Диагностическая модель в психотерапии

Терапевтические отношения – возможность встречи

Данная статья – попытка осмысления терапевтических отношений в гештальт-подходе. Обсуждаются сложности в установлении контакта терапевта и клиента на основе привлечения диагностического материала психодинамического подхода, а также возможности и стратегии восстановления терапевтических отношений.

Контакт возникает только на границе взаимодействия между организмом и средой [1], в терапевтической ситуации – между терапевтом и клиентом, каждый из которых обладает своими чувствами, мыслями, переживаниями, потребностями. Однако часто клиент и терапевт играют определенные роли в ситуации терапии. Эти феномены широко описаны в психодинамически-ориентированной психотерапии под названием «перенос» и «контрперенос». Как правило, в такой ситуации происходит контакт не между терапевтом и клиентом, а с определенными фигурами из жизненного опыта клиента и терапевта. В этой ситуации нет ничего «ужасного» и «разрушительного», если она на каком-то моменте осознается терапевтом, а затем и клиентом. Такое осознание дает возможность установить контакт в ситуации «здесь и сейчас», а также выстроить новые отношения, не похожие на имеющиеся в прошлом опыте. А что же делать, если в ситуации терапии переносные и контрпереносные реакции осознаются терапевтом как ощущение бессилия, злости на клиента, невозможности разорвать «порочный круг» отношений? Причем попытки терапевта вывести эти реакции на границу контакта, как правило, заканчиваются неудачей. К сожалению, такая ситуация отнюдь не редка в долгосрочных терапевтических отношениях. Обсуждению этой проблемы и посвящена предлагаемая вашему вниманию статья.

Диагностическая модель в психотерапии

Для того чтобы перейти к следующей части изложения, нам необходимо обратиться к диагностическому материалу психодинамического подхода, так как именно этот материал позволит проиллюстрировать некоторые феномены, которые встречаются в контакте терапевта и клиента. Именно в русле этого подхода накоплен богатый опыт осмысления и объяснения определенных клинических феноменов, имеющих отношение к терапевтическому сеттингу. Не следует забывать, что это лишь способ осмысления и объяснения некоторых феноменов, и для гештальт-терапевта он может быть полезен только с одной целью – установления контакта и отношений с клиентом, что и является одним из главных условий успешной терапии.

Диагностическая модель психодинамического подхода опирается на определенный способ восприятия и обозначения психических феноменов. Этот способ восприятия продиктован традицией, берущей начало от классического психоанализа и медицины, имеющей дело с категориями «здоровье – нездоровье», «норма – патология» и т.д. В гештальт-подходе не используются такие категории для объяснения психологических феноменов, он, собственно, и зародился в оппозиции психоаналитическому подходу. Однако психодинамический подход постоянно прогрессирует и те достижения, которые на сегодняшний день существуют в психодинамической диагностике, могут быть использованы и в гештальт-подходе, при условии, если рассматривать их как способ организации и установления контактов в поле «организм-среда».

При проведении первичной структурной психодинамической диагностики используется схема уровней организации личности. В психодинамическом подходе выделяют три уровня организации личности: невротический, пограничный и психотический [4]. Мы не будем останавливаться на подробном описании каждого из упомянутых уровней, по этой тематике существует множество литературы психодинамического направления [3, 4]. Следует упомянуть лишь краткую характеристику каждого из уровней.

Континуум от здоровья до невротического уровня организации личности характеризуется наличием психологических защит высшего порядка (вытеснение, рационализация и т.д.), наличием интегрированной идентичности и способности к саморефлексии, которая выражается в видении своей проблемы отдельно от личности. Пограничный уровень организациихарактеризуется наличием довербальных примитивных защит (проективная идентификация, расщепление и т. д.), отсутствием интегрированной идентичности (как правило, данный признак проявляется в сложностях описания себя и других людей: «Я плохой, хороший», «Подруги – нормальные»), а также ограниченной способностью к саморефлексии («проблема не во мне, а в окружающих»). Психотический уровень организации личности характеризуется опять же использованием примитивных защитных механизмов, отсутствием интегрированной идентичности, причем, в отличие от пограничного уровня, человек может и не подозревать, что данная идентичность существует, а также сложностью в тестировании реальности (реальность часто существует только лишь как особая, фантазийная, галлюцинаторная).

Мы не будем дальше углубляться в психодинамическую диагностику, так как она не является предметом рассмотрения нашей статьи. Оставаясь в методологии гештальт-подхода, мы интересуемся, как тот или иной клиент, обладающий соответствующим уровнем организации личности, устанавливает контакт с окружающей средой и, в частности, с терапевтом. Мы понимаем всю примитивность и ограниченность попыток «вписать» человека в определенную диагностическую модель, однако, возможно, в контексте терапевтической практики наши теоретические построения помогут встрече клиента и терапевта, творческому установлению новых отношений.

Итак, с какими клиентами гештальт-терапевт сталкивается в частной практике? С разными, каждый из которых уникален, интересен и требует особого отношения. А что же общего можно найти в проблемах наших клиентов, да и у нас в том числе? Существует небезосновательное утверждение, что определенная эпоха или время порождает соответствующие психологические проблемы. Так, в викторианскую эпоху классического психоанализа существовали проблемы, связанные с подавлением сексуальности, телесной природы человека, что наряду с другими факторами, обусловило возникновение психоанализа как учения о лечении неврозов и истерии.

В нашу эпоху научно-технической революции, распространения огромных потоков информации, раскрепощения нравов человек все чаще пытается найти себя, ответить на вопрос: «Кто я?». Если он не задает себе этого вопроса, то с экранов телевизоров и рекламных щитов этот вопрос задает ему эпоха: «Это – будущий гигантский аллигатор, а кто ты?» В качестве гипотезы можно предположить, что основной контингент современных клиентов гештальт-терапевтов составляют люди с пограничным уровнем организации личности. Это обусловлено, конечно же, не только социокультурными, но и множеством других факторов. Люди с пограничным уровнем организации личности часто испытывают сложности в организации контактов с окружающими, мучаются от невыносимого чувства одиночества, бесконечного духовного и профессионального поиска, нуждаются хотя бы в одном человеке, который смог бы разделить их страдания. Кто из нас и наших клиентов не испытывает подобных чувств и желаний? Наверное, большинство, однако способы установления контактов и удовлетворения потребностей различны.

Для пограничного уровня организации личности характерен способ установления контакта с окружающими (и с терапевтом) посредством примитивных защитных механизмов. Разумеется, что в парадигме гештальт-подхода данный способ установления «контакта» нельзя назвать «контактом», так как клиент имеет дело скорее с определенной фигурой из прошлого жизненного опыта. Для иллюстрации описываемых феноменов необходимо обратиться к краткой характеристике и привести примеры из практики.

Защитные механизмы в психодинамическом подходе рассматриваются как способ постижения внешнего мира. Разделяются они на довербальные, связанные с более ранним этапом развития ребенка и вербальные, связанные с более поздними этапами развития ребенка и характеризующиеся использованием слова, символа, знака. По некоторым данным, появление зрелых защитных механизмов относится к периоду развития от 3 лет. Если проводить аналогию с гештальт-подходом, то формы прерывания цикла контакта – конфлюенция, интроекция, проекция, ретрофлексия, эготизм – могут служить как творческому приспособлению к внешнему миру, так и неэффективному поведению, приводящему к дезадаптации. Такие же функции могут выполнять и защитные механизмы в психодинамическом подходе. Однако использование только примитивных защитных механизмов может приводить к невозможности устанавливать либо завершать контакт. Для того, чтобы понять, как это происходит, необходимо описать механизмы воздействия примитивных защитных механизмов в процессе терапевтического взаимодействия.

Напомним, что клиенты пограничного уровня организации личности (согласно психодинамическому подходу) используют примитивные защитные механизмы для установления контакта. Ниже мы попытаемся рассмотреть примитивные защитные механизмы, которые являются наиболее разрушительными для контакта терапевта и клиента.

1. Отрицание – наиболее ранний способ справляться с неприятностями и негативными переживаниями. Механизм действия этой защиты происходит по типу «Это я не признаю, значит, этого не было». Часто дети используют эту защиту для того, чтобы дистанцироваться от переживаний и событий, которые могут быть «разрушительными». Часто в кризисных ситуациях отрицание на уровне эмоций играет положительную роль, так как не позволяет буквально «рассыпаться на части» психике человека. Однако активное использование отрицания при установлении контактов делает невозможным сам контакт, приводит к ощущению «тупика» в терапии.

Клиент - женщина 25 лет. После установления доверительных отношений в терапии (прошло примерно 10 сессий), в конце одной из сессий попросила меня об одном одолжении: сходить с ней в загс и подать заявление на регистрацию брака для того, чтобы она могла уехать за границу. Я отказался делать это, так как в тот момент у меня было ощущение, что меня просто используют, тем более, что это сразу разрушало, на мой взгляд, границы в терапии. Расстались в напряжении, клиентка сказала, что, вряд ли придет ко мне в следующий раз. Как ни странно, она пришла. При моей попытке разобрать сложившуюся ситуацию, сказать о своих чувствах, понять как это похоже на жизнь, клиентка ответила, что я её просто не понял, она ни о чем меня не просила. На что я сказал, что она меня точно просила об этом, она искажает реальность. В этот момент меня просто охватил ужас оттого, что я как будто «сходил с ума», было такое ощущение, что реальность потеряна и нет точек соприкосновения. В данном случае, клиенткой был применен примитивный защитный механизм – отрицание – с целью сохранения предыдущих до этого эпизода доверительных отношений, но вместо этого между нами наоборот установилась «пропасть» и «тупик» в отношениях.

2. Проективная идентификация – хотя этому защитному механизму уделено немало внимания в психоаналитической литературе, до сих пор существует множество трактовок и споров по этому вопросу [3, 4, 6]. Мы не будем пытаться исчерпывающе объяснить этот феномен, а попытаемся дать наиболее краткое определение и проиллюстрировать его на примере. Проективная идентификация представляет собой примитивный защитный механизм, при котором клиент воспринимает терапевта искаженным образом, обусловленным ранними объектными отношениями и при этом на терапевта оказывается давление, чтобы он переживал себя в соответствии с этой фантазией [4]. То есть, если у клиента в прошлом были сложные отношения с материнской фигурой, пропитанные яростью и злобой, то постепенно клиент может проецировать эту ярость на терапевта. Попытки со стороны терапевта приблизится к клиенту или помочь осознать проекцию рассматриваются клиентом как нападки. В итоге терапевту ничего не остается, как испытывать беспомощность и ярость, тем самым, подтверждая фантазию клиента.

Далее отношения с вышеупомянутой клиенткой развивались по следующему сценарию: клиентка продолжала утверждать, что она ничего не просила у меня, я стал испытывать злость и безнадежность и в порыве сказал ей, чтобы «не пудрила мне мозги». Клиентка резко замолчала, глаза налились слезами. На вопрос, «что с тобой?», показала мне руку, разодранную до крови. Терапевт: «Ты злишься?» Клиент: «Немного, просто мне очень важно, чтобы ты меня понимал». На тот момент я испугался за состояние клиентки и согласился с тем, что она ни о чем не просила, то есть попросту отверг свой опыт. После ухода клиентки я вдруг стал испытывать бешеную ярость, просто не находил себе места.

В данном эпизоде терапевт сначала вел себя как мать клиентки, то есть не принимал её точку зрения, чем вызвал ярость и злость, которая была сначала ретрофлексирована, а затем спроецирована на терапевта, после он уже поменялся ролями с клиенткой, то есть она «стала» матерью, которая заставляет согласиться дочь с откровенным безумием. Возможно, некоторым читателям данные «интеллектуальные игры» покажутся всего лишь фантазиями терапевта, однако, если эти фантазии служат пониманию и переживанию того, что происходит в отношениях, то, нам кажется, они имеют право на существование.

3. Примитивная идеализация и обесценивание – наиболее полно этот защитный механизм описан в психодинамической литературе, посвященной работе с так называемым «нарциссическим типом личности». Обычно представители психодинамического подхода рассматривают личность как «нарциссическую», если человек всю свою жизнь озабочен поиском совершенства через слияние (конфлюенцию) с идеализированным объектом или через постоянное собственное самосовершенствование [4]. Например, женщина озабочена поиском «идеального» мужа, это заставляет её заключать и разрывать один брак за другим. Следует отметить, что в психодинамическом подходе нарциссический тип личности относят к пограничному уровню организации, так как у человека формируется так называемая «ложная» самость, человек не ощущает себя как интегрированную личность, обладающую чувствами и желаниями [3]. Использование примитивного защитного механизма «идеализация—обесценивание» для установления контакта характерно для нарциссического типа личности. Чтобы избежать необоснованных «штампов», следует оговориться, что для всех людей характерен в той или иной степени этот защитный механизм, так как его возникновение относится к периоду раннего детства. Для того, чтобы избежать тревоги, связанной с небезопасностью внешнего мира, ребенку необходимо иметь рядом «всемогущую», идеализированную фигуру взрослого. Если взрослый обеспечивает достаточную заботу, то постепенно у ребенка формируется доверие к окружающему миру, и создаются предпосылки для дальнейшего развития. По мере взросления ребенок сепарируется от взрослого, а для этого необходима определенная доля деидеализации. Наиболее ярко этот феномен проявляется в кризисе подросткового возраста.

Однако люди, которые, как правило, не получали должной заботы и поддержки в детстве, склонны регулярно использовать примитивную идеализацию и обесценивание для установления контактов во «взрослой» жизни. Сливаясь с идеализированным объектом, они пытаются обрести недоступное чувство безопасности и избавится от невыносимого стыда. Стыд возникает как побочный продукт идеализации и маркируется ощущением своего «ничтожества и несовершенства». Для избежания стыда человек пытается слиться с идеализированным объектом, либо развить свою собственную идеализированную «грандиозную» часть путем самосовершенствования. Наверное, каждый терапевт сталкивался с использованием этого примитивного защитного механизма. Это те клиенты, которые буквально первую сессию начинают словами: «Только вы один мне можете помочь». На вопрос, почему он так считает, клиент, как правило, не находит ответа: «Просто мне так кажется». Определенная доля идеализации необходима в терапии, особенно на начальных этапах установления отношений, однако, если она и далее продолжает существовать, то, скорее всего терапевт и клиент находятся в своеобразном «нарциссическом слиянии». Трагизм этой ситуации в том, что клиент игнорирует свои чувства и находится в плену веры во всемогущего терапевта, что приводит к невозможности нести ответственность за свою жизнь, а, следовательно, и получению нового опыта. Терапевт же в таком слиянии может получать удовольствие от наслаждения своим всемогуществом, что также приводит к невозможности встречи с клиентом. Результатом такой ситуации является неизбежное обесценивание терапевта и терапевтических отношений, что представляет собой обычный способ установления контакта клиентом и поддержки этого способа терапевтом.

Клиент – женщина 23 лет. Один из запросов в терапии – прояснение отношений с мужчинами. Терапия продолжалась достаточно долго, и, к сожалению, в рамках этой статьи, нет возможности описывать все те феномены, которые проявлялись в нашем контакте. Интересно, что буквально с первых сессий я стал для клиентки «всезнающей фигурой». Часто её обращения ко мне, начинались со слов: «Отчего у меня может быть такая реакция, скажи мне, что нужно делать, чтобы этой реакции не было, или над чем мне нужно работать?» Поначалу я активно выполнял роль этого «всезнающего терапевта», тем более, что клиентка практически никакого понятия не имела о психологии и психотерапии, и я занимался своеобразной «просветительской деятельностью», мне даже приятно было это делать. Однако, спустя 20 сессий, когда клиентка вновь спросила меня, как поступать, я насторожился и вернул этот вопрос ей. Моя настороженность была связана с тем, что клиентка отыгрывает своеобразный сценарий. На следующей сессии она заявила, что я «холодный», «отстраненный», не поддерживаю её, чем вызвала недоумение и растерянность, по моим ощущениям я всячески пытался ей помочь. В семейной истории клиентки отношения с матерью имеют следующий характер: мать говорит ей что делать, как себя вести, как поступать. Эмоциональная поддержка со стороны матери отсутствует и заменяется «функциональной». В контексте наших отношений, я до определенного момента исполнял роль матери (говорил клиентке, как поступать), а при попытке выйти из этой роли был обесценен клиенткой. Обесценивание отражает желание клиентки сепарироваться от матери, в то же время она не получает от мамы эмоциональной поддержки, что делает невозможным отделение.

4. Расщепление – примитивный защитный механизм, заключающийся в приписывании только хороших или только плохих качеств внешним объектам. Например, терапевт – хорошая, поддерживающая фигура, а все остальные люди – «злые и нехорошие». При малейшей попытке терапевта подвергнуть сомнению убеждения клиента, терапевт автоматически становится «злым и нехорошим». Клиенту сложно поверить в то, что в одном и том же человеке возможно сочетание отрицательных и положительных черт. Возникновение данного защитного механизма относят к довербальному периоду развития ребенка, когда у него еще не сформировалась «константность объекта», то есть представления, что обеспечивает заботу и фрустрирует одна и та же фигура [4]. Вместо этого, заботящаяся фигура воспринимается только как «хорошая», а все фрустрации с её стороны приписываются «нехорошему, злому, внешнему» миру. В дальнейшей жизни использование этого примитивного защитного механизма для установления контактов может приводить к невозможности нахождения в долгосрочных отношениях, чрезмерной требовательности по отношению к людям, «черно-белому» мышлению, невозможности улавливать эмоциональные оттенки в отношениях.

Например, один из моих клиентов заявил, что для него не бывает «достаточно близких» отношений, все отношения подразделяются либо на очень близкие, «когда живешь и думаешь как другой», либо на формальные «когда лучше держаться на расстоянии».

При использовании клиентом этого примитивного защитного механизма в контакте, терапевт «изматывается», он чувствует себя подобно «чуткой матери», которая должна угадывать эмоциональные состояния ребенка. У него буквально нет права на ошибку, что проявляется в особом эмоциональном напряжении при работе.

Разумеется, это далеко не все примитивные механизмы, которые могут иметь место в терапевтических отношениях. Мы перечислили лишь наиболее важные и разрушительные для контакта.