Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней

Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой, диастолический шум, Пульс 96 в мин. ЛД 140/30 мм.рт.ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты - 12х10⁹. Анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной И., 33. ИНФЕК.ЭНДОКАРДИТ. П\О. ВТОРИЧНЫЙ С ЛОКАЛ-Й НА МИТР.КЛАПАНЕ, РЕВМАТИЗМ. НЕАКТ. ФАЗА. СОЧЕТ МИТР. ПОРОК С ПРЕОБЛ. НЕДОСТ-ТИ, НК IIБ.

Лечение: а/б: бензилпениц., цефтриаксон + гентамицин – Strept., Staph – оксациллин, цефазолин. При неэф. – протезирование клапана

Ревматизм: кардит-панкардит; мигрир. полиартрит; хорея Сиденгама; кольцевидн. эритема

Лечение ревматизма: а/б - феноксиметилпениц. 500 мг x 2 р.д. в течении 10 дней или эритромицин 1,2 млн. ед. в/м однократно.

Полиартрит - салицилаты 2 г x 4 р.д.

3) Больной К., 19 лет, жалобы на высокую температуру, слабость, головную боль. Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40 С, появилась сильная головная боль, головокружение. Присоединились боли в мышцах и суставах. Обратился к врачу, был госпитализирован. Эпиданамнез: в в\части неделю назад госпитализировано 3-ое солдат с лихорадкой. Объективные данные: Состояние тяжелое, Температура 39,5 С. Больной адинамичен, на вопросы отвечает неохотно, лежите закрытыми глазами. Кожные покровы обычной окраски. На коже конечностей и туловища звездчатой формы геморрагическая сыпь, местами с начи­нающимися некрозами. Слизистые зева гиперемированы. В легких везикулярное дыхание. Пульс 1 12 ударов в 1 мин., ритмичен. Тоны сердца приглушены. АД - 100\60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезнен Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых изменений со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной Н (И), 19 лет. МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ (т.к. сыпь, головная боль, назофарингит..)

Лечение: бензилпеницилин – препараты выбора. Эмпирич. а/б терапия – цефатоксим и цефтриаксон (цефалосп. 3 пок). Эти препараты легко проникают через ГЭБ, нетоксичны. При аллергии к пениц. и цефалоспор. – хлорамфеникол + симптоматич. терапия (при дыхат. недостаточности, нарушении вводно-электр. баланса)

Вариант №11

1) Больная К., З5 лет, заболела через 3 дня после ушиба переносицы, появились покраснение и отек параорбитальных дуг. Лечение у окулиста глазными каплями, эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39°С, боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пищи, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3,8х10¹² /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89, л. ^х10⁹ /л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 мкмоль/л. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения

1 Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ

Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон

Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес - иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут)

2) больной К., 60 лет, жалуется на приступы стенокардии в течение 3 лет, 1-2 раза в месяц, которые быстро купировались нитроглицерином. В течение последней педеля загрудинная боль стала появляться при малей­шем физическом напряжении по нескольку раз в день, в связи с чем боль­ной вынужден принимать по 15-20 таблеток нитроглицерина в день и соб­людать постельный режим. При осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево. Над аортой систолический шум и акцент 11 тона. АД 160/90 мм рт ст. ЭКГ: ритм синусовый, левограмма, неглубокий отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения

Больной К., 60. ИБС, мелкоочаг-й верхуш.-боковой ИМ

Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин.

b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии

3) Больная 22 лет, стенографистка. Туберкулезом не болела. В школе всегда была туберкулиноотрицательной. В течение 3-х месяцев, отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение трудоспособности, повышенную потливость. При флюорографическом обследовании был обнаружен расширенный коронарный и полициклически измененный корень правого легкого. В гемограмме: ускорение СОЭ до 22 мм/час. Других изменений нет. Реакция Манту с 2 ТЕ 22 мм.

Больная 22 лет, стеногр-ка. С-М ПОЛИЦ-КИ ИЗМ-ГО КОРНЯ. ТУБ-З ВН\ГР, Л\У, ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА В Ф,ИНФ-И, МБТ "-".

Диф.д-з: Лимфогр-з, центр.рак, саркоидоз, лептосп., лимфосаркома

Лечение: Комплексная химиотерапия противотуберк. препаратами (изониазид, стрептомицин, рифампицин) – 3-6 мес, на 1-1,5 года – изониазид и этамбутол, кот. больные принимают с перерывами 2-3 р в неделю

Вариант №12

1)Больная Г., 50 лет, год назад перенесла желтуху (билирубин до 290 мкмоль/л) диагностирован вирусный гепатит. Месяц назад повысилась температура до 38 градусов, появились боли в области печени/желтуха, боли в суставах, сосудистые звездочки. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Ан. крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 54 мм/ч, общий билирубин 85 мкмоль/л (прямой 62 мкмоль/л), АсАТ в Э,5 раза выше нормы, АлАТ в 5 раз, HBS -ag отрицательный. Прямая реакция Кумбса положительная. В крови найдены LE - клетки. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения.

Больная Г., 50. ХРОНИЧ-Й АУТОИММ-Й ГЕПАТИТ

Лечение: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

2)Мужчина 45 лет, до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче-давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю треть), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин под язык – без эффекта (принял 5 таблеток), боли купированы по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. При осмотре: состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III. АVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V3-V4. Предварительный диагноз, обоснование, план лечения.

Мужчина 45. Нижний ИМ

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

3) Больной А., переводчик, 36 лет, жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение. Заболел 3 дня назад: появилось недомогание, слабость, головная боль, неприятные ощущения в области подреберий, потрясающий озноб. Через 1-2 часа озноб сменился ощущением жара, самочувствие ухудшилось, беспокоили боли в мышцах, усилилась головная боль, температура с 38 С поднялась до 40,3 С. Через 6-7 часов на­чалось профузное потоотделение, исчезли болевые ощущения, температура снизилась до 36,8 С, появилась резкая слабость. Через сутки все явления, описанные выше, повторились и больной был госпитализиро­ван. Эпиданамнез: в течение последнего года работал в Мали, вернулся месяц назад Контакт с больными отрицает. При осмотре: состояние больного тяжелое. Температура тела 41 С. Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, эписклерит, на губах герпетическая сыпь. Пульс - 120 уд./мин., ритмичен. АД - 100\60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Кашля, насморка нет. Дыхание ве­зикулярное. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, безболезнен. Нижняя граница печени по среднеключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно: размеры её увеличены. Стул, мочеиспускание нормальные. Менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

Больной А., переводчик, 36. МАЛЯРИЯ

Диф. диагноз: бруцеллёз, лептоспироз, грипп, туберкулёз, сепсис, вшивым возвратным тифом, лихорадками - жёлтой, денге, болезнями крови

Лаб. диагностика: В анализе крови признаки гемолитической анемии, ретикулоцитоз. Микроскопия крови (толстой капли и мазка) во все периоды болезни для обнаружения маляр. плазмодия. ИФА, РПГА для обнаружения специфических а/т.

Лечение: Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты - хлорохин (курс: 1 день 1,5, 2-3 день - по 0,5), бигумаль, мефлохин, при хлорохинустойчивых штаммах - фансидар, хинин; гистошизотропные препараты - примахин (курс: по 0,027/сут в теч. 14 дней), хиноцид (они же оказывают гамонтоцидный эффект - воздействие на половые формы). Патогенетически - детоксицирующее лечение. При лечении злокач. форм (кома) препараты вводятся в/в (хинин 10-20 мг/кг веса)

Вариант №13

1) Больной Т., 49 лет, жалуется на боль в правом коленном суставе, опухание и покраснение его, повышение температуры до 38"С. Считает себя больным 6 лет. За этот период было более 10 острых эпизодов артрита, продолжавшихся по 7-10 дней, при этом оба коленных сустава поражались попеременно. В межприступный период боли и ограничения движений не было. Настоящее обострение началось 3 дня назад. При осмотре: левый коленный сустав увеличен в объеме, дефигурирован. Активное и пассивное движения в суставе резко болезненны, отмечается симптом "баллотнрованния" надколенника. В остальных суставах изменений не обнаружено. Патологии внутренних органов также не выявлено. Анализах крови: эр. 4,4х10¹². л. 15х10^/л. При исследовании мочи обнаружено много солей. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

1 Больной Т., 49. ПОДАГРА или гиперурикемия (конц. мочевой кислоты в сыворотке больше 416 мкмоль/л)

Лечение: гипоурикемич. средства (но! назначают редко из-за высокой стоимости и токсичности)

Колхицин по 0,16 мг внутрь, НПВС или внутрисуст. введение глюкокортикоидов

2)Женщина 38 лет предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения длительностью до 30 минут. неоднократно рецидивирующего в течении суток, одышку при обычной физической нагрузке, боли в области сердца без ­четкой связи с физической нагрузкой, плохую переносимость физической, нагрузки. Год назад перенесла тяжелый грипп, после чего появились вышеуказанные жалобы: состояние ухудшается после простудных заболеваний, последнее ухудшение на фоне ОРЗ. При осмотре: состояние, относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. ритм неправильный. АД 95/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Общий анализ крови: лейк.. 8,8, эритр. 3,8. Нв 110 г/л, СОЭ 17 мм/ч. СРВ +. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., PQ 240 мс. короткие (несколько комплексов) эпизоды мерцания-трепетания предсердий. ЭХОКГ: аорта не изменена, КДР 5,8 см, КСР 4,1 см, ПЗР 2,8. ФВ 55%, нарушений локальной сократимости нет. ТМЖП = ТЗСЛЖ = 1.1 см. МР +•. ТР+. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Женщина 38. МИОКАРДИТ, ПОСТМИОКАРД-Й КАРДИОСКЛЕРОЗ, МР+ митр.регургит-я; ТР+ трикусп.регургит-я.

Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

3) Больной Н., 19 лет, военнослужащий срочной службы, поступил в инфекционный стационар 15 августа на 7 день болезни. Заболел 6 дней тому назад остро с повышения температуры до 39,5 С, озноба, головных болей, головокружения, миалгий, слабости. На следующий день заметил появление красного пятна в нижней трети левого предплечья 1,2 см в диаметре, на месте которого в последующие дни появился пузырек сначала с прозрачным, а затем гнойным содержимым. Через 4 дня пузырек лопнул, и на его месте осталась малоболезненная язва с приподнятыми краями. Все дни сохранялось повышение температуры до 38,5-39 С, на 3 день, больной заметил болезненную припухлость в левой подмышечной области. Эпиданамнез: в первую неделю августа выезжал на полевые стрельбы, где жил в палатке. Контакт с инфекционными больными отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести, гиперемия и пастозность лица, слева в подмышечной области. Пальпируется слегка болезненная опухоль размерами 3 на 4 см с четкими контурами, кожа над ней не изменена. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в 1 минуту, АД - 110\60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, пальпируется край селезенки. Дизурических явлений нет. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Больной Н, 19, военносл-й. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Диф. диагноз: чума, туляремия, сепсис

Диагностика: в основном клинико-эпидемииологическая. Лаборат. - бактериоскопическая и бактериологическая. Кожная проба с антраксином (становится положительной после 5 дня болезни)

Лечение: Этиотропная терапия: локализованные формы - пенициллин до 12 млн. ЕД/сут; септическая форма - левомицетин до 4-5/сут; цефалоспорины. Специфич. глобулин. Патогенетич. терапия - детоксицирующие средства, кортикостероиды.

Вариант №14

1)Больная Б. 55 лет поступила с жалобами на мучительный кашель без отделения; мокроты, длительный приступ удушья. В течение 15 лет страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой. Последние 3 дня отмечает учащение приступов удушья несмотря на постоянный прием преднизолона (15 мг/сутки) и ингаляции сальбутамола (за последние сутки более 10 раз). Объективно: Ортопноэ, тахипноэ до 30 в мин, цианоз кожных покровов и слизистых. На расстоянии слышны хрипы. При аускультации легких сухие, свистящие хрипы, в нижних отделах дыхание прослушивается плохо. Тоны сердца глухие, ритмичные, 120 в мин, акцент П тона на легочной артерии. АД. 170/100 мм. рт от. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больная Б., 55. St. astmaticus, Iст. (т.к. есть хрипы)

Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил

2) Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на эагрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку - обморок; на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца, Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 48 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту, в легкик дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум без проведения. АД 135/70 мм. рт. ст. По органам и системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 62 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 35). Гипертрофия ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ. 1,2 см. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина 42. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (т.к. увеличение межжелудочковой перегородки) С СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗОМ

Причина обморока: нитроглицерины расширили сосуды, а т.к. малый выброс – обморок.

Лечение: b-блокаторы – атенолол, анаприлин.

3) Больной В. , 28 лет, поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущения "провалов". Болен в течение 2-х недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, последние дни заметил темный цвет мочи. Обратился к врачу и был госпитализирован. Эпиданамнез: два месяца тому назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом. Объективно: температура 36,6 С, состояние тяжелое, заторможен. Умеренная желтушность склер и кожи. Носовое кровотечение. Суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный. Слизистые глотки, мягкого, неба иктеричны. Язык обложен белым налогом, влажный, "печеночный" запах. Беспокоит тошнота, была однократная рвота. Живот умеренно вздут, край печени определяется на уровне реберной дуги. эластичный, пальпация слегка болезненна. Селезенка увеличена. Мочеиспускание свободное, моча цвета "пива". Беспокоит головная боль, сонливость. Очаговых и менингеальных симптомов со стороны нервной системы нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной В., 28. ГЕПАТИТ В

Диф. диагноз с надпечёночными видами желтух (чаще гемолитического характера), циррозами печени, подпечёночными желтухами. Проявления желтухи также возможно при иерсиниозе, лептоспирозе, инфекц. мононуклеозе.

Лабораторная диагностика: Б/х - повышение содержания билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммагутаматтранспептидазы. Синдром цитолиза - повышение уровней АлАт и АсАт. Мезенхимально-воспалительный синдром - снижение количества альбумина, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Серологическая: основана на выявл. специфич. а/г вирусов и а/т к ним.

При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM)

При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG

ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG)

ВГД - anti HDV IgМ и IgG

Лечение: Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, с превентивной целью юзают препараты ИФ 2 альфа (роферон А, интрон А, велферон). Патогенетич. терапия включает назначение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% р-р глюкозы). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аск. кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, по показаниям дезагреганты (гепарин). В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин), холеретических (аллохол, холензим), гепатопротекторов (эссенциале, легалон). При тяжёлом течении назначают кортикостероиды, гемосорбция, плазмоферез.

Вариант №15

1) Больная Б. , 23 года. С 18-тн летнего возраста беспокоят боля в лучезапястных суставах без изменения их конфигурации. В 20 лет перенесла желтуху. Выписана из инфекционной больницы в удовлетворительном состоянии, однако сохранялось увеличение печени и селезенки. С 22. года после инсоляции вновь отмечены желтуха, гепатолиенальный синдром. На фоне лечения преднизолоном (60 мг/сут) желтуха исчезла. После отмены преднизолона 3 мес назад появились боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах, рецидив желтухи, увеличение живота в объеме. Объективно; желтушность кожных покровов. Асцит. Печент + 8 см, край плотный. Пальпируется селезенка. СОЭ 60 мм/час, билирубин 150 мкм/л (прямой 105 мкм/л). Общий белок 78 г/л, альбумины 45%, протромбиновый индекс – 60%. HBSAg – отр. Выявлены LE – клетки. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больная Б., 23. СКВ, ХР.ТЕЧ., ВЫСОК. or УМЕР. АКТ-ТИ, АРТРАЛГИИ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГ-Я, АСЦИТ.

При СКВ: артралгии и миалгии, симм. поражение пясно-фаланговых и проксимальных суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Веретенообр. утолщ. пальцев. Кожа – эритем-бабочка (пятна на щеках…), распростр. на подбородок и ушные раковины; почки – отложение Ig, гломерулонефрит с протеинурией; неврологич. нарушения; кровь – нормоцитарная и нормохромная анемия; сердце – перикардит; ЖКТ – диспептич. явления

Скорее у больной аутоиммунный гепатит (я так думаю :)

Лечение аутоимм. гепатита: глюкокортикоиды – преднизолон 20 мг/сут. Можно 30 мг преднизолона + азатиоприн 50 мг/сут – уменьш. побочн. эффекты глюкокорт.

При неэф. и развитии цирроза – трансплантация печени

Лечение СКВ: НПВС (салицилаты) – для лечения артралгий. При тяжёлых осложнениях – глюкортикоиды + цитостатики (азатиоприн)

2) Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или после приема валокардина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. %СС ' 80 в мин. АД 95/60 мм рт ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме. Окулист; подвывих хрусталика.

Девочка 15 лет. ДИСПЛАЗИЯ СОЕД,ТКАНИ, С-М МОРФАНА, ПМК

с-м Морфана – длинные тонкие конечности, ухудшение зрения из-за подвывиха хрусталика, аневризма аорты, поражение опорно-двигат. аппарата.

Лечение: пропранолол и b-адреноблокаторы уменьшают расширение аорты; протезирование клапанов

3)Больная К-ва, 37 лет. жалобы на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение нарушение сна и аппетита. Эпиданамнез: больная вернулась с Дальнего Востока 2 недели назад. Заболевание началось остро 4 дня тому назад, озноб, температура повысилась до 39.7 С. Беспокоила головная боль, слабость, нарушение аппетита, сна. Все дни температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение, отмечала нарушение зрения. Объективные данные: при осмотре температура 39.8 С, отмечается гиперемия лица, шеи выраженный склерит, конъюнктивит, на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее петехиальные высыпания. Отеков нет. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненное. Олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

?????

Вариант №16

1) Больной К., 73 лет. Обратился с жалобами на боли в области пояснично-крестцового сочленения. Был заподозрен пояснично-крестцовый радикулит и пройден курс физиотерапевтического лечения, но состояние не улучшилось. При рентгенографии костей таза обнаружен остеопороз подвздошных костей и наличие крупных дефектов. Кровь: нормохромная анемия СОЭ - 70 мм/ч. Общий белок -162 г/л, альбумины -32,6%, глобулины: а1-2,4%. а2- 6/!%, в-8.1%,у-50..5%. Моча – белок 2,65, осадок скудный. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной К., 73. МИЕЛОМНАЯ Б-НЬ

Плазмоклеточные инфильтрации костного мозга, остеолитические очаги, парапротеин в сыворотке и моче

Лечение: местная лучевая терапия (40 ГР). 4-7 дней курсы химиотерапии алкилир. средством (мелфаланом, 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамид 200 мг/м2/сут в/в или хлорбуцилом 8 мг/м2/сут внутрь). Сочетание алкилир. средств с преднизолоном - снижение М-грудиента и массы опухоли на 75%. Поддерживающая терапия - ИФ альфа. При резистентности к химиотерапии - пульс-терапия: глюкокорт (преднизолон 200 мг внутрь через день) или химиотерапия по схеме VAD (винкристин 0,4 мг/сут путём непрерывн. в/в инфузии в теч. 4 сут; доксирубицин 9 мг/м2/сут путём в/в инф. в теч. 4 дней; дексаметазон 40 мг/сут внутрь 4 дня в нед. в теч. 3 нед.

2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм.рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

3)Больной Б.. 35 лет, в Москве проездом, доставлен в стационар с. жалобами на слабость, головную боль, сухость во рту. Болен 3 дня, сегодня появилась сетка перед глазами, не может читать обычный шрифт, отмечает поперхивание при глотании, гнусавость, стула не было 2-ое суток, температура нормальная. Эпиданамнез: по дороге в Москву в поезде употреблял различные закуски: копченое сало, красную рыбу и грибы домашнего консервирования. Объективно: состояние тяжелое. Кожа чистая, влажная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный. 80 уд. в 1 мин.. АД 120/70 мм рт .ст. Язык слегка соложен, сухой. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание нормальное. Сознание сохранено. Речь гнусавая, выраженный двухсторонний птоз, анизокория, зрачки расширен, реакция зрачков на свет отсутствует. Небная занавеска неподвижна. Менингеального синдрома нет. Предв. диагноз, обоснование, дифф. диагноз, план обследования и лечения.

Больной Б., 35. БОТУЛИЗМ

Лаб: обнаружение в крови и инфицир. пище ботулотоксина в р-ии нейтр. на белых мышах. Бакт. иссл. рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя

Лечение: этиотропное - однократное в/в введение противоботул. сыв-ки типа А - 10000 МЕ, типа И - 5000 МЕ, типа Е - 10000 МЕ согласно инструкции по прим; удаление ботулотоксина из ЖКТ путём промывания желудка и высоких сифонных клизм; начначение левомицетина 1,5-2/сут. Патогенетич. терапия - дезинтоксикац, АТФ, вит. группы В. При дыхат. нед-ти перевод на ИВЛ.

Вариант №17

1) 37- летняя женщина отмечает слабость, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, неловкость при глотании твердой пищи. В анамнезе 3 беременности, двое родов. Кожные покровы бледные, печень и селезенки не увеличеныВ анализе крови: НЬ 60 г/л. Эр. 3,0 млн., ЦП 0,6, формула не изменена, тромбоциты 200, ретикулоциты 30 %, СОЭ 18 мм/ч. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Железо сыворотки 51 мкг/%. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

37-летняя женщина.... ЖДА

Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад.

Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул

2)Женщина 45 лет предъявляет жалобы на ощущение толчков в области сердца и пульсации в области шеи и головы, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), одышку в течение последних 2 мес., боли в правом подреберье, отечность ног. В анамнезе - пневмония, сотрясение мозга, сифилис, хронический цистит. Объективно; состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Явления НК по обоим кругам кровообращения. Пульсация сосудов шеи. Положительные симптомы Мюссе и Ландольфи. Пальпация области сердца - энергичный, резистентный, куполообразный верхушечный толчок в VI-VII межреберьях слева, смещен влево и вниз. Границы сердца перкуторно расширены влево и вправо. Аускультативно: 1 тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте звучный с металлическим оттенком, здесь же - грубый протодиастолнческий шум, проводящийся к верхушке сердца, выслушивается двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. АД 140/40 мм рт ст. ЧСС 90 в мин. Рентгенография органов грудной клетки; признаки венозной легочной гипертензии. КТИ 77% (преимущественно за счет левых отделов), аорта расширена. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина 45. СИФИЛИТИЧЕСКИЙ МЕЗАОРТИТ, АОРТ-Я НЕДОСТ-ТЬ

Лечение аорт. недостаточности хирургическое.

Лечение сифилиса - бензилпенициллин, тетрациклины, эритромицин и цефалоспорин

3) Больная JL 54 лет, в течение 32 лет работала швеей мотористкой. За смену обрабатывала по несколько тысяч мешков, которые использовались для перевозки муки и различных крупяных изделий. Запыленность воздуха в цехе достигает 215 мг/м3. По своему составу пыль является по преимуществу органической, минеральных примесей не содержит. У больной заболеваний легких в прошлом не было. Больная не курит, наследственность не отягощена. Последние 5-6 дет больную беспокоит несильный кашель очень небольшого количества мокроты, а иногда сухой, першение в горле. Во время отпуска кашель значительно уменьшается. При физическом напряжении беспокоит небольшая одышка, 3-4 раза в год имеет больничный лист с диагнозом грипп, ОРВЗ, бронхит. Врачи, к которым она обращалась в течение ряда лет диагностируют хронически бронхит.

При осмотре больной в период работы на фабрике было обнаружено уме­ренное количество рассеянных сухих хрипов в лёгких. При объективном обследовании: Грудная клетка несколько эмфизематоза. Перкуторный звук над лёгкими с небольшим коробочным оттенком. Дыхание жестковатое. В первые дни после поступления у больной выслушивались рассеянные сухие хрипы. При осмотре верхних дыхательных путей выявлена лёгкая атрофия слизистой задней стенки глотки. При рентгенографии придаточных пазух носа oтклонений не отмечено.

При рентгенографии лёгких выявлено небольшое усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах. Исследование функции внешнего дыхания выявило умеренно выраженные явления бронхиальной обструкции. Косные пробы с экстрактом пшеничной муки и хлопка отрицательные, В период обследования в клинике мокроту больная почти не выделяла. Температура оставалась нормальной.

Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Проведите МСЭ

Больная Л., 54 ХРОН. ПРОФЕССИОН-Й БРОНХИТ

Ответ: Диагноз – Хронический пылевой бронхит.

Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.

Лечение - симпатомиметики, стимулир. адренергич. рецепторы (прямого действия - адреналин, изадрин, беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики - атропин. Отхаркив. и муколитич. действие - произв. цистеина (ацетилцистеин или мукосальвин) и алкалоида вацизина (бром, гексин)

Вариант №18

1) Больной Н., 24 лет, в клинику поступил в плановом порядке, с жалобами на боль в надчревье, возникающую через 1,5-2 ч. после приема пищи, больше к вечеру, а иногда и ночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой и кислой пиши, уменьшается - после употребления соды и применения грелки. Болен около года. Состояние ухудшилось с осени. Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: больной пониженного питания, язык не обложен, влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области надчреиья справа, в этой же области – резистентность мышц брюшного пресса. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной П., 24. ЯЗВ.Б-НЬ 12 К-КИ.

Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин.

Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). M-холиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета

2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм.рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия. Предв. диагноз, обоснование, дифф. диагноз, план обследования и лечения.

У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

3)Больная Д., 8 лет, Страдает сахарным диабетом тяжелое форма, лабильное течение. Получает 18 Ед хумулин Н и 12 Ед хумулин Р утром и 10 Ед хумулин Н, 8 Ед хумулин Р перед ужином. Доставлена в отделение в бессознательном положении. Объективно: сознание отсутствует. Кожа влажная, бледная. Тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный, зрачки расширены. Пульс –78/мин, ритмичный. АД –110/70 мм.рт.ст. Дыхание –24 /мин, ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса нет. Менингеальные симптомы отр. Сахар крови-2,5 ммоль/л, ацетон в моче.

Больная Д., 8. СД 1 типа, гипогликемическая кома

Струйно в/в 40-100 мл. 40% р-ра глюкозы. Если сознание не восст., в/в капельно 5% р-р глюкозы. Если гипогликемия ушла, сознание не вернулось – 1-2 мл глюкагона, каждые 2 часа. 75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона в/в 4 раза/сут. 5-10 мл 25% р-ра MgSO4. Для профилактики отёка мозга в/в капельно 15% или 20% р-р манитола из расчёта 0,5-1 г на 1 кг массы тела, т.е. 15-20 г в данном случае.

Вариант №19

1)Больной П., 72 лет, поступил по поводу обострения хронической пневмонии. При осмотре пальпируются увеличенные до куриного яйца лимфоузлы (шейные, паховые, подмышечные). Лимфоузлы мягкие, не спаяны между собой и с подкожной клетчаткой, безболезненные. Легкие: коробочный оттенок перкуторного звука, рассеяные сухие хрипы с обеих сторон. Гепатоспленомегалия. Кровь: НЬ- 74 г/л эритротроциты-2.3х10¹², ретикулоциты- 20%, лейкоциты- 5,0х109, э-1%, п/я-2%, с/я-17%, лимфоциты-79%, моноциты-1%, СОЭ -60 мм/ч, клетки лейколиза. Тромбоциты- 100х10⁹ Предварительный диагноз.

Больной П., 72. ХР. ЛИМФОЛЕЙКОЗ (??-с аутоим-й гемол-й анем.)

Лечение: алкилирующие средства + преднизолон; антиметаболиты - аналоги пуринов флударабин, пентостатин и кладрибин; норм Ig. При неэфф. - спленэкт.

2)Мужчина, 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающиеся при незначительных нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные.

Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в минуту. Тоны сердца приглушены ритмичны. АД 105/70 мм.рт.ст.. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов, АВ - блокада 1.ст., одиночная желудочковая экстросистолия. Рентгенография органов грудой клетки – признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра, КТИ 0,72% (за cчет вcex отделов сердца). Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит?

Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут

3)Больной П., 24 лет, слесарь, почувствовал себя нездоровым неделю назад, снизился аппетит, появилась слабостъ, общее недомогание, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. На 4 день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38 С. Температура нарастала до 39.4 С, головные боли усилились, беспокоила бессоница, плохой аппетит.Стула не было 2-ое суток. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За две недели до болезни был в походе, пил воду из реки. Объективно: 8-й день болезни - температура 39 С. Общее состояние тяжелое. Лицо бледное, язык обложен белым налетом, сухой с отпечатками зубов на боковых поверхностях, губы сухие кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, пульс 80 /мин., АД –100/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации безболезнен, определяется укорочение перкуторного звука. Печень, селезенка увеличены. Головная боль, сонливость днем, заторможен, очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной П., 24, слесарь. БРЮШНОЙ ТИФ

Лечение: этиотропное - препарат выбора - левомицетин 2/сут, в тяж. случаях не больше 3 в сутки в течении всего лих. периода и 10 дней после норм. температуры; в случае резистентности возбудителя к левомицетину, ампицилину - фторхинолон. произв. Патогенетич. терапия - дезинтоксикац. При осложн.: противошок. терапия, гемостатич. терапия. Выписка при получении 3-х отрицат. результатов посевов кала, мочи, однокр. желчи на S.typhi не ранее 21 дня норм. ТТ.

Вариант № 20

1) Больная Н., 32 лет, жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук после волнения, переутомления, бледнение и боль в них при охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость заливания ее водой. Считает себя больной около 1 года, начало; заболевания связывает с длительным охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом. При клиническом обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразностъ лица, плотностъ кожи в области кистей, участки депигментации кожи в области грудной клетки. Пульс напряжен, единичные эстрасистолы. АД 170/100 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: НЬ 96 г/л. цв. показатель 0,8. л. 8.2х10⁹ /л, СОЭ 42 мм/ч. Формула, крови не изменена. СРП - .Анализ мочи: относительная плотность 1016. белок 0,066%, л. 4-6, э. 1-2 в поле зрения Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст.

Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут

2)Мужчина, 46 лет, жалуется на чувства нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое, усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к нагрузкам, чувство тяжести в правом подреберье, отеки голеней и стоп. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Объективно: явления недостаточности кровообращения по большому кругу, акцент 2 тона и систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, варикозно расширенные вены голеней с трофическими изменениями кожи (цианоз, гиперпигментация). ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка, высокий симметричный заостренный зубец Р. ЭХОКГ: дилятация правых камер сердца, трикуспидальная регургитация 3 ст.. СДЛА 47 мм рт ст. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.

Мужчина 46. Хр. легоч-е сердце, легочная гиперт-я, ДН IIIст., НК IIБ.

Лечение сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ - лизиноприл 10 мг внутрь 1 раз в день; диуретики - лазикс, верошпирон; фуросемид; серд. гликозиды - дигоксин.

3) Больная И., 27 лет, обратилась повторно к врачу с жалобами на слабость, головную боль плохой аппетит, тошноту. Заболела 5 дней тому назад, когда повысилась температура до 38,5 С. беспокоили слабость, ломота в теле. Врач поставил диагноз "грипп". Через 3 дня температура нормализовалась, но оставалась слабость, появились тошнота и неприятные ощущения в верхней половине живота. Вчера заметила темный цвет мочи. В связи с тем, что состояние не улучшалось обратилась к врачу повторно. Эпиданамнез: в семье все здоровы. Работает воспитательницей в детском саду. Гигиенические правила соблюдает. При повторном осмотре: состояние средней тяжести. Видимые слизистые и кожа субиктеричны. Сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены. Язык, слегка обложен, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. В глубине подреберья пальпируется селезенка. В легких: везикулярное дыхание. Пульс - 64 уд. в 1мин. Тоны сердца приглушены. Дизурических явлений нет. Моча "цвета пива". Стула нет двое суток. Адинамична. Очаговой симптоматики со стороны нервной системы нет.

Больная И., 27. ГЕПАТИТ А

Диф. диагноз с надпечёночными видами желтух (чаще гемолитического характера), циррозами печени, подпечёночными желтухами. Проявления желтухи также возможно при иерсиниозе, лептоспирозе, инфекц. мононуклеозе.

Лабораторная диагностика: Б/х - повышение содержания билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммагутаматтранспептидазы. Синдром цитолиза - повышение уровней АлАт и АсАт. Мезенхимально-воспалительный синдром - снижение количества альбумина, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб. Серологическая: основана на выявл. специфич. а/г вирусов и а/т к ним.

При ВГА - а/т к вирусу класса М (анти-HAV IgM)

При ВГВ - HBsAg, HBeAg, а/т к HBeAg, а/т к HBcorIgM, а/т к HBcor IgG

ВГС - а/т к а/г вируса гепатита С (anti-HCV IgM и IgG)

ВГД - anti HDV IgМ и IgG

Лечение: Этиотропная терапия при острых вирусных гепатитах не применяется, с превентивной целью юзают препараты ИФ 2 альфа (роферон А, интрон А, велферон). Патогенетич. терапия включает назначение дезинтоксикационных средств (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% р-р глюкозы). Показаны антиоксидантные препараты (рибоксин, аск. кислота), витамины группы В, энтеросорбенты, по показаниям дезагреганты (гепарин). В периоде реконвалесценции индивидуально решается вопрос о целесообразности назначения холекинетических средств (магния сульфат, фламин, берберин), холеретических (аллохол, холензим), гепатопротекторов (эссенциале, легалон). При тяжёлом течении назначают кортикостероиды, гемосорбция, плазмоферез.

Вариант №21

1) Больной М.. 36 лет, жалуется на подъемы температуры до З8С с ознобом, припухлость мелких суставов кистей. Заболел остро, 4 мес. назад. Получал аспирин антибиотики по поводу инфекционно-аллергического полиартрита. Постепенно исчезла припухлость суставов, однако оставались боль, высокая лихорадка, потливость, стал отмечать снижение болевой чувствительности и слабость в левой ноге. Прогрессивно худел. При осмотре; больной пониженного питания; кожные покровы бледные, суставы внешне не изменены, слегка свисает левая стопа, патологии внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: НЬ 120 г/л, л. 12х10⁹. эр. 4,2х 10'² /л, СОЭ.42 мм/ч. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения.

Больной М., 36. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут и циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости последнего - преднизолон + метотрексат 0,3 мг/кг/нед

2) Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза, известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась по поводу. Стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса, снижением толерантности к нагрузкам; в последний год появились частые обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены. Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 межреберье слева, от грудины, усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до передне-подмышечной линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи. АД 120/30 мм. рт ст. ЧСС 64 в мин. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки - расширение: тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты; корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем жидкости до переднего отрезка 4 ребра. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения.

Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-?

Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение.

3) Больная 77 лет, пенсионерка. В 20 летнем возрасте перенесла первичный туберкулез (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов). Заболела остро Повышение температуры до 38°, сильный сухой кашель, боль в грудной клетке. В течение недели проводилось лечение сульфаниламидными препаратами, эффекта не было, в связи с чем проведено. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной .клетки в проекции 2- 3 межреберья справа определяется треугольной формы затемнение ,с четким вогнутым нижним контуром. Корень правого легкого смещен кверху. В проекции головки правого корня определяется неправильной формы кальцинат. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 19 мм. При бронхоскопии в стенке 3 сегментарного бронха обнаружено небольшое точечное отверстие с каёмкой гиперемии вокруг.

Больная 77, пенсионерка. Старческий первич-й туберкулез

Лечение: изониазид, этамбутол

Вариант №22

1) Больной Н., 24 лет, в клинику поступил в плановом порядке, с жалобами на боль в надчревье, возникающую через 1,5-2 ч. после приема пиши, больше к вечеру, а иногда и ночью, изжогу, кислый вкус во рту, запор. Боль усиливается при приеме острой, соленой и кислой пищи, уменьшается - после употребления силы и применения грелки. Болен около гола. Состояние ухудшились с осени. Из анамнеза известно, что живет в общежитии, отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: больной пониженного питания, язык не обложен, влажный. Перкуссия и поверхностная пальпация живота болезненны в области надчревья справа, в этой же области - резистентносгь мышц брюшного пресса. Пульс 60 в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.

Больной Н., 24. ЯЗВЕН. Б-НЬ 12 п.к.

Лечение: 3-х компонентная система - препараты висмута, метранидазол и амоксициллин.

Н2-блокаторы - ранитидин - 150 мг х 2 р.д., фамотидин (подавляют секрецию HCl). M-холиноблокаторы - сукральфат (защитный слой на поверхности язвы), препараты висмута. Простагландины. Ингибиторы Н, К-АТФазы - омепразол 20 мг/сут. Диета

2) Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась по поводу стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса; и снижением толерантности к нагрузкам; В последний год появились частые обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены. Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 м/р слева от грудины. усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до передне-подмышечной линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина, проводящийся на сосуды щеп. АД 120/30.мм рт ст. ЧСС 6-4 в мин. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки - расширение тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты; корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем жидкости до переднего отрезка 4 ребра. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

2 Женщина 61. Атероскл-й стеноз аорты, постинфар-й кард/склероз, ИМ-?

Лечение: гиполипидемич. терапия. Оперативное лечение.

3) Больной К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на периодические боли в низу живота, жидкий стул со слизью. Заболел вчера, когда повысилась температура до 38 С, беспокоила головная боль, слабость.. Сегодня утром появились, схваткообразные боли в низу живота, был; жидкий стул 8 раз, каловый, а в последний раз с примесью слизи, скудный. Эпиданамнез: контакт с инфекционными, больными отрицает. Питается дома и в. столовой на предприятии. Гигиенические правила соблюдает не всегда. За пределы города никуда не выезжал. При осмотре: температура 37.6 С. Состояние средней тяжести. Бледен. Кожные покровы чистые, тургор кожи нормальный. Язык обложен у корня, влажный. Живот мягкий, безболезнен. При глубокой пальпации отмечается болезненность толстой кишки. Сигмовидная кишка спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Мочился нормаль то. Пульс - 92 уд. в 1 мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Со стороны нервной системы очаговых симптомов нет. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения.

Больной К., 28. Дизентерия, колитич-я форма

Лечение: этиотропное - фуразалидон по 0,1 х 4 р.д. в теч. 5 дней (можно использовать эрцефурин, интетрикс). При тяж. течении 2а - фторхинолоновые препараты по 0,5 х 2 р.д. в теч. 3-4 суток. При выраж. деструкт. измен. в слизист. и подслизист. толстой кишки - сульфасалазин, салазопиридазин. Патогенетич. лечение - дезинтоксикац. терапия. Симптоматич. лечение: спазмолититики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) после исследования испражнений на флору.

Вариант №23

1) Больная К. ,35 лет. Поступила с жалобами на приступы удушья и кашель с небольшим количеством мокроты. Около 2-х лет назад лечилась по поводу вазомоторного ринита. Был диагностирован полипоз носа, год назад проведена полипэктомия, после чего начались приступы удушья. Полгода назад рецидив полипоза, в .это же время отмечает развитие непереносимости индометацина, аспирина (возникает приступ, удушью). Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны cepдца ритмичные, 78 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Спирография: индекс Тифно –50. Предварительный диагноз, обоснование, план, обследования и лечения.

Больная К, 35. АСПИРИНОВАЯ АСТМА

Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил

2) Больной К.. 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку боль приступообразного характера, возникает, во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в физиотерапевтического отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы, сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат больного перенесли инфаркт миокарда. При осмотре; обшее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в I мин ритмичный, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой акцент П тона. АД 170/100 мм.рт.ст. ЭКГ: левограмма. Предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечение. Ваш прогноз в отношении трудоспособности.

Больной К., 48. ИБС, ВАЗОСПАСТ-Я СТЕН-Я, ГБ II.

Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин.

b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии

Лечение АД:

диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.);

сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы

прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д.

ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.)

блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д.

антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин

3) Больная Д.. 40 лет, вес 60 кг обратилась; к врачу с жалобами на частый жидкий стул, рвоту. Заболела сегодня утром, появилась тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии, жидкий стул 8 раз, обильный, водянистый, с хлопьями слизи. Через некоторое время появилась рвота 3 раза, появилась общая слабость, головокружение, судороги икроножных мышц, температура тела 37.2 С. В анамнезе: страдает хроническим гастритом. 3 дня тому назад вернулась из поездки по странам Ближнего Востока. Вчера вечером ела куриное мясо. При осмотре: температура тела - 36,3 С. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные. Тургор кожи снижен. Живот мягкий, слегка болезнен в эпнгастральной области, урчание в кишечнике. Толстая кишка не спазмирована. Печень, селезенка не увеличены. Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД- 100\60 мм рт. ст. Со стороны нервной системы отклонений нет. В момент осмотра была однократная рвота водянистым содержимым и стул обильный, водянистый, хлопья слизи, не зловонный. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечення.

4) Больная Д., 40, вес 60кг. Холера, ср.ст.тяж-ти, дегидр.IIст

Лечение: Патогенетическая терапия - регидратационная терапия: «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль». В случае развития гиперкалиемии переход на «Дисоль». Объём вводимых солевых растворов зависит от степени дегидратации. При 3-4 степени дегидратации - 2 этапа: 1 этап - восполнить жидкость и электролиты, которые больной потерял до госпитализации. 2 этап - постоянная коррекция продолж. потерь воды и электролитов.

Профилактика фибрионосительства - доксициклин 0,1 х 1 р.д.

Вариант №24

1) Больная Т., 27 лет в течение трех лет отмечает нарастание общей слабости кожного зуда. Последнее время беспокою выраженная потливость, лихорадка до 39 градусов, (выявила ее случайно, померив температуру). При осмотре обнаружены увеличенные паховые лимфоузлы размером с грецкий орех, плотные. Селезенка увеличена, умеренно плотная, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. План olK-лсдования. Предварительный диагноз.

Больная Т., 27. Лимфогранул-з IIБ (т.к. л/у + орган)+интокс

Лечение: лучевая терапия + химиотерапия

химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС

2) У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли снизилось АД до 80/50 мм. рт. ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние; тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в мин, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт. ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок.

Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин

3)Больной 32 лет. Не работает. Злоупотребляет алкоголем. Имеет контакт с больным туберкулезом братом. Заболел остро: повышение температуры до 39,5 сильная головная боль, боль в области живота, тошнота, жидкий стул. В легких при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. В гемограмме: НЬ-125, Лейкоциты-6 000, лимфоциты - 12, СОЭ- 45 мм/час. Реакция Манту о 2 ТЕ - 3 мм. На обзорной рентгенограмме в обоих легких симметрично определяются многочисленные мелкие очаги малой интенсивности.

Перечислите заболевания, которые необходимо дифференцировать у этого больного. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому больному, поставьте предварительный диагноз: и обоснуете его.

Больной 32 лет. Диссеменир. туб-з? милиарный?

Изониазид, этамбутол.

Вариант №25

1) Больной В.,47 лет. Обратился с жалкими на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Длительное время страдает геморроем с частыми обострениями. При осмотре, бледность слизистых, кожа сухая, шелушится. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 76 уд. и мин. Ад 130/70 мм. рт. ст. Печень и селезенка нe увеличены. Кровь: НЬ - 110 г/л, эритроциты 4,2х10'*. цветовой показатель 0,8. СОЭ 15 мм/ч. Выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов, встречаются микроциты. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

1 Больной В., 47. ЖДА

Лечение: диета, богатая Fe: мясо, печень, рыба, яйца, петрушка, горох, чернослив, изюм, шоколад.

Препараты железа – 100-300 мг. внутрь, парентер. введение при неперен. перор. преп. Fe (mg) = (Hb норм – Hb больного) x масса (кг) x 0,221 + 1000, получ. число делят на 100 – кол-во ампул

2)Женщина, 42 лет, наблюдается онкологом по поводу рака левой молочной железы; выполнена радикальная мастэктомия, в течение последнего года трижды проводились курсы массивной лучевой терапии; данных за прогрессирование процесса в настоящее время нет. В течение последнего месяца прогрессирует одышка, усиливающаяся при незначительной нагрузке, появились одутловатость лица и набухание шейных вен, начал сформироваться асцит. Обьективно: состояние средней тяжести. В постели лежит горизонтально. Кожа и слизистые чистые, бледноватые. Отеков нет. В легких в нижних отделах с обеих сторон крепитирующие хрипы, верхушечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца умеренно расширены во все стороны. Аускулътативно - трехчленный ритм за счет перикард тона. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 80/мин. пульс парадоксальный. ЭКГ: расширение зубца Р, низкий вольтаж зубцов, отрицательный зубец Т практически во всех отведениях. Рентгенография органов грудной клетки - сердечная тень сглажена, расширена, дуги сердца плохо дифференцируются, экстраперикардиальные сращения, плевроперикардиальные спайки. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина 42. Адгезивный (констрикт-й-?) перик-т на фоне облуч-я. Необх. еще обслед-е на метаст-зы.

?Лечение: ИФ. Редидивир. вариант – хинолиновые производные: плаквенил 0,2 x 2 р.д., делагил 0,25 x 1 р.д.

3) Больной Б. 47 лет, инженер, жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе. Считает себя больным в течение 9 часов. Заболевание началось с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, _ повышения температуры до 39 С, появления рвоты и жидкого стула, режущих разлитых болей в животе. Рвота была 2 раза, стул жидкий водянистый до 10 раз, появились судороги мышц конечностей. Эпиданамнез; накануне заболевания употреблял салат, мясо. Объективно: состояние тяжелое. Температура 39 С. Кожа чистая, бледная, тургор снижен. Акроцианоз. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения - 110 уд. в 1 мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул осмотрен в стационаре, обильный, зловонный, водянистый, без слизи и крови. Олигурия. Судороги конечностей. Пеританеальног