КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Доказова база
Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчатий терапії (3-4+10) у порівнянні із 14 денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу – 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено.
Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативного втручання; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60%; не має даних про позитивний вплив профілактики у зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція – незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5 річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне.
За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках – амбулаторно
5.2.1.Антибактеріальна терапія
Основна терапія.
Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен
- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,
- не бути нефротоксичним,
- мати переважно бактеріцидний ефект,
- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.
Препаратами першого ряду є
- цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксім, цефтріаксон (бажано с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад, клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад, цефобід), цефтазидім (наприклад, фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад, цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб)
- «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам, наприклад, сульбактомакс),
- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин),
*не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також по життєвим показанням.
Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя).
Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.
При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять
- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім, цефоксітин),
- комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,
- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (наприклад, іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (наприклад, тіберал), нітроімідазоли (наприклад, наксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин).
Комбінована антибактеріальна терапія призначається
- при септичному перебігу захворювання,
- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,
- ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,
- полірезистентності збудника.
Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування – 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).
Профілактична терапія..
Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованої сечокам'яної хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином. Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1-2 мг/кг 6 місяців.
5.2.2. Посиндромна терапія.
Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.
При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесулид (обережно, згідно до інструкції)
У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.
За необхідності – про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1,2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.
Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад, канефрон Н).
Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.
5.2.3.Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)
В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.
Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.
5.2.4. Дієтотерапія
Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.
Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.
Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.
5.2.5. Вживання рідини
Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.
5.3. Інші ситуації.
5.3.1. ПН з відомим етіологічним чинником
При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 2). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.
5.3.2 ПН на фоні метаболічних порушень
Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболізму:
- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),
- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо),
- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.
5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.
5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії
Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.
- Лікування інтерстиційного нефриту
Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія А).
6.1.Інгібітор АПФ - енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, моноприл – при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску
6.2.БРА ІІ1 – ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв., епросартан – при ШКФ 30-60 мл/хв., телмісартан – при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 2-3 тижнів. БРА комбінується із ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥60 мл/хв. Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску
6.3.Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетіл, наприклад, СеллСепт, міфортик) – при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років.
6.4.Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидогрель). Тривалість прийому – до стійкої ліквідації протеїнурії
6.5.Моксонідин (за необхідністю), наприклад, фізіотенс, моксогамма.
6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад, рекормон, епрекс). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп – 110-120 г/л.
Препарати заліза призначаються через рот
(наприклад, фенюльс, ранферон 12, глобірон) при начальному гемоглобіні понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) – при 80-100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину – понад 100 нг/мл, сатурації трансферину – понад 20%.
КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Циститу:ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).
Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсутність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).
Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:
- тривалість ремісії
- кількість рецидивів
- перехід гострого ПН в хронічний
- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності
- швидкість наростання порушення функції нирок
- тривалість життя
- якість життя.
Інтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1-2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50% (3-6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3-4 рік).
8. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.
Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ІН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ІН.
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.
Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.
Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному ПН і ІН дозволяє констатувати одужання.
Критерії активності пієлонефриту в дітей
| Ознака | Ступінь активності | ||
| І | ІІ | ІІІ | |
| Температура тіла | Нормальна чи субфебрильна | Менше 38,5 0 С | Вище 38,5 0 С |
| Симптоми інтоксикації | Відсутні чи незначно виражені | Помірно виражені | Значно виражені |
| Лейкоцитоз, 109/л | До 10 | 11-14 | 15 і більше |
| ШОЕ, мм/год | До 15 | 16-24 | 25 і більше |
| С-реактивний білок | Немає/+ | ++ | +++/++++ |
Інструментальні методи діагностикивключають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні методи, рідше – эндоурологічну техніку (цистоскопія й ін.).
Ультразвукове дослідження (УЗД) в останні роки відсунуло на другий план рентгенологічні методи, що програють йому через променеве навантаження, необхідності введення рентгеноконтрастних речовин і ряду інших причин. При УЗД в хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення ниркової миски, огрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (останнє звичайно визначається лише через роки хронічного перебігу). До відстрочених проявів відносять деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і зморщування завжди досить симетричні, тоді як при пієлонефриті навіть двобічний процес може характеризуватися асиметрією змін. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, нейрогенний сечовий міхур, полікістоз нирок, обструктивну уропатію (для діагностики якої може застосовуватися контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, що з'явилися причиною чи підтримують хронічний перебіг пієлонефриту.
Оглядова рентгенографія сечової системи недостатньо інформативна: вона лише дозволяє ідентифікувати положення і контури нирок (якщо їх не закривають тіні петель кишечнику) і рентгенопозитивні конкременти. У той же час рентгеноконтрастні методи мають переваги перед УЗД в частині візуалізації сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, сечових затікань і в ряді інших ситуацій. Як і при УЗД, рентгенологічна картина при хронічному пієлонефриті також не цілком специфічна і полягає в огрубінні, деформації чашечок, дилатації і гіпотонії миски, деформації контурів нирки і витонченні паренхіми. .
Комп'ютерна томографія може застосовуватися для діагностики пієлонефриту, але не має істотних переваг перед УЗД. Вона використовується в основному для диференціації з пухлинними процесами.
Радіонуклідні методидіагностики включають використання 123I-натрію йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновоі кислоти (DMSA) і 99mTc-диэтилентриамин пентауксусної кислоти (DTPA).
Вважається, що радіонуклидні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне і прогностичне значення.
Диференційна діагностика пієлонефриту.
| Ознака | ПН | Цистит | ІСВШ | Гострий ГН |
| Зв'язок із перенесеним захворюванням | ГРВІ, бронхіт, пневмонія | ГРВІ, переохолодження | ГРВІ, пневмонія | Через 2-3 тижня після стрептококової інфекції |
| Симптоми інтоксикації | + | - або незначні | - | + |
| Температура тіла | >38 | N або невисока | - | - |
| Дизурія | - | + | ± | - |
| Больовий синдром | + | Внизу живота | - | Рідко в попереку |
| Лейкоцитоз | + | Рідко | - | ± |
| ШОЕ | До 30 мм/год | - | - | Більше 30 мм/год |
| Бактеріурія | + | + | + | - |
| Осмолярність сечі | знижена | N | N | N |
| Термоасиметрія попереку | + | - | - | - |
Диференціальна діагностика пієлонефриту та інтерстиціального нефриту.
| Ознака | Первинний ПН | Інтерстиціальний нефрит при: | |||
| Аномаліях сечових шляхів | Гіпероксалурії | Дисплазії нирок | Вірусних інфекціях | ||
| Вік при виявлені захворювання | 3-6 | 1-3 | 1-5 | 2-9 | 2-7 |
| Наявність нефропатії в сім’ї | - | ± | + | ± | ± |
| Фізичний розвиток | N | N | Підвищений | Знижений | Часто знижений |
| Наявність стигм | - | + | + | + | - |
| Виявлення захворювання | Гостро | Випадково | Часто випадково | Випадково | В зв’язку з ГРВІ |
| Найбільш часта клінічна ознака | t°, болі в попереку | Болі в животі, дизурія | Дизурія, прояви алергії | Інтоксикаційний синдром | Інтоксикація, дизурія |
| Бактеріурія | + | ± | - | - | - |
| Гематурія | - | ± | + | + | + |
| Абдомінальний синдром | + | + | + | ± | - |
Диференційна діагностика інтерстиціального та спадкового нефриту
| Ознака | Спадковий нефрит | Інтерстиціальний нефрит |
| Захворювання нирок у членів сім’ї | + | Рідко |
| Зниження слуху у пробанда в сім’ї | Часто | _ |
| Аномалії зору | У 20% | - |
| Найбільш часті клінічні ознаки | Стигми дизембріогенезу | Болі в животі, дизурія, інтоксикація, зниження (підвищення) АТ |
| Пієлоектазія, вади розвитку нирок | Часто | Рідко |
| Відносна щільність сечі | Нормальна протягом тривалого часу | Знижена |
| Гематурія | Частіше мікрогематурія | Виражена |
| Лейкоцитурія | Рідко | Часто, абактеріальна |
| Збільшення площі нирок (УЗД) | - | + |
| Морфобіоптичні дані | Фокально-сегментарний гломеруліт | Інфільтрація інтерстицію лімфоцитами і плазматичними клітинами, тубулярна атрофія, фіброз, рубці в інтерстиції |
Матеріали для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю (тести):
1. У дитини 8 міс. Температура тіла 39,7, в’ялість, блідість, зниження апетиту, одноразова блювота, часте сечовипускання. Сеча мутна. Яке обстеження допоможе встановити діагноз?
А. загальний аналіз сечі
В. аналіз крові
С. аналіз крові на цукор
D. рентгенографія ОГК
Е. копрограма
2.Який мікроорганізм найчастіше спричиняє виникнення пієлонефриту у дітей?
А. стафілокок
В. стрептокок
С. кишкова паличка
D.протей
Е. клебсієла
3. Що характерне для сечового синдрому при пієлонефриті?
А. циліндрурія
В. нейтрофільна лейкоцитурія та бактеріурія
С. еритроцитурія та циліндрурія
D.еритроцитурія
4. Дитина 9 міс. поступила зі скаргами на неспокій при сечовипусканні , підвищення температури тіла. Хворіє з 5 місяців, в сечі періодично виявляється білок (0,033-0,066 г/л), лейкоцитурія. Незважаючи на тривалу антибактеріальну терапію зміни в сечі утримуються. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
А. екскреторна урографія
В. УЗД нирок
С. оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
D. мікційна цистографія
Е. біопсія нирок
5. Які клінічні симптоми характерні для гострого циститу
А. температурна реакція, абдомінальний та інтоксикаційний синдроми
В. дизуричні явища, біль внизу живота, нормальна температура тіла
С. діарея та ознаки зневоднення
6. Для диференціації первинного і вторинного пієлонефриту найбільш інформативним є:
А. тип лейкоцитурії
В. наявність аномалії розвитку сечової системи
С. посів сечі на стерильність
D. біохімічні показники крові
Е. радіоізотопна реографія
7. При гострому пієлонефриті типовими ознаками є все, окрім:
А. болі в животі
В. дизурія
С. фебрильна лихоманка
D. артеріальна гіпертензія
Е. лейкоцитурія
8. Яка лейкоцитурія за даними уролейкограми найбільш характерна для пієлонефриту?
А. мононуклеарна
В. нейтрофільна
С. лімфоцитарна
D. еозинофільна
9. Патологічні стани, що прискорюють прогресування хронічного вторинного пієлонефриту?
А. варикоцеле
В. аномалії розвитку сечової системи
С. цукровий діабет
D. хвороба Жильбера
10. Яке з рентгенологічних досліджень обов’язково проводиться за наявності лейкоцитурії у дітей раннього віку?
А. екскреторна урографія
В. ангіографія
С. мікційна цистографія
D. оглядовий знімок нирок
Задачі:
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 132; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |