Вопрос № 76 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах.

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: впереди-нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, regio analis.

^ Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

^ Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

Кровоснабжение.Область промежности питается из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает 1 — 3 аа. rectales inf., которые идут к мускулатуре и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale a. pudenda interna делится на две конечные ветви — a. profunda penis и a. dorsalis penis.

^ Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.

^ В иннервациикожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии.

Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально — седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosusв заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei.

Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем

— глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.

^ Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки.

Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки.

^ Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез производят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водорода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2 — 4 % раствором перманганата калия.