Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


Професор Дудник В.М.




______________________ “__”___________2014р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

 

 

Навчальна дисципліна Педіатрія
Модуль №5  
Змістовий модуль №4  
Тема заняття №14 Диференційна діагностика синдрому дизурії. Інфекційно-запальних захворювання сечової системи у дітей. Дизметаболічні нефропатії та туболопатії у дітей.
Курс
Факультет Медичний

 

 

Вінниця 2014

 

 

  1. Актуальність теми.

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років та займають друге-трете місце серед всіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно статиститичним звітам МОЗ України поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: із 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7% проти 2% у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС являються найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і рефлюксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в нирковозамісної терапії.

 

2. Конкретні цілі:

1. Визначати різні клінічні варіанти та ускладнення найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

2. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

3. Проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз при найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

4. Визначати тактику ведення хворого при найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

5. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при невідкладних станах при найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

6. Демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей при найбільш поширених інфекціно-запальних захворюваннях сечової системи у дітей, спадкових туболопатіях та дизметаболічних нефропатіях.

 

  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін Отримані навички
  1. Анатомія
  2. Фізіологія, патологічна фізіологія
  3. Фармакологія
  4. Біохімія
  5. Патологічна анатомія
  6. Пропедевтика внутрішніх та дитячих хвороб
  7. Факультетська та госпітальна терапія
  8. Факультетська та госпітальна педіатрія
Провести клінічне обстеження дитини з ІСВШ, ПН, інтерпретувати результати лабораторно-інструментального дослідження, постановка діагнозу, призначення лікування
  1. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів , параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

 

Термін Визначення
  1. Пієлонефрит
   
  1. Хронічний пієлонефрит.
 
  1. Провокаційні тести
 
  1. Протеїнурія
  2. Лейкоцитурія
   
  1. Гематурія
 
  1. Бактеріурія
 
  1. Мікробне число
 
  1. Ультразвукове дослідження нирок
  10. Екскреторна урографія  
Мікробно-запальне захворювання нирок з переважним враженням тубуло-інтерстиціальної тканини і чашечок. Це група хвороб, до якої відносяться всі види хронічних захворювань нирок при яких генералізовані або локальні зміни в тубулоінтерстіциальній області значно переважають над гломерулярними або судинними пошкодженнями. Преднізолоновий або пірогеналовий. Введення преднізолону або пирогенала провокує у хворого хронічним пієлонефритом вихід лейкоцитів з вогнища запалення. Поява лейкоцитурії після введення преднізолону або пірогенала свідчить про наявність хронічного пієлонефриту. Даний тест стає особливо переконливим, якщо в сечі одночасно виявляють активні лейкоцити і клітки Штернгеймера — Мальбіна Наявність білка у сечі. Збільшення кількості лейкоцитів в сечі (у хлопчиків більше 5 в п/з, у дівчаток більше 10 в п/з). Збільшення кількості еритроцитів в сечі (більше 2 в п/з). Наявність бактерій в сечі.   Кількість бактерій в 1 мл сечі.   Скринінговий метод діагностики хронічного пиелонефрта. Оцінка ассиметрии, розмірів нирок, зміна щільності луни: стоншування паренхіми і її ущільнення; розширення і деформація чашечно-мискової системи. Рентгенологічний метод дослідження нирок. Візуалізація сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, ознак хронічного пієлонефриту: запізнювання виділення і зниження інтенсивності контрастування; нерівні контури і зменшення розмірів ураженої нирки, деформація чашечно-мискової системи і її ущільнення; порушення тонусу чашечно-мискової системи.  

 

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Провідні клінічні симптоми та синдроми при інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи (інфекції сечової системи, уретриті, циститі, пієлонефриті та інтерстиціальному нефриті у дітей.

2. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення інфекційно-запальних захворювань сечової системи, інтерстиціального нефриту, у дітей.

3. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при найбільш поширених інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи, інтерстиціальному нефриті

4. Диференційна діагностика найбільш поширених інфекційно-запальних захворювань сечової системи, інтерстиціального нефриту у дітей.

5. Тактика ведення хворої дитини при найбільш поширених інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи та їх ускладненнях, при інтерстиціальному нефриті у дітей.

6. Невідкладна допомога при гострій затримці сечі.

7. Профілактика уретриту, циститу, пієлонефриту.

8. Диспансерне спостереження дітей із інфекційно-запальними захворюваннями сечової системи (інфекції сечової системи, уретриті, циститі, пієлонефриті та інтерстиціальному нефриті).

 

4.3. Практична робота (завдання), яка виконується на занятті:

 

  1. Зібрати скарги, анамнез захворювання.
  2. Провести об’єктивне обстеження хворого.
  3. Оцінити результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.
  4. Поставити попередній діагноз.
  5. Провести диференційний діагноз.
  6. Призначити лікування згідно протоколу.
  7. Скласти план реабілітації.
  8. Виписати рецепти.

Зміст теми

Дизуричний синдром у дітей

Дизуричний синдром – це синдром порушення акту сечовипускання.

Зменшення сечовиділення спостерігають у дітей з гіпорефлекторним сечовим міхуром; при значній втраті рідини внаслідок інтенсивного потовиділення, нестримного блювання, діареї; при наростанні набряків за рахунок затримки рідини в організмі, зменшенні добового діурезу (гострий і хронічний гломерулонефрити, уремія).

Поллакіурія - почастішання сечовипускання ; може бути у здорових дітей при охолодженні і купанні в солоній воді. Поллакіурія в поєднанні з болем при сечовипусканні - властива ознака гострого та хронічного циститів ; поллакіурія , більш виражена вдень , що підсилюється при рухах, характерна для каменів в сечовому міхурі ; безболісну поллакіурію спостерігають при гіперрефлекторного сечовому міхурі. Крім того, поллакіурія може виникати при пієлонефриті , уретриті , простатиті , рефлекторному впливу з боку кишечника ( тріщини заднього проходу, глисти) та ін.

Нетримання сечі (сеча виділяється без позиву, незалежно від акту сечовипускання) може бути істинним або хибним. Причинами помилкового нетримання найчастіше є ектопія устя сечоводів в сечовипускальний канал або піхву, екстрофія сечового міхура, міхурово-ректальні і уретро - ректальні нориці. Істинне нетримання сечі характерно для пошкоджень спинного мозку, спинномозкових гриж, хронічного циститу, нейрогенної дисфункції сечового міхура (гіперрефлекторного типу).

Енурез (нічне нетримання сечі) найбільш часто розвивається при патології нервової системи, рідше на тлі нейрогенної дисфункції сечового міхура, при порушеннях психіки, а також патології нижніх сечових шляхів.

Неутримання сечі (неможливість утримати сечу при появі позиву до сечовипускання) з'являється при гострому циститі, дивертикулі або камені сечового міхура.

Странгурія (болючість і різі при сечовипусканні) характерна для запалення сечового міхура або сечівника. При циститі біль і різь зазвичай бувають в кінці сечовипускання, а при уретриті - під час сечовипускання і зберігаються деякий час після нього.

 

 

Абдомінальній синдром в поєднанні з нижче перерахованими симптомами

 

Можливі синдроми (чи їх поєднання)     Імовірні діагнози   Можливі Синдроми (чи їх поєднання)     Можливий діагноз Дизурія Лейкоцитурія     Цистит Пієлонефрит Інтерстиціальний нефрит     Набряки Протеінурія   Амілоїдоз Гіпертензія Протеінурія     Нефроптоз Аномалії сосудів нирок     Гематурія     Системні вазопатії (частіше геморагічний васкуліт) Гіпертензія Набряки Гематурія   Гломерулонефрит   Ізольований     Обструктивна уропатія

 

БІЛЬ В ОБЛАСТІ УРЕТРІЙ

Характер болі: гострий і тупий;

— різі і жар .

Зв’язок з сечовипусканням.

3.2. Синдром порушення сечовипускань (дизурія) 3.2.1. Полакіурія

Причини почастішання сечовипускання (полакіурії):

· цистит гострий;

· цистит хронічний;

· нефролітіаз;

· камені сечового міхура;

· туберкульоз сечовивідних доріг;

· виразка сечового міхура;

· цисталгія

· гострий гломерулонефрит;

· хронічний пієлонефрит;

· синдром Рейтера;

· нефроптоз;

· хронічний шистосомоз сечовивідних доріг;

· гострий і хронічний простатит;

· уретрит;

· фосфатурія;

· охолоджування;

· роздратування осморецепторів шкіри (солона морська вода);

 

Диференціальна діагностика полакіурії (по С. Д. Голігорському, 1971; з ізм.) — рефлекторна дія з боку кишечника (тріщини заднього проходу, глисти).

Діагноз захворювання Характер полактурії Болі при сечовипусканні Піурія Примітка
Гострий і хронічний цистит   Хронічні вторинні цистити при каменях сечового міхура   Хронічні цистити туберкульозні Цисталгія     Гіперрефлекторний сечовий міхур   Камінь сечового міхура Вдень і вночі     Більш виражена вдень при рухах   Інтенсивна, днем и вночі   Зазвичай днем   »»     При рухові Постійно   »»   »»     »»     Відсутні     Є Постійно   »»   »»     Відсутня     »»     Є При хронічному циститі обов’язкові інструментальні і бактеріологічні дослідження для вияснення причини затяжного характеру хвороби Значення рентгенографії і ендоскопії Завжди ознаки ураження нирок. ВК в сечі. Дані ендоскопії, обов’язкової при будь-якому хронічному циститі Відсутність відхилень при ендоскопії Те ж Значення рентгенографії і ендоскопії

 

3.2.2. Неодружені і неутримання сечі

Причини нетримання і неутримання сечі

Нетримання сечі Сеча виділяється без позиву, незалежно від акту сечовипускання Нетримання сечі При появі позиву до сечовипускання хворий не може втримати сечу
Енурез Нейрогенна дисфункція сечового міхура (детрузорно-сфінктерична дисенергія) Камінь сечового міхура Ектопія устя сечовиводу Екстрофія сечового міхура Епіспадія Травма хребта з пошкодження спинного мозку Спинномозкова грижа Хронічний цистит (гранулярний, шийний) Туберкульоз сечового міхура Інфравезикальна обструкція     Гострий цистит Диверкул сечового міхура Камінь сечового міхура

 

Диференційна діагностика нетримання сечі

(за С.Д. Голігорському, 1971; з змін.)

Діагноз Характер нетримання Наявність болів Піурія Другі симптоми
Нічне нетримання сечі     Хронічний цистит     Туберкульоз сечового міхура     Травма спинного мозку   Нейрогенная дисфункція сечового міхура: (гіперрефлекторний) Тільки під час сну     Постійний   -     -     Імперативне нетримання днем Відсутні   -   -     -     - Постійно   -   -     Є при приєднанні інфекції     Відсутня   Частіше у хлопчиків в період до статевого дозрівання В анамнезі прогресуюче частішання позивів до сечовипускання, різі в уретрі при проходженні сечі. Малий об’єм сечового міхура В анамнезі ті ж явища, що і при хронічному циститі. Реакція сечі кисла. Є ознаки ураження нирок. В сечі ВК. В анамнезі травма. Порушення дефекації. Неврологічна симптоматика Сечовипускання частіше, маленькими порціями. Нетримання сечі при напруженні (кашель, сміх)

 

3.2.3. Странгурія

Причини труднощі сечовипускання (странгурія):

- Фімоз;

- Клапан уретри;

- Гіпертрофія сім'яного горбика;

- Стриктура уретри;

- Дивертикул уретри;

- Камінь сечового міхура;

- Дивертикул сечового міхура;

- Камінь уретри;

- Нейрогенна дисфункція сечового міхура;

- Склероз шийки сечового міхура (хвороба Маріон);

- Травма уретри;

- Лікарські странгурія (атропін, гангліоблокатори);

- Стан після операцій на промежині, прямій кишці, статевих органах у жінок.

 

Странгурія
Часткова Самостійно мочиться, але не опорожнює повністю сечовий міхур. Залишкова сеча. При порушенні прохідності міхурово-уретального сегменту Повна Самостійно не мочиться
Гостра Післяопераційна Структура уретри Камінь уретри Травма уретри Хронічна Хронічні захворювання спинного мозку

Інфекції сечової системи (ІСС) – мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження. Пієлонефрит (ПН)- неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.

Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Тубулоінтерстицийний нефрит (ТІН) – неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

  1. КЛАСИФІКАЦІЯ

Згідно до затвердженої рішенням 2-го з’їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються:

 

 

 

 


За наявності ускладненого перебігу ПН можливо використання класифікації згідно

попереднього наказу №365 від 20.07.05 або класифікації О.Ф.Возіанова, В.Г.Майданника, І.В.Багдасарової, затвердженої XI з’їздом педіатрів України в 2004 році.

 

Класифікація ускладненого пієлонефриту у дітей

 

Форма Перебіг Активність Функція нирок
Ускладнений (вторинний, обструктивний) Гострий   Хронічний а) рецидивуючий б) латентний Активна стадія Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна ремісія Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють

- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки),

- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних критеріїв).

Серед вторинних ПН відрізняють

- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції

- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати

- функціональний характер при

· нейрогенних розладах сечопуску,

· міхурово-сечовідному рефлюксі,

· вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура

- органічний - при

· аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),

· інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),

· в результаті травм,

· при стисненні пухлинами, конкрементами.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеремічного шоку.

 

  1. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з настановами EUA, 2008 подані в таблиці .

 

Нозологія Клінічні симптоми Лабораторні данні
Гострий цистит Дизурія, часті болючі сечовипускання за відсутності таких проявів протягом останнього місяця • Лейкоцитурія –≥10/мм³ • Колоній-утворюючих одиниць ≥103-4/мл
Гострий неускладнений пієлонефрит Лихоманка, біль в животі або попереку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку • Лейкоцитурія –≥10/мм³ • Колоній-утворюючих одиниць ≥104/мл
Ускладненні інфекції сечових шляхів Різноманітні комбінації вищенаведених симптомів за наявності факторів ризику • Лейкоцитурія –≥10/мм³ • Колоній-утворюючих одиниць ≥104-5/мл
Безсимптомна бактеріурїя Не має клінічних симптомів • Лейкоцитурія –≥10/мм³ • Колоній-утворюючих одиниць ≥105/мл в 2-х культурах взятих із інтервалом в 24 години
Рецидивуючі ІСС (антибіотико-профілактика) Як мінімум 3 епізоди неускладнених ІСС, що підтверджені посівами протягом останніх 12 місяців. Тільки для дівчаток , що не мають структурних або функціональних порушень • Лейкоцитурія –≥10/мм³ • Колоній-утворюючих одиниць ≥104/мл

 

Цистит

Клінічні критерії:біль при сечовипусканні, дизурія

Лабораторні критерії:бактеріурія ≥103-4 КУО/мл, лейкоцитурія ≥10 в 1 мкл, еритроцитурія (в тому числі - термінальна)

3.2. Пієлонефрит

Клінічні критерії:підвищення температури тіла (≥37,20С), інтоксикація (блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота), біль в животі або попереку

3.2.1. Лабораторні критерії:

- в сечі: в середній порції ранішньої сечі бактеріурія ≥104 КУО/мл , лейкоцитурія ≥10 в 1 мкл, позитивний тест на естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), рН сечі >6,5, мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла), позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом), підвищення N-ацетіл-β-глюкозамінідази.

- Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collectіon) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих).

- в крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище нормальних референтних значень згідно методики дослідження)

Важкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 390С), блювоти, важкої дегідратації або неготовності дитини виконувати призначення в повному обсязі або згідно ступеню активності.

 

3.2.2.Основні можливі клінічні прояви

- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

- інтестінальний синдром

- гепатолієнальний синдром (для дітей до року)

- порушення ритму сечовиділення

§ часте чи рідке випорожнення

§ затримка сечі, натужування при сечопуску

§ нетримання сечі денне чи нічне

- мутна сеча

- згадка в анамнезі про

§ аномалії розвитку сечової системи у родичів

§ тривалу кристалурію

- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Зміни при проведенні

- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту

- мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

- реносцинтіграфії із І123 – гіпураном, 99mTc-MAG3, 99mTc-ЕС, 99mTc-DMSA (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)

- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1оС, вогнища гіпертермії)

До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30% новонароджених і грудних дітей з гострою сечовою інфекцією.

Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов’язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи, за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, які дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.

 

3.3. Безсимптомна бактеріурія

3.3.1. Клінічні критерії:відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі.

3.3.2. Лабораторні критерії:бактеріурія ≥105 КУО/мл без лейкоцитурії (рівень доказовості 2) із лейкоцитурією ≥10 в 1 мкл.

 

2.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)

Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують наступні критерії.

3.4.1. Клінічні критерії:гіпо- нормотензія (при поліурії) або гіпертензія.

3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 – до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись рівень креатиніну та β2-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефриту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.

Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний – понад 3 місяці (хронічне захворювання

 

4. Стандарти лабораторних досліджень ІСС і ІН

4.1. Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

 

Б. Уточнюючі:

Гострий процес або загострення хронічного Період ремісії При інтеркурентних захворюваннях Примітки
Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули
1 раз на 7-10 днів 1 раз на 3-6 місяців Одноразово  
Визначення креатиніну, сечовини крові
1 раз на 2-3 тижні* 1 раз на 3-6 місяців*   частіше при азотемії
Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну або формули Шварца)
одноразово 1 раз на 6-12 місяців    
Загальний аналіз сечі
1 раз на 3-5 дні 1 раз на місяць 1 раз на тиждень  
Аналіз сечі за Нечипоренком
1 раз на 6-7 днів 1 раз на місяць    
Аналіз сечі за Зимницьким
1 раз на місяць 1 раз на 3-6 місяців    
Визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії
одноразово За необхідності
Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів
до початку терапії та на 5-й день одноразово   при бактеріурії
Мазок з піхви (для дівчат)
одноразово     за необхідності
Дослідження на ентеробіоз
3 рази     за необхідності
Аналіз кала на дисбіоз
      за необхідності

4.2. Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

Вид обстеження ІСС Частота
Огляд наявність фімозу або сінехій в дебюті ІСС та при кожному загостренні
Добовий ритм та об’єм сечі   гострий процес або рецидив одноразово
  в подальшому за необхідності
Термометрія гострий процес або рецидив Щоденно
  в подальшому за необхідності
Контроль артеріального тиску на початку, в подальшому - за наявності артеріальної гіпертензії Щоденно
  в інших випадках 1 раз на 1-2 місяці
УЗД сечової системи гострий процес або рецидив одноразово
період зворотнього розвитку одноразово
  стадія ремісії 1 раз на 6-12 місяців
Ексреторна урографія, КТ, МРТ гострий процес або рецидив за необхідності
   
Мікційна цистографія гострий процес у хлопчиків або 2 епізоди у дівчаток за умов ліквідації бактеріурії обов’язково у дітей до 1 року
в подальшому за необхідності
Динамічна та статична реносцинтиграфія при хронічному процесі за необхідності
Нефробіопсія   тільки для ІН

Б. Допоміжні:

екскреторна урографія, цистоуретероскопія, функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності), доплерографія судин нирок, добовий моніторинг артеріального тиску, ангіографія судин нирок (за необхідності), комп’ютерна томографія нирок (за необхідності), магніторезонансне дослідження нирок (за необхідності)

Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.

 

  1. ЛІКУВАННЯ ІСС

5.1. Лікування циститу

Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (препарати першого вибору – фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, що проводилось лікування або фітопрепаратом, наприклад, канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтібутен, цефподоксим). Для вагітних підлітків препарати вибору - цефіксим, нітрофурантоїн, триметоприм – 7 діб, фосфоміцин - 3 дні, азитромицин – однократно із можливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).

Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3-15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатіфлоксацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum – рокситромицин (кситроцин), кларитромицин -7-10 діб, Chlamid. Trachomatis – азитромицин, левофлоксацин – 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) – кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин – 7 діб, Trichom. Vaginalis – орнідазол або наксоджин 5-7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

незакінчена інфекція або персистенція – згідно антібіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки:

7 днів цефалоспорини 2-3 генерації, наприклад, цефіксим (цефікс), цефподоксим, цефтібутен. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону (наприклад, мінірину) (А).

 

 

5.2. Лікування пієлонефриту


Поделиться:

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты