Стратегии установления контакта в терапевтических отношениях

Существует много литературы психодинамического направления, в которой суммирован опыт работы с так называемым «пограничным уровнем организации личности» [2, 3, 4, 7, 9]. Однако, этот опыт требует ассимиляции и адаптации в рамках гештальт-подхода.

Мы попробуем суммировать индивидуальный терапевтический опыт в контексте гештальт-подхода для обозначения стратегий установления контакта с клиентами, использующими примитивные защитные механизмы. Следует отметить, что любая типология и классификация предполагает под собой ограничение возможностей, а каждый клиент требует индивидуального подхода, однако, мы надеемся, что ниже приведенные стратегии позволят терапевту найти подход к своему «сложному и неповторимому» клиенту.

В гештальт-подходе существуют две базовые тактики работы. Рассмотрим схематично каждую из них:

1. Работа с внутренней феноменологией клиента. Терапевт в ситуации «здесь и сейчас» фасилитирует процесс установления контакта клиента со своими чувствами, переживаниями с целью их последующего осознания. Осознание чувств помогает в дальнейшем перейти к экспериментированию, получению и ассимиляции нового опыта. При реализации данной стратегии терапевт скорее находится в фоне, он лишь направляет клиента, а клиент занимает «рефлексивную позицию» по отношению к своему опыту и переживаниям.

2. Работа на границе контакта. Терапевт занимает более активную позицию, исследует и обращает внимание на то, что происходит в отношениях с клиентом в ситуации «здесь и сейчас», отслеживает свои реакции и сообщает о них клиенту. Цель – установление и поддержание контакта с клиентом и его переживаниями, терапевт выступает своеобразным «зеркалом» для клиента. Это позволяет клиенту «увидеть», как его чувства, поведение, реакции влияют на других людей. На терапевта могут проецироваться паттерны отношений из прошлого опыта клиента, проговаривая их и осознавая, клиент получает возможность по-новому взглянуть на свою прошлую жизнь, получить новый опыт «здесь и сейчас».

В рамках отдельно взятой сессии терапевт может сочетать данные тактики, то есть переходить от работы с внутренней феноменологией к работе на границе контакта и наоборот. А что же происходит при работе с клиентом, активно использующим примитивные защитные механизмы для установления контакта? На наш взгляд, для создания терапевтических отношений, более ресурсным в данной ситуации является работа на границе контакта, так как для данного уровня организации личности характерна диффузная идентичность и как следствие, отсутствие наблюдающего Эго [3]. То есть, если перевести это на язык гештальт-подхода, клиенту очень трудно или часто просто невозможно находиться в контакте со своими переживаниями. Поэтому гештальт-терапевт путем обращения к своим чувствам, замечая реакции клиента, выступает своеобразной «рефлексивной частью» клиента. Выбирая тактику работы на границе контакта, он помогает понять, что переживает клиент в данный момент времени. Находясь рядом с клиентом, терапевт помогает пережить «невыносимые» для клиента чувства: ненависть, ярость, стыд и т. д., тем самым восполняя тот дефицит в опыте клиента, когда он находился один на один с переполнявшими его чувствами, а рядом не было надежной фигуры, помогающей пережить эти чувства.

Разумеется, использование в качестве приоритетной тактики работы на границе контакта не исключает использования тактики работы с внутренней феноменологией, однако сам переход к работе с внутренней феноменологией означает качественные изменения в сторону улучшения контакта. Чувства клиента становятся выносимымидля него, он находится в контакте с терапевтом, а не с фигурой из прошлого опыта. В отдельных случаях переход к работе на границе контакта может занять не один месяц или даже год.

В качестве иллюстрации обращусь к вышеприведенному примеру про отрицание. Переубедить клиентку было просто невозможно. Это все равно, что говорить человеку, который видит черное, что это белое. После сессии мне нужно было время, чтобы прийти в себя, так как просто находил «ужас» оттого, что схожу с ума. Обратился за супервизией. Спустя несколько сессий мы обсудили этот эпизод с клиенткой, я рассказал ей о своем ужасе сойти с ума прямо на сессии и признал то, что мы можем видеть реальность по-разному. Как ни странно, она внимательно слушала, и у меня сложилось впечатление, что поняла меня. После обсуждения мне было гораздо комфортнее в отношениях, удалось сдвинуться с «мертвой» точки непонимания. В дальнейшей работе я особенно акцентировал внимание клиентки на том, как она видит некоторые события в наших отношениях, и говорил о том, как вижу их я. Это позволяло продвигаться вперед и все время находиться в контакте.

На наш взгляд, в гештальт–подходе заключен огромный ресурс для работы с пограничными (с точки зрения психодинамического подхода) клиентами. Ресурс этот заключается в доступности размещения эмоциональных реакций терапевта в контакте с клиентом. Собственно говоря, эмоциональные реакции и дают возможность устанавливать отношения с клиентом и помогают найти выход из тупиковых и невыносимых ситуаций. Таким образом, сам терапевт, его чувства и переживания являются главным «инструментом» в терапии.

Для иллюстрации обратимся к выше приведенному примеру о проявлении «проективной идентификации» в терапевтических отношениях. После испытанной ярости, я стал осмыслять происшедшее на сессии. Решил рассказать о том, что происходило со мной клиентке и проинтерпретировать данный эпизод. После тщательно продуманного текста о своих реакциях и долгих теоретических рассуждений, я получил вполне закономерный ответ от клиентки (следует оговориться, что клиентка сообразительна, закончила с отличием университет, обладает чувством юмора, имеет достаточно неплохое представление о психотерапии). Ответ звучал так: «Не понимаю, как твои и мои реакции могут быть связаны с моими отношениями с матерью?» При этом клиентка выглядела озадаченной. Я же просто ощущал беспомощность. В дальнейшей работе, когда мы вновь вернулись к этому эпизоду, я попытался сказать о своих реакциях: «Я чувствую давление, мне не уютно, я не хочу соглашаться». Как ни странно, клиентка «откликнулась», на следующей сессии она говорила о психологическом давлении в своей семье.

От терапевта требуется достаточно терпения и даже мужества для того, чтобы лишний раз спросить себя, а что конкретно во мне «цепляет» клиент, используя примитивный защитный механизм как форму установления контакта.Так, в случае использования примитивной идеализации первая реакция, которая может возникать - это удовольствие, свидетельствующее о чувствительности терапевта к такой потребности как признание и роли «всемогущего спасителя». Возможно, именно эта реакция и поможет терапевту в дальнейшем понять, в каком субъективном мире живет его клиент, и найти точки соприкосновения. Постепенный выход из идеализированной роли, путем предъявления своих чувств и самораскрытия помогает установлению новых отношений. Возможно, клиент перестанет искать «спасителя» во внешнем мире и станет в большей степени обращаться к себе.

В ситуации, когда терапевт подвергается расщеплению, то есть клиент воспринимает терапевта только как «хорошего» или «плохого», необходимо показать разные стороны своей личности клиенту, один из путей – это предъявление разных эмоциональных реакций. Возможно, это будет первый опыт в жизни клиента, что можно находиться в отношениях с «достаточно хорошим» человеком. Однако этот опыт может сопровождаться болью и разочарованием, опять же терапевту необходимо быть надежной фигурой и оставаться в контакте с клиентом, для того, чтобы пережить этот опыт. Постоянное обращение к ситуации «здесь и сейчас» позволяет акцентировать новый опыт.

Сложностьработы на границе контакта с клиентами, использующими примитивные защитные механизмы как форму установления контакта, заключается не только в возможности терапевта выносить такие «сильные» чувства, как ненависть, ярость, отчаяние ит.д., но и в том, что опыт, полученный в терапии, часто заменяет жизнь. Терапия может представлять собой отдельный «хороший» мир клиента, при этом в жизни клиент может ничего не менять, это право клиента. Но чтобы, говоря метафорично, «не выстилать благими намерениями дорогу в ад», необходимо от работы на границе контакта переходить к работе с внутренней феноменологией, чередовать эти тактики работы, проводить параллели с жизнью клиента, то есть делать все то, что мы обычно делаем в терапии. Тогда, возможно, полученный новый опыт позволит клиенту не чувствовать себя одиноким и наслаждаться жизнью.

Литература

1. Гештальт–терапия с детьми, выпуск 1. Под редакцией Н. Кедровой. - МГИ, 2002. – 50с.

2. Дикова Н. Л. О сеттинге работы с пограничным пациентом// Доклад на конференции молодых студентов, стажеров и молодых специалистов "Профессиональная идентичность психолога-консультанта и психотерапевта", Институт практической психологии и психоанализа. – Москва, 2006. – 4с. [www –документ] URL http://psyjournal.ru/index.php

3. Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии /Пер. с англ. М. И. Завалова. – М.: Независимая фирма «Класс», 2005. – 464с.

4. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2004. – 480с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49).

5. Перлз Ф. Практика гештальт – терапии – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2001 –384с

6. Подер М. Концепция пограничного пациента // Перевод по M.S. Porder The Boderline Concept in Textbook of Psychoanalysis (Ed. by E. Nersessian, R.G. Kopff) // American Psychiatric Press, Inc., 1996. Институт практической психологии и психоанализа, 2003. [www –документ] URL http://psyjournal.ru/index.php

7. Ревере К. Мой клинический опыт лечения пограничной личности. Институт практической психологии и психоанализа, 2003. –14с. - [www –документ] URL http://psyjournal.ru/index.php

8. Французская психоаналитическая школа / Под редакцией А. Жибо, А. В. Рассохина. – СПб.: Питер, 2005. –576с.

9. Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999гг) / Составление, научная редакция и предисловие И. Ю. Романова. – М.: Академический Проект, 2005. — 576с.

Борис Дробышевский