Вопрос № 17 Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

Гортань (larynx) формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных). Основанием гортаниявляется перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний, называемый в ларингологии подсвязочным пространством (рис. 12.6, 12.7).

Скелетотопия.Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка, у пожилых людей лежит низко, располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка. Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в зависимости от положения головы. Так, при высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.

Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных артерий.

Иннервация гортани осуществляется глоточным сплетением, которое образуется ветвями симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Верхний и нижний гортанные нервы (n. laringeus superior et inferior) являются ветвями блуждающего нерва. При этом верхний гортанный нерв, являясь преимущественно чувствительным,иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.

Лимфоотток. В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.

Трахея - представляет собой трубку, состоящую из 15-20 хрящевых полуколец, составляющих приблизительно 2/3-4/5 окружности трахеи и замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между собой соединенных кольцевидными связками.

Различают шейный и грудной отделы трахеи.Общая длина трахеи колеблется у взрослых от 8 до 15 см, у детей меняется в зависимости от возраста. У мужчин она составляет 10-12 см, у женщин - 9-10 см. Длина и ширина трахеи у взрослых зависят от типа телосложения

Скелетотопия. Начало шейного отдела зависит от возраста у детей и типа телосложения у взрослых, у которых он колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до нижнего края II грудного позвонков. Границей между шейным и грудным отделами является верхняя апертура грудной клетки. По данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составлять у детей первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых - от 44,5 - 62% общей ее длины.

Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит относительно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые ее доли своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то время как у взрослых он располагается между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается относительно часто и располагается вблизи средней линии.

У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.

Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей брахиморфного типа телосложения довольно часто располагается верхний край левой плечеголовной вены.

К грудной части трахеи сзади прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи и левее ее - дуга аорты. Справа и спереди плечеголовной ствол прикрывает правую полуокружность трахеи. Здесь же, недалеко от трахеи, располагаются ствол правого блуждающего нерва и верхняя полая вена. Вверху над дугой аорты лежит вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка. Слева от трахеи располагается левый возвратный гортанный нерв, а выше него - левая общая сонная артерия. Справа и слева от трахеи и ниже бифуркации находятся многочисленные группы лимфатических узлов.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов. Приток крови к грудному отделу трахеи происходит за счет бронхиальных артерий, а также из дуги и нисходящей части аорты. Бронхиальные артерии в количестве 4 (иногда 2-6) чаще всего отходят от передней и правой полуокружности нисходящей части грудной аорты слева, реже - от 1-2 межреберных артерий или нисходящей части аорты справа. Они могут начинаться от подключичных, нижних щитовидных артерий и от реберно-шейного ствола. Кроме этих постоянных источников кровоснабжения имеются дополнительные ветви, отходящие от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий.

До вступления в легкие бронхиальные артерии дают париетальные ветви в средостении (к мышцам, позвоночнику, связкам и плевре), висцеральные ветви (к пищеводу, перикарду), адвентиции аорты, легочных сосудов, непарной и полунепарной вен, к стволам и ветвям симпатического и блуждающего нервов, а также к лимфатическим узлам.

В средостении бронхиальные артерии анастомозируют с пищеводными, перикардиальными артериями, ветвями внутренних грудных и нижними щитовидными артериями.

Венозный отток. Венозные сосуды трахеи формируются из внутри- и внеорганных венозных сетей слизистого, глубокого подслизистого и поверхностного сплетений. Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение, вены шейного отдела пищевода, а от грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, иногда в плечеголовные вены, а также анастомозируют с венами вилочковой железы, медиастинальной клетчатки, грудного отдела пищевода.

Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи трахеальные веточки возвратных гортанных нервов с включением ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях и от грудного отдела симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее подходят также от общего сонного и подключичного сплетений. К грудному отделу трахеи справа подходят веточки от возвратного гортанного нерва, от основного ствола блуждающего нерва, а слева - от левого возвратного гортанного нерва. Указанные ветви блуждающих и симпатических нервов образуют тесно связанные между собой поверхностное и глубокое сплетения.

Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В подслизистой основе располагается сплетение отводящих лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части лимфатические сосуды располагаются лишь между отдельными мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи оттекает в нижние глубокие шейные, претрахельные, паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов несут лимфу в передние и задние медиастинальные узлы.

Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной железы, глотки, трахеи и пищевода.

Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.