Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существует лопаточная сеть коллатералей. Это так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumfiexa scapulae(артерия, огибающая лопатку) из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности.

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеретической бляшки).

Вопрос № 78 Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны.

Подключичная область, regio infraclavicularis.

Границы: сверху — ключица, снизу — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край грудины и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подключичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы.

Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непосредственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales.

Поверхностная фасция от ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под- держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium.

Собственная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино- реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпекторального пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннервирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipectoralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет переднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто-нервный пучок.

^ В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales(латеральные подмышечные лимфатические узлы) принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales(подмышечные лимфатические узлы). В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (грудные лимфатические узлы)(подмышечные) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (подключичный лимфатический узел) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) (верхушечный лимфатический узел)(подключичный)принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное пространство.

Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны.Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции по лимфа.Операция проводится в положении больного на спине с опущенной и приведенной к туловищу рукой. Операцию выполняют под наркозом.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже на 2—3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. Двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюсы субпекторального пространства. После промывания в полость вводят дренажную трубку.тическим путям по ходу v. Cephalica.