A XVIII 3 страница

ВЕГЕТАТИВНО-АФФЕКТИВНЫЙ СИНДРОМ

ожидать, что уровень динамического равновесия симпат тической и парасимпатической активности может претерпевать длительные изменения в результате сильной активации любого отдела гипоталамуса и последующих колебаний в состоянии этой системы.

Эфиром легче спровоцировать катарсис, чем барбитуратами; возможно, это связано со скоростью и степенью высвобождения гипоталамуса. Однако возможно, что речь идет о "различных механизмах высвобождения гипоталамуса. Эксперименты показывают, что амиталг-натрий подавляет в первую очередь активность мелких нейронов, тогда как к действию эфира более чувствительны крупные элементы [880].

Эффект подобного лечения зависит от того, достигнут ли максимальный уровень возбуждения, за которым следует «истощение». Случаи отсутствия возбуждения даже под влиянием эфира свидетельствуют о необычайной устойчивости гитопаламической системы. Больные, страдающие меланхолией, не излечиваются этим методом. По свидетельству Сарджента [788], они находятся «в состоянии слишком глубокой депрессии, чтобы обнаружить свои подавленные эмоции при действии медикаментов». Говоря физиологическим языком, реактивность симпатического отдела слишком низка и потому вызвать катарсис не удается.

Л XX

СОДЕРЖАНИЕ САХАРА В КРОВИ

И СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОЗАХ

Экспериментальные исследования на животных (гл. IV) показали, что нервная регуляция содержания сахара в крови осуществляется не только через симпа-то-адреналовую систему, что было давно известно, но также и через ваго-инсулиновую. Возбуждение правого блуждающего нерва, иннервирующего островки Лапгер-ганса, физиологическими методами или медикаментами ведет к снижению содержания сахара в крови. При разных стресс-состояниях, включающих эмоциональное возбуждение, активируются обе эти системы. Если при этих условиях влияние симпато-адреналовой системы, повышающей содержание сахара в крови, превалирует над влиянием ваго-инсулиновой системы, действующей в противоположном направлении, то при таком эмоциональном возбуждении возникает гипергликемия. Однако скрытое участие в этом ваго-инсулиновой системы доказывается тем, что субдиафрагмальная ваготомия усиливает гипергликемию, наступающую при стрессе. Более того, если устранить действие симпато-адреналовой системы путем удаления мозгового вещества надпочечников, то под влиянием сходного стресса возникает гипогликемия. Отсюда ясно, что эффект влияния эмоционального напряжения на сахар крови определяется центральным взаимодействием указанных систем.

Если перенести эти физиологические данные в клинику и применить их, в частности при изучении неврозов и психозов, то, исследуя содержание сахара в крови, можно судить о состоянии равновесия между двумя отделами вегетативной системы и об их отношении к эмоциональному состоянию больного.

СОДЕРЖАНИЕ САХАРА В КРОВИ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОЗАХ 441

АКТИВНОСТЬ ВАГО-ИНСУЛИНОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕВРОЗАХ

Некоторые авторы отмечают, что состояние напряженности и утомление могут быть связаны с определенной степенью гипогликемии. У больных с нарушениями личности при состоянии напряженноеш и депрессии выявляются два симптома, свидетельствующие о повышенной реактивности ваго-инсулиновой системы: уплощение сахарной кривой и гипогликемия после еды [748]. Повышение содержания сахара в крови после внутривенного введения глюкозы или плотной еды стимулирует секрецию инсулина. Как показали эксперименты Цунца и Ла-Барра [971] с перекрестным кровообращением, повышение содержания глюкозы в крови воздействует на центр ваго-инсулиновой системы па уровне промежуточного мозга. Если вследствие сдвига вегетативного равновесия в сторону преобладания парасимпатической системы этот центр находится в состоянии повышенной реактивности, сахарная кривая уплощается и гипергликемия сменяется гипогликемией.

Портис и Александер обнаружили аналогичное изменение сахарной кривой у большой группы больных-психоневротиков [12, 722а]. При этом у них наблюдалась утомляемость (как хроническая, так и в виде острых приступов), понижение работоспособности, апатия, общая подавленность и различного рода фобии.

Теоретически можно предположить, что такая повышенная реактивность ваго-инсулиновой системы устранима двумя путями: блокадой передачи разрядов "блуждающего нерва к островкам Лангерганса или восстановлением центрального равновесия в вегетативной системе. И действительно атропинизация и ваготомия (блокирующие импульсы блуждающего нерва) меняют характер сахарной кривой. Более того, аналогичный эффект наблюдается при психологических воздействиях, приводящих к улучшению эмоционального состояния. Предполагается, что благодаря таким воздействиям восстанавливается равновесие вегетативных систем гипоталамуса. (•■Индром утомления и отсутствия интереса к окружающему у таких больных получил название «вегетативного

442 г л а в л хх

отступления». Опираясь на только что описанные .наблюдения, мы предложили бы назвать его синдромом гипо-таламической парасимпатотонии.

Исследование таких больных и сравнение их ее здоровыми позволило получить дополнительные данные о гипоталамической системе. Исследование производили: 1) во время- отдыха, 2) при демонстрации кинофильма и 3) во время игры в шахматы. Для определения содержания сахара в крови через короткие промежутки времени брались пробы крови. Оказалось, что при неврозах индивидуальные колебания уровня сахара крови значительно более выражены, чем в контрольной группе; при усилении напряжения эти колебания в обеих группах возрастают [614]. Поскольку сдвига в направлении колебаний не наблюдалось, можно предположить, что они вызваны разрядами ваго-инсулиновой и симпато-адрена-ловой систем, амплитуда которых растет с увеличением напряженности, причем у невротиков в большей степени, чем у здоровых людей. Сходные колебания уровня симпатических разрядов у «импульсивных» больных описал Лейси (см. гл. IV).

Мы уже упоминали, что у лиц с «вегетативным отступлением» во время парасимпатических разрядов, приводящих к гипогликемии, отмечается утомляемость, склонность к обморокам и т. д. Следует, однако, подчеркнуть, что в основе этого синдрома лежит не одна гипогликемия, так как после введения глюкозы, вызывающего гииергликемию, появление соответствующих симптомов при последующем падении уровня сахара крови предшествует достижению им критического уровня. Это свидетельствует о связи доминирующего парасимпатического разряда с восходящим разрядом гипоталамуса, ответственным за этот синдром. На этом основании можно полагать, что on сходен с синдромом, наблюдающимся при тошноте и кратковременных обмороках центрального происхождения (см. гл. XV и XVI), который, согласно нашему анализу, обусловлен восходящим и нисходящим парасимпатическими разрядами гипоталамуса.

Следует добавить, что эксперименты Маля [618] свидетельствуют о связи состояния хронического страха

I

СОДЕРЖАНИЕ САХАРА В КРОВИ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОЗАХ 443

со сдвигом вегетативного равновесия в сторону преобладания ваго-инсулиновой системы.

РЕАКТИВНОСТЬ ВАГО-ИНСУЛИНОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПСИХОЗАХ

Хорошо известно, что эмоциональное возбуждение вызывает значительное повышение уровня сахара крови у здоровых людей, но не приводит к подобным изменениям у больных шизофренией [82, 373, 946]. С целью получения дополнительных данных о состоянии равновесия ваго-инсулиновой и симпато-адреналовой систем было проведено специальное исследование: у здоровых людей и у больных шизофренией, находившихся в состоянии покоя, определяли уровень сахара крови и содержание в ней инсулина. Пробу на инсулин ставили на гипофизэктомированных и адреиалэктомированнЫх крысах, весьма чувствительных к инсулину [337]. Пробы показали, что уровень сахара крови и содержание в ней инсулина в контрольной и клинической группах не различаются. Если же животным вводили кровь психически больных, находившихся в состоянии возбуждения (в большинстве опытов кровь больных шизофренией, но иногда и больных с маниакально-депрессивным психозом или паранойей), то происходило резкое падение уровня сахара крови с потерей рефлексов поддержания позы, а часто с гипогликемическими судорогами [338]. Это свидетельствует о высоком содержании инсулина в крови психически больных, находящихся в состоянии возбуждения. У 21 больного возбуждение не привело к повышению уровня сахара крови, но, как показывают результаты проб на крысах, содержание инсулина в крови у этих больных было высоким (табл. 8). У 6 больных наблюдалась незначительная гипергликемия, свидетельствующая о повышении секреторной активности мозгового вещества надпочечников при возбужденном состоянии. Однако кровь 4 больных из этих 6 при введении экспериментальным животным вызывала значительное падение уровня сахара крови. Это означает, что у этих 4 больных концентрация инсулина в крови была повышена по сравнению с нормой, но эффект повышения был

Таблица 8

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ИНСУЛИНА В КРОВИ БОЛЬНЫХ ПСИХОЗАМИ ПРИ ВОЗБУЖДЕНИИ

СОДЕРЖАНИЕ САХАРА В КРОВИ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОЗАХ 445

замаскирован противоположно направленным действием гормона мозгового вещества надпочечников. В отличие от группы больных, в которой появление инсулина в крови при эмоциональном возбуждении наблюдалось в 93% случаев, в контрольной группе, несмотря на значительное возрастание уровня сахара крови при возбуждении, обнаружить инсулина не удалось (табл. 9). При

Таблица 9

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ИНСУЛИНА В КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ПРИ ВОЗБУЖДЕНИИ

объяснении полученных результатов следует иметь в виду, что у человека содержание сахара в крови зависит в основном от присутствия адреналина, так как реакции на незначительные количества инсулина, выделяющегося при возбуждении, не отмечается; экспериментальные животные, напротив, реагируют главным образом на инсулин. Две описанные пробы дают возможность понять сущность адренало-инсулинового равновесия. В норме возбуждение сопровождается усиленной секрецией адреналина; секреция инсулина при этом не меняется. При психозах, напротив, возбуждение почти во всех случаях сопровождается усиленной секрецией инсулина, а секреция адреналина не меняется [338].

446 Г Л А В Л XX

На основании этих экспериментов можно сделать вывод, что состояние эмоционального возбуждения в контрольной группе характеризуется преобладанием сим-пато-адреналовой системы над ваго-ипсулиновой. тогда как при психотическом возбуждении наблюдаются об- ] ратные соотношения. Эти данные свидетельствуют о том, что определенные невротические и психотические состояния обычно характеризуются относительным преобладанием ваго-инсулиповой системы. Отсутствие гипергликемии при сильном возбуждении свидетельствует, кроме того, о гипореактивности симпато-адреналовой системы при психозах. (Нам представляется сомнительным предположение о том, что пониженная чувствительность к инсулину у некоторых больных шизофренией имеет отношение к данной проблеме.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При психоневрозах, и особенно при синдроме «вегетативного отступления», отмечается гипогликемия и уплощение сахарной кривой, что свидетельствует о повышении активности ваго-инсулиновой системы. Поскольку возникающие при этом симптомы сходны с теми, которые наблюдаются у людей с резко усиленной активностью парасимпатических центров, можно пола- I гать; что это повышение в свою очередь обусловлено доминированием парасимпатического отдела гипоталамуса.

Состояния острого эмоционального возбуждения приводят у здоровых людей к значительной активации симпато-адреналовой системы, проявляющейся в гипергликемии. При психозах, однако, подобная реакция не наблюдается, но отмечается повышение содержания инсулина в крови. Состояние вегетативных центров в этих условиях характеризуется повышением активности ваго-инсулиновой системы при понижении активности симпато-адреналовой.

ГЛАВА Л Л J

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПСИХОЗОВ

Поскольку в последнее время опубликовано несколько обзоров по этому вопросу [296, 306], мы ограничимся здесь кратким упоминанием о ранних работах Хоскинса и его сотрудников. Изучение терморегуляции при действии холода, сердечно-сосудистых реакций и изменения уровня сахара крови в условиях стресса показало, что при хронической шизофрении реактивность вегетативных центров понижена. Кроме того, отмечено снижение реактивности гипоталамо-гипофизарной системы, в особенности при психическом стрессе. Приводимые ниже результаты, проведенных недавно работ подтверждают эти наблюдения.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Из всех психически больных наименьшая кожная температура при действии холода отмечена у больных шизофренией [825]. Суточные колебания температуры у них менее выражены, чем у здоровых людей; у больных хронической шизофренией реакция на действие холода либо отсутствует, либо носит парадоксальный характер (повышение температуры вместо понижения [122]). Сопротивление кожи у этих хронических больных как в покое, так и при действии эмоциональных раздражителей выше, чем у здоровых людей и невротиков [235]. Повышение кровяного давления при холодовой пробе выражено слабее, чем в контрольной группе, а иногда даже отсутствует [211, 499]. Сахарная кривая лежит

448 глава xxi

выше, чем у здоровых людей [255]. Подобный эффект можно наблюдать и у здоровых людей при сильном эмоциональном напряжении, у больных же он имеет место даже при ослаблении эмоциональных нарушений [256]. Реакция гипоталамо-гипофизарной системы, приводящая в условиях обменного стресса [253] и при физической нагрузке (действие высоких температур [712]) к высвобождению АКТГ и уменьшению количества лимфоцитов, слабее выражена у психически больных, чем в контрольной группе. По-видимому, эти наблюдения подтверждают точку зрения Хоскинса [488], утверждавшего, что для шизофрении типичен «инертный характер симпатических реакций»; правда, это относится скорее к хро-< нической шизофрении.

В последних работах на основании пробы с мехоли-лом было показано, что средний сдвиг кровяного давления у больных острой шизофренией соответствует по нашей классификации группе I (симпатическая гиперреактивность), тогда как реакцию невротиков того же возраста можно отнести к группе II [841]. Предпринятое нами обследование 105 больных шизофренией (результаты которого не опубликованы) не выявило существенных различий между ними и группой хронических больных, обследованных Нельсоном и Гельгориом [682]. Правда, большое значение имеет возрастной фактор, так как, согласно наблюдениям, процент лиц с симпатической гипореактивностью с возрастом растет.

Как отмечено в гл. VI, среди психически больных вообще и среди больных шизофренией в особенности лица с симпатической и парасимпатической гипо- и гиперреактивностью встречаются значительно чаще, чем в контрольной группе. Случаи нарушения равновесия Berej тативных систем при разных уровнях симпатической активности более часты в группе психически больных, чем в контрольной группе.

При сравнении симпатической реактивности разных групп психически больных на основании пробы с мехо-лилом оказалось, что симпатическая гипореактивность (группа III) характерна для больных с эндогенной депрессией. Эти результаты основываются на анализе 9 случаев, описанных Фанкенштейном (все относятся к

I

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ 449

группе III), 22 случаев из работы Слоэна и на основании данных работы Голда и Альтмана [383, Ь]. Учитывая значение возрастного фактора в определении реактивности к мехолилу, было бы желательно провести новые исследования на сопоставимых возрастных группах. Необходимы также дополнительные исследования для объяснения следующего интересного наблюдения: гипергликемия, вызванная электрошоком, становится менее выраженной при наркозе у больных с депрессией и переходит в состояние гипогликемии у больных шизофренией [424].

При исследовании больных хронической шизофренией применяли лизергиновую кислоту, которая, как было показано, стимулирует гипоталамус и вызывает не только повышение симпатической активности, но и эмоциональное возбуждение и расстройства восприятия. Как и у здоровых людей, у больных наблюдалась реакция расширения зрачка, но психические реакции (смех, 'напряженность, зрительные иллюзии) у больных были минимальными. Интересно, что у нескольких больных, у которых наступило улучшение после электрошоковой терапии, чувствительность к этому веществу повысилась [145, 252]. Вполне возможно, что подобное изменение эмоциональных реакций и восприятия является отражением усиления гипоталамо-кортикальных разрядов. Интересные работы Хилла и др. [463] показали, что при кататоническом ступоре реакция коры на гипогликемию отсутствует; не наблюдается также усиленного потоотделения на ладонях; правда, с улучшением клинического состояния обе указанные реакции восстанавливаются. Мы считаем, что изменения вегетативных, корковых и «психических» функций взаимосвязаны и что состояние возбудимости и равновесия в вегетативной системе играет решающую роль в перечисленных процессах.

СОДЕРЖАНИЕ НОРАДРЕНАЛИНА И АДРЕНАЛИНА В КРОВИ И МОЧЕ ПРИ ПСИХОЗАХ

На существование связи между психическим состоянием и активностью вегетативных центров указывают исследования по изучению выведения адреналина и нор-

15—517

ГЛАВА XXI

адреналина с мочой. У одного и того же больного во время маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза выведение обоих веществ с мочой значительно повышено по сравнению с депрессивной фазой и нормой. Далее, интенсивность выведения норадреналина и адреналина в группе больных, находящихся в депрессивной фазе, была в среднем ниже, чем в группе больных с маниакальной фазой психоза; причем эти -различия оказались статистически достоверными. Хотя и при депрессии у больных порой наблюдались беспокойство и тревога, сопровождавшиеся повышением содержания указанных гормонов в плазме, тем не менее такие состояния встречались реже и были не столь стойки, как при маниакальной фазе. Результаты проб позволяют ав-тчрам предположить существование следующей корреляции: состоянию психического возбуждения соответствует гиперреактивность симпатической системы, а состоянию психической депрессии — гипореактивность этой системы [875]. Характер эмоционального состояния в группе психически больных варьировал от «пассивного самоуничижения» до крайней враждебности; соответственно изменялась интенсивность выведения норадреналина [222]. Риган и Рейли [744], определявшие содержание адреналина и норадреналина в плазме, показали, что существует связь между определенными эмоциональными проявлениями и отношением норадреналин/адреналин, а Сильверман и др. [835] отметили усиленное выведение этих веществ у психически больных по сравнению с невротиками и здоровыми людьми. (Манджер и др. [625], однако, не обнаружили каких-либо характерных изменений содержания этих гормонов при состояниях тревоги.) Как будет подробно описано в гл. XXIII, лизергино-вая кислота вызывает сдвиги психического и симпатического характера; интересно, что ее химические производные, не обладающие психотропным действием, не действуют и на симпатическую систему. Тот же параллелизм наблюдается и у психически больных. В случаях хронической шизофрении, в которых лизергиновая кислота не вызывает изменений настроения, зрительных восприятий и эмоционального состояния, не наблюдается и изменений в интенсивности выведения норадреналина

АТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ

и адреналина. У больных маниакально-депрессивным психозом, напротив, обнаруживаются характерные сдвиги в психическом состоянии и параллельно им усиленное выведение норадреиалина и адреналина; при инволюционной депрессии психические сдвиги сопровождаются усиленным выведением одного лишь адреналина, но не норадреиалина [222]. При сопоставлении в процессе дальнейшего изучения реакций на мескалин и лизер-гкновую кислоту у больных хронической шизофренией и здоровых людей выявилась более выраженная чувствительность в контрольной группе. Психические (галлюцинации) и физиологические (определяемые по повышению содержания адреналоподобных веществ в плазме) реакции были отчетливо выражены в контрольной группе и отсутствовали у больных [625].

Эти результаты получены на небольшой группе больных и требуют подтверждения на более обширном клиническом материале. На данном этапе они свидетельствуют о связи между содержанием иорадреналина и адреналина в крови и моче и психическим состоянием больного. У разных групп психически больных наблюдаются качественные изменения реактивности вегетативных центров, проявляющиеся в изменении соотношения между содержанием норадреиалина и адреналина.

Лиделл и Вайл-Малгерб [574] сравнивали содержание норадреиалина и адреналина в спинномозговой жидкости у больных с подозрением на органическую патологию мозга и у больных шизофренией. Отношение норад-реналин/адреиалин было одинаковым, но концентрация обоих веществ была меньше в последней группе. Манд-жер и др. [625] обнаружили пониженное содержание норадреиалина и адреналина при умственной отсталости по сравнению с психозами. Однако эти исследования надо рассматривать как предварительные ввиду недостаточного числа обследованных.

АКТГ И ПСИХОЗЫ

Поскольку секреция АКТГ передней долей гипофиза находится под контролем гипоталамуса и изменяется при его разрушениях, можно ожидать, что сдвиги в ак-

15*

452 глава xxi

тивности гипоталамуса должны оказывать влияние на активность коры надпочечников. Так, в исследованиях Хоглэнда, Пинкуса и их сотрудников [476, 477, 479, 712—714] было показано, что, несмотря на нормальный уровень секреции АКТГ в покое, реакции больных шизофренией на различные виды стресса (определяемые по выведению 17-кетостероидов и мочевой кислоты) резко понижены. При высокой температуре и влажности окружающего воздуха число лимфоцитов в крови здоровых людей понижается, а у больных шизофренией повышается. Психический стресс (пробы на психомоторную координацию и другие аналогичные пробы) вызывал незначительную реакцию со стороны коры надпочечников в группе больных. Повышение секреторной активности коры надпочечников после пробуждения наблюдалось у 50% обследованных здоровых людей и лишь у 3% психически больных.

Дальнейшие исследования выявили высокую эффективность ряда других стресс-факторов при шизофрении. Так, по данным некоторых авторов [21, 479, 644, 696, 896], электрошок, инсулиновая кома и введение адреналина вызывают у больных шизофренией и здоровых людей одинаковое повышение выведения АКТГ. Эти результаты становятся понятными, если учесть, что в секреции АКТГ участвуют несколько механизмов: она может быть вызвана секреторной активностью мозгового вещества надпочечников, непосредственным и рефлекторным возбуждением гипоталамуса или, наконец, через кортико-гипота-ламические связи. Возникновение эозинопении и лимфо-иении у больных шизофренией под влиянием электрошока и отсутствие этих симптомов при психическом стрессе объясняются тем, что в первом случае возникает мощное возбуждение центров симпато-адреналовой системы на уровне продолговатого мозга, отсутствующее в последнем случае. Эти данные подтверждают наш основной тезис об изменении реактивности гипоталамуса при шизофрении.

Интересно отметить, что выведение 17-кетостероидов с мочой у больных шизофренией с параноидным синдро-ном значительно выше, чем у больных, не обнаруживающих этого синдрома [44, 787]. Более того, психическое

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОЗЫ 453

состояние больных шизофренией отражается на интенсивности выведения стероидов. Так, Бэтт и др. [44] отмечали, что у больных шизофренией максимум секреции наблюдается при состоянии раздражения и агрессивном поведении, тогда как в состоянии покоя секреция становится минимальной. Спонтанные ремиссии сопровождаются постепенной нормализацией уровня кортико-стероидов независимо от того, был ли он до этого выше или ниже нормы. В отдельных случаях маниакально-депрессивного психоза степень интенсивности выведения кортикостсроидов периодически варьирует, причем минимум секреции приходится на гипоманиакальную фазу [121, 761]; у больных с периодической кататонией в первые дни развития очередного приступа выведение 17-кетостероидов возрастает [415]. Эти данные представляются весьма многообещающими в смысле установления корреляции между секрецией адреностероидов, регулируемой гипоталамусом, и психическим состоянием. Однако делать общие выводы пока преждевременно (см. также [871]). Такие явно патологические реакции, как минимальная секреция стероидов при максимальной психомоторной активности, требуют дальнейшего изучения.

Кроме того, работа ворчестерской группы выявила существенные различия между больными шизофренией и здоровыми людьми в отношении выведения натрия и калия [254]. Отмечено далее, что у большинства больных хронической шизофренией в отличие от здоровых людей альдостерои в моче не обнаруживается [480]. Этот факт имеет серьезное значение в свете, новых данных о влиянии промежуточного мозга на секрецию аль-достерона [236].