' на головную боль распространенного характера нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук (ассиметричный), выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс 96 уд в мин., ритмичный. В остальном изменений не выявлено.

Задание: установите предварительный диагноз, составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза и проведения ВТЭК.

5.3 Больная Ф., 42.

Диагноз: Хр. ртутная интоксикация, начальная стадия (ртутная невростения) – «меркуриализм»

Обследование: Анализ кала и мочи на ртуть

Лечение: Комплексоны ( унитиол 5% 5,0 – 25 дней, тиосульфат натрия 25% 10, вит. В1, В6; фенобарбитал, хвойные ванны), сукцимер мезодимерилянтарная кислота (0,5 мг 3 раза в день, на курс 7,5 г).

ВТЭК: Принцип такой – прекращение контакта с ртутью (перевод на другую работу), при выраженной степени МСЭК. В данном случае прекращение контакта с ртутью, под врачебное наблюдение, потом на работу.

3) Больной А. 52 года, поступил в клинику в 14 часов с жалобами на боли за грудиной. Заболел остро: на работе на работе в 12 ч внезапно у больного появилось чувство сжатия и боли за грудиной, а затем сердцебиение. Вызвана бригада «скорой помощи». После внутривенного вливания боль несколько уменьшилась, но состояние не улучшилось. Больной доставлен в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, кожние бледные, губы слегка цианотичные, конечности холодные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 186 в минуту, слабый. АД 85/60 мм.рт.ст. Данные ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

5.2 Больной А., 52 лет. ИМ + желудочк.тахикардия

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

Вариант №6

1) Больная Б., 23 года. С 18-ти летнего возраста беспокоят боли в лучезапястных суставах без изменения их конфигурации. В 20 лет перенесла желтуху. Была выписана из инфекционной больницы в удовлетворительном состоянии, однако сохранялась увеличение печени и селезенки. В 22 года после инсоляции вновь отмечены Желтуха гепатолиенальный синдром. На фоне лечения преднизолоном (60 мг/сут) желтуха исчезла. После отмены преднизолона 3 мес назад появились боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах, рецидив желтухи, увеличение живота в объеме.

Объективно: желтушность кожных покровов. Асцит. Печень + 8 см, край плотный, Пальпируется селезенка. СОЭ 60 мм/ч, билирубин 150 мкм/л (прямой-105 мкм/л). Общий белок-75 г/л, альбумины-45%, а-глобулины-5%, протромбиновый индекс-60%, HBSAg- отр. Выявлены LE-клетки. Предварительный диагноз. Обоснование. План обследования план лечения.

Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ.

При СКВ: артралгии и миалгии, симм. поражение пясно-фаланговых и проксимальных суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Веретенообр. утолщ. пальцев. Кожа – эритем-бабочка (пятна на щеках…), распростр. на подбородок и ушные раковины; почки – отложение Ig, гломерулонефрит с протеинурией; неврологич. нарушения; кровь – нормоцитарная и нормохромная анемия; сердце – перикардит; ЖКТ – диспептич. явления

Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю :)

Лечение аутоимм. гепатита: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

Лечение СКВ: НПВС (салицилаты) – для лечения артралгий. При тяжёлых осложнениях – глюкортикоиды + цитостатики (азатиоприн)

2) Мужчина 56 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе в течение последних 5 месяцев. В течение последних 3-х не­дель наросла общая слабость, появилась потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела до 37,6 С, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье н отечность нижних конечностей.Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным от­тенком, чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхнос­ти правого предплечья, видимые слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении. Умеренные; сим­метричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. ЧДД 13 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС 105 в мин. АД 120/00 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки. ЭКГ: синусовая тахикардия. ЭХО-КГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда сохранены; неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

6.2 Мужчина 58. ИНФ.ЭНДОКАР-Т, ПЕРВ-Й, П\О ТЕЧ., НК IIБ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

Для эндокардита характерно: лихорадка, артралгии, шум в сердце, спленомегалия; анемия, протеинурия, ускорение СОЭ, имм. комплексы

Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана

3) Больной 45 лег, парикмахер. 2 месяца назад перенес острое заболевание, после которого длительно сохранялась субфебрильная температура. Неделю назад самочувствие больного резко ухудшилось. Повысилась температура до 38,5, появился сильный кашель небольшого мокроты слизисто-гнойного характера, повышенная потливость. При аускультации в легких, на уровне лопатки справа на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и единичные, влажные хрипы после покашливания.

В гемограмме: Лейкоциты 9500, лимфоциты 16, СОЭ- 30 мм/час. На обзорной и правой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах правого легкого определяется затемнение 6 см в диаметре негомогенной структуры. В 4-5 сегментах левого легкого определяется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

6.3 Больной 45. парикмахер. С-М ОГР-ГО ИЛИ ОКРУГ-ГО З-Я.

Посев мокроты, Манту. ИНФИЛ. ТУБ-З Л-ГО В ОБЛ. 1-2 СЕГМ. СПРАВА В СТ. ИНФ-И, РАСП. И ОБСЕМ.

Д.д: Абсцесс, ., рак., эозин.легоч-й инфил-т, актиномикоз.

Лечение: изониазид, этамбутол

Вариант №7

1) Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль, головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17 летнем возрасте при обследовании впервые, в моче обнаружили белок. Через год стало повышаться артериальное дaвления, появились головные боли, головокружение. С этого времени принимала дибазол, резерпин. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца увеличены влево па 1-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 уд. в мин. АД 190/110 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень - у края реберной дуги. Ан . мочи: уд. вес 1010, белок 3,3%, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр. Ан. крови Нв 90 г/л, СОЭ 30 мм/ч, креатинин 430 мкм/л. Проба Реберга ( по эндогенному креатинину) - КФ 49,9 мл/мин., КР 99%. При рентгеноскопии гр. клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии. ЭКГ : признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов б/особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичные кровоизлияния. Радноренография: клиренс крови нормальный. Поглощение и выделение гиппурана равномерно снижено обеими почками. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

7.1. Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ

Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния.

Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.

2) Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физи­ческой нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку-обморок на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть). При ос­мотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообра­щения нет. ЧДД 17 в минуту. В легкнх дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 ми.рт.ст. Но органам н системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 15) Гипертрофия левого желудочка, Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, гло­бальная н локальная сократимость не нарушены. TMЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ 1,2. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

7.2 Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ

Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок.

Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин.

3) Больная 50 лет. 3 месяца назад перенесла правостороннюю верхнедолевую пневмонию, по поводу которой лечилась амбулаторно. При контрольном рентгенологическом обследовании во 2 сегменте правого легкого обнаружена тонкостенная полость правильной формы, без перифокального воспаления. В гемограмме небольшое ускорение СОЭ (21мм/час). В мокроте методом люминесцентной микроскопии МБТ не обнаружены.

7.3 Больная 50. С-М СФОРМИР.ПОЛ-ТИ-???. КАВЕРН-Й ТУБ-З-??? СКОРЕЕ. ПРОСТО – АБСЦЕСС

Вариант № 8

1) Больной Н., 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание.

Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин, дефицита пульса нет. На верхушке - трехчленный ритм, хлопающий 1 тон, диастолический шум на легочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.

ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с после 2 тона на всех частотах дополнительный тон, диастолический шум.

Рентгенограммы органов (грудной клетки; прямая проекция - талия сердца сглажена, границы расширены вправо, правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см, левая косая проекция: левый бронх смешен вверх, правый желудочек увеличен.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

8.1 Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ, ?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ

Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон)

2) Больной К., 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, боль приступообразного характера, возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения л физиотерапевтическом отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы сопровождались одыш­кой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнь. Отец и старший брат больного перенести инфаркт миокарда.

При осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в 1 мин, ритмичны, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой - акцент 11 тона. АД 170/100 мм.рт.ст. ЭКГ: левограмма. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

8.2 Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II.

Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин.

b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии

Лечение АД:

диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.);

сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы

прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д.

ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.)

блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д.

антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин

3) Больной А., 30 лет, переводчик, обратился к врачу в первый день болезни. Заболел рано утром, после озноба температура повысилась до 39 С, беспокоит сильная головная боль в об­ласти лба, ломота во всем теле, боли в суставах, небольшой сухой кашель, ссаднение за грудиной. От госпитализации больной отказывается. Эпиданамнез: больной 2 месяца тому назад вернулся из Гвинеи, где был здоров. При осмотре: температура 38,8 С. Лицо одутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъекцированы, болезненность при движении глазных яблок. Отмечается яркая гиперемия сли­зистых зева. Лимфатические узлы не увеличены. Сыпи на коже нет. Суставы не изменены. Пульс 92 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание везику­лярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул нормальный, дизурических явлений нет. Очаговых изменений сто стороны нервной системы и меннигеальных симптомов нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

8.3 Больной А., 30, переводчик. Грипп

Лечение: Этиотропная терапия (ремантадин, лейкоцитарный интерферон) целесообразна в 1-2 дни болезни. Патогенетич. терапия - дезинтоксикация, ангиопротекторы: рутин, аскорбиновая кислота, десенсибилизирующие средства, витамины

Вариант №9

1) Больной Ф-К., 52 лет, рабочий продовольственного склада. Жалобы на ознобы, повыше­ние температуры, головную боль, боли в мышцах, слабость, нарушение аппетита и сна. Заболевание началось 3 дня тому назад остро, озноб, подъем температуры до 39 С, го­ловная боль, интенсивные мышечные боли, особенно икроножные, резкая слабость, нарушение сна и аппетита. В последующие дни температура повысилась до 40 С, симптомы интоксикации усилились, два раза была рвота, появились боли в пояснице.

Эпиданамнез: на складе, где работает больной, много грызунов.

Объективные данные; температура - 39,3 С, кожные покровы, склеры, видимые слизи­стые иктеричны, отмечается одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи. На коже туловища имеются полиморфные высыпания. Пульс 88 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Миндалины не увеличены, налетов нет. Язык обложен серым налетом, влажный. Живот не вздут, при пальпации слегка болезнен в правом подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области поясницы положителен с обеих сторон, олигурия. Больной в сознании, адекватен, менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной Ф-К., 52. ЛЕПТОСПИРОЗ

Лабораторная диагностика: В анализе крови лейкоцитоз с нейтроф. сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды. Серологический анализ - нарастание титра РАЛЛ в парных сыворотках.

Лечение: Этиотропная терапия: препарат выбора - пенициллин до 12 млн ЕД/сут в теч. 7-10 дней, тетрациклины. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, при тяжёлом течении - противошоковая терапия. Симптоматическая терапия - антигистаминные препараты, анальгетики. При ОПН - экстракорпоральный гемодиализ.

2) 65-летний пациент с жалобами на общую слабость, ощущение «ватных» стоп, плохой аппетит, неприятное ощущение в ротовой полости (чувство— жжения в языке), одышку при физической нагрузке. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки, бледность кожных покровов. , В анализе крови: Нв 58 г/л, эр. 1,3 .млн., ЦП 1, 3, лейкоциты 2,8 тыс., п. 8 %, с. 46 %, лимфоциты 40 %, моноциты 5 %, э. 1%, ретикулоциты 2%, ^и СОЭ 35 мм/ч. Определяются полисегментированные нейтрофилы, тельца Жоли, кольца Кебота. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

1 65-лет. пациент с "ватными стопами". В12-ДЕФИЦ. АНЕМИЯ

Характерно: бледно-жёлтая окраска кожи, иктеричность склер, гиперпигментация ноктевого ложа, кожных складок из-за усиления синтеза меланина; афтозный стоматит, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, неврологич. проявления; анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсигментация ядер нейтрофилов, эритроциты с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота; повышение ЛДГ и несв. билирубина

Диагностика: содержание кобаламина в сыворотке крови; эзофагогастроскопия - аутоимм. атрофич. гастрит; проба Шиллинга - позволяет оценить имеет ли место кишечное всасывание витамина; определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в крови и моче; МРТ - миелопатия задних столбов спинного мозга

Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед

3) Больной Н, 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание .везикулярное. Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин. дефицита пульса нет. На верхушке трехчленный ритм, хлопающий I тон, диастолический шум. Акцент 2 тона и диастолический.шум на легочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гисса. ФКГ: на верхушке амплитуда I тона усилена, через 0,06 с 2 тона на всех частотах дополнительный тон, диастолический шум. Рентгенограмма органов грудной клетки: прямая проекция: талия сердца сглажена, границы расширены вправо; правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см; левая косая проекция: левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной Н., 37. МИТРАЛ.СТЕНОЗ. МЕРЦАТ.АРИТМИЯ, ?-ТАХИСИСТ. ФОРМА. СТ.ДЕКОМП-И. СИНКОПАЛ-Е СОСТ-Я. ОНМК, ИШЕМ.ИНСУЛЬТ

Лечение мерцаловки: b-адреноблокаторы (пропранолол), антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем). После снижения ЧСС – медикаментозная кардиоверсия с помощью преп. класса Ia (хинидин), Ic (флекаинид) или III (амиодарон)

Вариант №10

1) Больной А., 48 лет в течение 3-х месяцев отмечает слабость, тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме. При осмотре - кожа бледная с желтушным оттенком, гиперемия лица, гинекомастия. На передней брюшной стенке сеть расширенных подкожных вен. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги, плотная, умеренно болезненна при пальпации. Пальпируется селезенка, безболезненна.

Кровь: НЬ- 68г/л, СОЭ- 35 мм/ч, лейкоциты-7,2х30⁹. Протромбиновый индекс 50%, альфа-фетонротенн-отр., HBSAg- отр. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной А., 48. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Лечение: при энцефалопатии - преднизолон, содержание белка - 1 г/кг, калорийность 2-3 тыс. ккал/сут. При асците - высокие дозы диуретиков могут вызвать электролитные нарушения или гиповолемию. Если билл. цирроз - урсодезоксихолевая кислота; ионообменные смолы холестерамина 8-12 г/сут - снижают зуд, уменьшают холестерин

+ ограничение жиров

2) Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 - летнего возраста страдает ревматизмом, был диагностирован норок сердца. На протяжении последнего года стали появляться ознобы, повышение температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. Последние 4 мес. стали беспокоить приступы удушья по ночам. Похудел.