Ирвин Ялом

Теория и практика

ПСИХОТЕРАПИИ

5-е международное издание

КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

От автора ................................................. 11

Предисловие ............................................... 12

Глава 1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ .................. 20

Глава 2. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ НАУЧЕНИЕ ................. 38

Глава 3. СПЛОЧЕННОСТЬ ГРУППЫ ....................... 70

Глава 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: ИНТЕГРАЦИЯ ... 94
Глава 5. ТЕРАПЕВТ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ................ 133

Глава 6. ТЕРАПЕВТ: РАБОТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬ ......... 157

Глава 7. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ ........ 220

Глава 8. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ............................ 249

Глава 9. КОМПОЗИЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП .... 279

Глава 10. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ,

РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА ......................... 305

Глава 11. НАЧАЛО ........................................ 335

Глава 12. ЗРЕЛАЯ ГРУППА ................................ 370

Глава 13. ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ .......................... 416

Глава 14. ТЕРАПЕВТ: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ............... 453

Глава 15. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

ГРУППА ........................................ 499

Глава 16. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И ГРУППЫ ВСТРЕЧ ...... 534

Глава 17. ПОДГОТОВКА ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА ....... 566

Примечания .............................................. 588

Именной указатель ........................................ 638

ПРЕДИСЛОВИЕ

История групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда ее
впервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целый
ряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. По
мере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы и
теоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой тера-
пии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет гово-
рить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страда-
ющих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онколо-
гических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больных
СПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утра-
тивших способность к полноценной жизни в результате панических расстройств
или обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофре-
нией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвами
сексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, для
переживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супру-
жеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабети-
ческой слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженным
костным мозгом - все эти группы являются формами групповой психотерапии.
Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются мно-
говариантностью: терапевтической является и группа для хронических больных
или пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате с
голыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей с
невротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся в
уютном офисе частного психотерапевта.
Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочной
терапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когни-
тивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологические
группы, группы динамического взаимодействия, психодрамы - все эти, а также
многие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических.
Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается еще
больше за счет присутствия дальних родственников, групп - <двоюродных брать-
ев и сестер> терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а также
многочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) - таких, как <Ано-

нимные Алкоголики> (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговую
программу выздоровления), <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Анонимные Сек-
суальнозависимые>, <Родители Убитых Детей>, <Анонимные Переедающие> и
<Объединения Выздоравливающих>. Хоть формально они и не являются терапев-
тическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические,
без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом,
поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16).
Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единствен-
ном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первым
изданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шага
я попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповых
терапий <фасад> от <сути>. Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специ-
фических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологических
школ; суть же заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, ко-
торые внутренне присущи терапевтическому процессу - т. е. в голых механизмах
изменения.
Стоит отрешиться от <фасада>, сосредоточив внимание лишь на фактических
механизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что число
этих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивление
схожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными по
форме, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные меха-
низмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивист-
ского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл эти
механизмы терапевтического изменения <лечебными факторами>. Протекшие с
тех пор годы многому меня научили-теперь я стал значительно смиреннее и
знаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение - уж в пашей
области это точно иллюзия - а скорее перемена или рост. Посему, уступая требо-
ваниям реальности, я перекрестил <лечебные факторы> в <терапевтические фак-
торы>.
Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этой
книги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затем
перейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих фак-
торов.
Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапий
существует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каж-
дого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опублико-
ванным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую,
специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома
(расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзора
литературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочная
групповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же сторо-
ны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сде-
лать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а за-
тем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможет
модифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любой
конкретной клинической ситуации.
Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную,
амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на до-
стижение как симптоматического облегчения, так и характерологических измене-
ний. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии?
Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических фак-
торов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные груп-
пы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного про-
межутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом на
этот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с
1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась - как
данными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюде-
ний. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет вы-
сокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические страте-
гии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощрен-
ны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифици-
ровать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овла-
деют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любо-
го клинического контингента в любой данной обстановке.
Подавляющее большинство моих читателей - клиницисты, и эту работу я за-
думал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практиче-
ской работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клиницис-
та является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований:
даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оцен-
ку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствую-
щие клинические, а также основные социологические и психологические иссле-
дования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написа-
ния этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом натал-
кивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когда
убеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопус-
кание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусст-
венно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвы-
чайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными.
То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выс-
тупавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновую
кому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчеты
о результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практи-
ков.
Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно бла-
годаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочного
фундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всем
своим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают тра-
гическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в кли-
нической практике не станет правилом подходить к основным принципам лечения
и его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему бу-
дет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я ста-
рался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматри-
ваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее ис-
следование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области
(например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) были
достаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру,
как <проработка> проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя прак-
тически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала в
соответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследова-
тельских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженными
материалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их на-
учно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости.
Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чем
они в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрые
и значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Поче-
му? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющие
приверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мас-
терства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно и
только под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практику-
ющие терапевты па переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза стра-
дающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных пауки. Нельзя игнори-
ровать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направление
исследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторону
краткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследователь-
ские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицом
единодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследова-
ний - не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, который
необходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многих
своих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчис-
лению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данные
исследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической прак-
тики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, все-
гда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в каких
единицах.
Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений явля-
ется допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в группо-
вой терапии. По-настоящему эффективная терапевтическая группа в первую оче-
редь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с дру-
гом, затем - помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействии
идет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны. Я считаю,
что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иных
допущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принци-
пы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой те-
рапии в полном его объеме. Любая из этих форм групповой терапии может, с моей
точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на
межличностном процессе.
Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего
клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к
увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно-
стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского
страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие-
то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен-
тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию
шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек-
тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей;
регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва-
лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая,
единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро-
ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.
Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин-
ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения
интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност-
ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed
care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что
когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо-
лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких
исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про-
ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу-
чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых
сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио-
рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут-
ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного,
более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о
целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко-
голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту-
денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с
различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето-
да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера-
певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз-
личия в результатах этих двух методов.
Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру
данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова-
ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании,
удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание
также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний
раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными
и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра-
вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась
новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите-
ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу-
чения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы
групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами
краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про-
блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал
специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп.
Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю-
страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я
вел со времени выхода в свет последнего издания.

В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1
рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение
информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной
группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3
посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздей-
ствия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речь
идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциаль-
ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины,
обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче-
ских факторов.
В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвящена
задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связа-
ны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых
взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчер-
киваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы
(т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение
этого приобретенного здесь-и-теперь опыта.
В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо-
жу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима-
ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль
терапевта и использование им своего собственного <Я>. Работая над предыдущи-
ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны
терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от
движения <групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <расслабля-
лись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном изда-
нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак-
тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов
в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения
некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до
денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и
осторожными в вопросе использования своего собственного <Я> в психотера-
пии.
Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <жизненного
цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп-
повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии
развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо-
зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом
появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев-
тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова-
ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.
В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те-
перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат-
косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество
данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо-
вой терапии.
В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она
включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Гла-
ва 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работы
терапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и за-
вершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я пере-
строил таким образом, чтобы включить в нее раздел о <характерологически труд-
ных пациентах> (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства лично-
сти), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии <Я>.
Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содер-
жит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированная
терапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой тера-
пии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой тера-
пии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работа
над сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражнения
и использование письменного резюме в групповой терапии.
В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, опи-
саны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над осо-
быми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней из-
ложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, цель
которой - удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и кон-
тингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится уг-
лубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специа-
лизированной терапии - стационарной группы для психиатрических пациентов
в остром состоянии.
Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания она
представляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч как
таковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главу
вообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: ис-
торическая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под на-
званием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, или
экспериентальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии и
тот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы,
включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора,
четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малую
группу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптиро-
ванном к современной практике групповой терапии виде.
Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов - ведущих
групп, претерпела некоторые изменения - в соответствии с изменениями образо-
вательных требований и методик преподавания.
Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках <для справоч-
ной литературы>. В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противился
искушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значи-
тельным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительную
работу - сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вста-
вал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных от-
рывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критику
исследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги.
Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академи-
ческую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы над
этой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня в
мир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, лю-
бознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовке
этого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многих
стадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адапта-
цию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав
3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящую
работу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, высту-
пала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе с
Кэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиоте-
кой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в осо-
бенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили в
мое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компью-
тера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимися
каких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, Алан
Склар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Сай-
мон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцил-
ла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по группо-
вой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям - моя благодарность.

Глава 1

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ

Каким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос.
Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашем
распоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью кото-
рого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотера-
пии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, это
описание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт может
строить тактику и стратегию.
Я считаю, что терапевтическое изменение - это чрезвычайно сложный про-
цесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого
опыта, и эти элементы я буду называть <терапевтическими факторами>. Метод <от
простого к сложному> содержит в себе огромные плюсы. При таком методе це-
лостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и ста-
ну действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы - со-
ставляющие терапевтического процесса.
С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подраз-
деляется на 11 первичных факторов:

1. Вселение надежды.

2. Универсальность переживаний.

3. Снабжение информацией.

4. Альтруизм.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.

6. Развитие навыков социализации.

7. Имитационное поведение.

8. Межличностное (интерперсональное) научение.

9. Сплоченность группы.

10. Катарсис.

11. Экзистенциальные факторы.

В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межлич-
ностное научение и сплоченность группы - факторы настолько важные и слож-
ные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах.
Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всего
понять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложным
образом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он так-
же будет рассмотрен в главе 4.
, Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, про-
извольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозави-
симы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, эти
факторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (на-
пример, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациент
обучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) - к изменениям в
его поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет оха-
рактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевти-
ческих группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, ха-
рактер их взаимодействия и <удельный вес> каждого могут существенно варьиро-
вать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными для
пациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтических
факторов.
Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы мо-
жем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающего
предмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое;
другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произволь-
ные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весь
терапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и по-
тому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматри-
ваются в главе 4).
Материалом для выработки понятия <терапевтические факторы> в том виде, в
каком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт дру-
гих психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия ока-
залась успешной, а также результаты систематических научных исследований в
этой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ни
участники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, а
наша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике.
От терапевтов - ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противо-
речивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, кото-
рых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблю-
дателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоение
определенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мере
определяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапев-
тов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может не
быть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуя
группы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успеш-
ные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевти-
ческого процесса несущественным: методике <горячего стула>, или невербальным
упражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотера-
певта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапии
изобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе не
по тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психоте-
рапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У кого
из нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс по
совершенно неведомым для нас причинам?
По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие из
терапевтических факторов они считают наиболее, а какие - наименее полезны-
ми; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектам
каждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточны-
ми. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на по-
верхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные про-
цессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его ре-
акции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факто-
ры? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера их
отношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрирова-
ла это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершения
курса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, неже-
ли во время первого собеседования - непосредственно после окончания тера-
пии - склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своего
группового опыта)

Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положитель-
но одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой груп-
пы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтических
факторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длитель-
ность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбула-
торная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст и
диагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определен-
ной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтических
факторов - это степень различия в восприятии и переживании одного и того же
события разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важ-
ным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным для
других.
Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравни-
тельно незамутненным источником информации. В конце концов, это их пережи-
вания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов,
тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точ-
ным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые па-
циент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чем
он говорит.
Получение отчета пациента - это целое искусство. Анкеты и оценочные
опросники - это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и бо-
гатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощу-
щений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о те-
рапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные при-
страстия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту,
которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренний
мир пациента.
В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важ-
ный метод оценки терапевтических факторов - метод систематических исследо-
ваний. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стра-
тегия, при которой изучается корреляция <внутритерапевтических> переменных с
результатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успеш-
ным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания тера-
певтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать с
того, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; в
равной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структу-
ре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна три-
виальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показа-
тель, как <вербальная активность>, - достаточно сосчитать количество слов, ска-
занных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конеч-
но, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенных
психотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациен-
та?)
Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал все
эти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, я
предлагаю их как предварительные наметки - объект проверки и углубления для
других клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что в
своих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшний
день данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода к
терапии.

ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫ

Вселение и укрепление надежды - краеугольный камень любой психотерапии.
Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким
образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера
в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные в
ходе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред-
стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии 3.
Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив-
ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше-
ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности в
успехе.
Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя веру
пациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще до
фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера-
певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи.
Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя-
ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается в
главе 10).
Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф-
фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо-
вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включают
в себя людей, находящихся в различных точках континуума <совладание-кол-
лапс>. Каждый из них много контактирует с другими членами группы - зачастую
страдающими от тех же проблем, - состояние которых в результате терапии зна-
чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповой
терапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно - наблюдать улуч-
шение состояния других.
Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором.
Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя-
нии участников группы. Если мне случается получить весточку от недавно про-
шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своего
состояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастую
аналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь-
ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти-
чески настроенными участниками.
Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев-
та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состоянии
помочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо-
тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительных
встреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде-
литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм.
Многие группы самопомощи - например, <Сострадательные Друзья> (для
родителей, потерявших своих детей), <Мужчины Против Насилия> (для мужчин,
избивающих своих жен), <Пережившие Инцест>, <Заштопанные Сердца> (для пе-
ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды15.
На собраниях <Объединения Выздоравливающих> (для бывших и настоящих па-
циентов психиатрии) или общества <Анонимных Алкоголиков> (АА) значитель-
ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В <Объ-
единении Выздоравливающих> на каждой встрече участники рассказывают о по-
тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряжения
при помощи методик, которым их обучили в <Объединении>. А в <Анонимных
Алкоголиках> звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа-
сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации - то,
что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных они
становятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра-
вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров групп
излечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще-
ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все-
ляет надежду и укрепляет положительный настрой.

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙ

Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво-
ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга-
ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется,
такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из
них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже-
лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа-
лом, просачивающимся из подсознания.
До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци-
ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен-
ное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межлич-
ностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений.
В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогич-
ных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью дове-
риться окружающим и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми.
В терапевтической группе, особенно на ранних стадиях ее функционирования,
ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в боль-
шой степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов
группы, которые делятся тревогами, сходными с их собственными, пациенты со-
общают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром и описывают
этот процесс как <добро пожаловать в человеческий род>. Выражаясь по-просто-
му, этот феномен находит свое выражение в клише <Мы все в одной лодке> или в
другом, более циничном высказывании <Несчастье любит компанию>.
Нет такого человеческого дела или мысли, которые совершенно не походили
бы на опыт других людей. При мне участники групп раскрывали такие свои по-
ступки, как инцест, кража со взломом, растрата казенных денег, убийство, попыт-
ка самоубийства - и делились фантазиями еще более отчаянного свойства.
И неизменно я становился свидетелем признания остальными участниками груп-
пы того, что они тоже способны на такое. Фрейд давным-давно заметил, что са-
мые строгие табу (на инцест и отцеубийство) были самыми строгими потому, что
именно эти импульсы являются частью глубинной природы человеческого суще-
ства.
И эффективность этого аспекта лечения не ограничивается рамками одной
групповой терапии. Фактор универсальности человеческих переживаний и про-
блем играет свою роль и в индивидуальной терапии, хотя последняя обладает
меньшими возможностями в смысле согласования оценки. С одним из моих паци-
ентов я занимался пересмотром его опыта 600-часового индивидуального психо-
анализа с другим терапевтом. На мой вопрос, какое событие во время всего про-
цесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он опи-
сал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств к
собственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивные чув-
ства, и жаждал ее смерти: умри она - и он становился наследником значительно-
го состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: <Что ж, так уж,
видно, мы устроены>. Это безыскусное высказывание принесло пациенту значи-
тельное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амби-
валентность.
Несмотря на всю сложность человеческих проблем, определенные общие зна-
менатели явно имеют место, и участники терапевтической группы очень скоро
начинают ощущать свое сходство. Яркой тому иллюстрацией служит следующий
пример: в течение многих лет я регулярно обращался к участникам" Т-групп (или
процессуальных групп; см. главу 16) с просьбой принять участие в эксперименте
<самая страшная тайна>. В их задачу входило написать на листке бумаги аноним-
но ту самую вещь, рассказывать о которой в группе им меньше всего хочется. Сход-
ство секретов оказалось просто поразительным, при этом превалировала пара ос-
новных тем. Наиболее часто встречающаяся тайна-глубокое убеждение, что
где-то в самой своей основе человек неадекватен, чувство, что чего-то главного в
этой жизни он не понимает, что он лишь скользит по поверхности жизни, не жи-
вет, а умело блефует. Следующим по частоте является глубокое чувство межлич-
ностной отчужденности - несмотря на видимость, человек на самом деле не лю-
бит других и не заботится о них, а может быть, и не способен любить другого.
И третья по частоте категория секретов включает в себя различные вариации на
сексуальные темы. Эти три главные проблемы непациентов качественно ничем не
отличаются от жалоб людей, обращающихся за профессиональной помощью.
Практически все наши пациенты страдают от ощущения собственной неполно-
ценности и неумения контактировать с другими людьми.

Непациентам - главным образом студентам-медикам, психиатрам-интернам, медсестрам, техническому персоналу психиатрических лечебных заведений и добровольцам Корпуса Мира. (Здесь и далее латинскими буквами обозначены примечания автора)

Существует несколько вариантов использования полученных таких способом данных в работе группы. Один из подтвердивших свою эффективность методов заключается в том, что ведущий собирает листки с анонимными <страшными тайнами> и затем раздает их участникам, так что каждый получает чужой секрет. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и сказать, какие чувства он или она испытывали бы, стань их душа пристанищем такой же тайны. Как правило, этот метод оказывается хорошим способом наглядной демонстрации универсальности человеческих переживаний, эмпатии окружающих и их способности к пониманию.

Некоторые специализированные группы состоят из людей, для которых соблю-
дение тайны прежде играло по каким-то причинам особо важную роль. В этом
случае фактор изолированности столь ярко выражен, что на универсальности тре-
буется делать особый упор. К примеру, в протокол краткосрочных, с четко струк-
турированным планом лечения, групп для пациентов с булимией намеренно вклю-
чается настойчивое требование самораскрытия, особенно в аспекте отношения
пациентов к сложившемуся у них образу собственного тела. Кроме того, пациенты
должны подробно рассказывать о своих пищевых ритуалах и практике искус-
ственно вызываемой рвоты. За редкими исключениями, пациенты испытывают
глубокое облегчение, обнаруживая, что они не одиноки, что и другие стоят перед
теми же дилеммами и имеют сходный жизненный опыт.
На участниках групп для пострадавших от сексуального насилия осознание
универсальности переживаний также сказывается чрезвычайно благоприятно.
Неотъемлемой частью терапевтического процесса в таких группах является от-
кровенный рассказ участниками - причем зачастую каждый из них делает это в
первый раз в жизни - о деталях пережитого и о последовавшем за ним внутрен-
нем опустошении. Участники получают возможность встретиться лицом к лицу с
другими людьми, которые пострадали в детстве от похожего насилия и не несут за
случившееся с ними никакой ответственности, и тем не менее так же страдают от
мучительных чувств стыда, вины, ярости и собственной запятнанности.
В группах с разнородным этническим составом может возникнуть необходи-
мость особого внимания со стороны терапевта к этому терапевтическому факту.
Существует опасность, что этнические меньшинства в группе, по большей части
состоящей, например, из представителей белой расы, почувствуют себя отвержен-
ными из-за разного отношения к самораскрытию, межличностному взаимодей-
ствию и аффективному самовыражению. В подобной ситуации терапевту следует
помочь участникам группы преодолеть разделяющий их барьер, переключиться с
частных культурных различий на транскультурные реакции, вызываемые общече-
ловеческие ситуациями и трагедиями, общими для всех нас.
Фактор универсальности переживаний, подобно другим терапевтическим фак-
торам, не имеет четко очерченных границ; он сливается с остальными терапевти-
ческими факторами. Когда пациенты осознают свою похожесть на других людей,
когда они делятся с этими людьми своими самыми сокровенными тревогами, то
сопровождающий этот процесс катарсис и в итоге - принятие их другими участ-
никами (см. главу 3 по вопросу сплоченности группы) становятся для них еще
более полезными.

СНАБЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ

В категорию <снабжение информацией> я помещаю дидактическое изложение
терапевтами информации по вопросам душевного здоровья, душевных заболева-
ний и общей психодинамике, так же как и советы, предложения или прямое руко-
водство, которое предлагают пациенту либо терапевт, либо другие пациенты. Как
правило, когда терапевты или пациенты проводят ретроспективный анализ опыта
своего участия в группе межличностного взаимодействия, они не дают высокой
оценки обучающей информации или советам.

Обучающее инструктирование

Большинство пациентов, после успешного завершения курса терапии в группе
межличностного взаимодействия, уже многое знают о функционировании психи-
ки, о значении симптомов, о межличностной и групповой динамике, так же как и о
самом психотерапевтическом процессе. В общем и целом, обучение носит скорее
неявный характер; большинство терапевтов - ведущих групп не прибегают к яв-
ному обучающему инструктированию в процессе групповой терапии межличнос-
тного взаимодействия. Однако за последнее десятилетие во многих подходах к
групповой терапии формальное инструктирование или психологическое обучение
стало важной частью программы.
Один из самых ярких исторических прецедентов психологического образова-
ния мы находим в деятельности Максвелла Джоунса. В 1940-х гг., работая с боль-
шими группами, он трижды в неделю читал пациентам лекции о строении не-
рвной системы, ее функционировании и связи с психиатрическими симптомами и
психическими расстройствами .
Марш также придавал большое значение психологическому образованию. Он
в 1930-х гг. организовал для своих пациентов занятия, включающие лекции, до-
машние задания и оценки. Клэпман в 1950 г. разработал форму <образователь-
ной> групповой терапии для пациентов вне стационара, построенную главным
образом на формальных лекциях и заданиях по учебнику.
<Объединение Выздоравливающих>, старейшая и крупнейшая
национальная программа самопомощи для людей, страдающих (или страдавших
в прошлом) психиатрическими заболеваниями, также главным образом ориенти-
руется на просветительскую или разъяснительную деятельность. Основанная в
1937 г. покойным Абрахамом Лоу, к 1993 г. эта организация насчитывала почти
1000 активно функционирующих групп с числом участников почти 275 тыс. че-
ловек ежегодно. Членство в организации добровольное, а все лидеры являются
выходцами из среды рядовых участников. Несмотря на отсутствие формального
профессионального руководства, по сей день сохраняется изначально заданная
доктором Лоу жесткая структура проведения встреч; на каждом занятии зачиты-
ваются вслух и обсуждаются отрывки из его книги <Путь к душевному здоровью
через тренировку воли>. Психическое заболевание объясняется с помощью не-
скольких простых принципов, которые пациенты предварительно запоминают.
Например: <невротический симптом - вещь неприятная и тяжелая, но не опас-
ная>; <напряжение способствует обострению невротических проявлений и не
дает им затихнуть, поэтому его следует избегать>; <свободная воля самого стра-
дающего невротическими расстройствами человека - ключ к разрешению его
дилемм>.
Многие другие группы самопомощи также делают существенный упор на снаб-
жении информацией. Такие группы, как <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Ано-
нимные Родители>, <Анонимные Игроки>, <Живи Сегодня> (для больных раком),
<Родители-Одиночки> и <Заштопанные Сердца> поощряют обмен информацией
среди своих участников и часто приглашают на встречи специалистов для выступ-
лений перед группой
Сегодняшняя литература по групповой терапии изобилует описаниями специа-
лизированных групп для пациентов, страдающих каким-то конкретным заболева-
нием или переживающих тот или иной решительный жизненный перелом или кри-
зис. Речь идет, к примеру, о группах для страдающих паническими расстройства-
ми, ожирением, булимией, группах, призванных помочь пациентам восста-
новиться после развода, группах для больных герпесом, ишемической болез-
нью сердца, группах для родителей детей, подвергшихся сексуальному наси-
лию, для мужчин, избивающих своих жен, для людей, переживающих утрату
близкого человека, для больных СПИДом и ВИЧ-инфицироваппых пациентов,
для страдающих сексуальной дисфункцией, для жертв изнасилования, груп-
пах, задача которых - помочь женщинам, перенесшим мастэктомию, восстано-
вить образ <Я> и группах для людей, испытывающих хроническую боль.
Эти группы обеспечивают участникам взаимную поддержку, кроме того, они,
как правило, строятся с позиции когнитивного подхода к терапии, предполагая
открытое инструктирование относительно природы заболевания пациента или его
жизненной ситуации, анализ ошибочных представлений и защитных реакций па-
циентов па их заболевание. Например, ведущие групп для пациентов с панически-
ми расстройствами описывают физиологическую подоплеку панических состоя-
ний: сильный стресс и выброс повышенной дозы адреналина, что может привести
к гипервентиляции, одышке и головокружению; эти явления, в свою очередь, не-
правильно интерпретируются пациентом (<Я умираю; я схожу с ума>), что только
замыкает порочный круг. Терапевты разъясняют <доброкачественный> характер
панических приступов. Сначала участников группы учат, как вызвать легкий при-
ступ, а затем - как предотвратить его. Особое внимание ведущие группы уделя-
ют тщательному инструктированию по соответствующим дыхательным методи-
кам и прогрессивной мышечной релаксации.
Ведущие групп для ВИЧ-инфицированных дают своим пациентам существен-
ный объем медицинских знаний по их заболеванию, корректируют иррациональ-
ные страхи (к примеру, чрезвычайно преувеличенный страх собственной заразно-
сти), советуют, как говорить окружающим о своем состоянии, как начать вести
другой, не так сильно провоцирующий чувство вины, образ жизни, каким образом
обращаться за профессиональной и непрофессиональной помощью.
Ведущие групп для людей, которые потеряли кого-то из близких, рассказывают
участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что
они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их
боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам
предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере-
живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый
год после утраты.
Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут
оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи-
ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описав
процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска-
зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио-
нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к
их иррациональным убеждениям.
Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при-
менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те-
рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че-
ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се-
минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, они
состояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировался
таким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло-
гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования - напри-
мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи-
ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь-
ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшему
лечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе:
по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное,
чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться.
Многие психотерапевты - ведущие групп прибегают к аналогичному вводно-
му, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоит
войти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описывая
страхи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эф-
фективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана в
главе 10.)
Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии нахо-
дит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт передает ин-
формацию, изменяет саботирующие лечение мысли пациентов, структурирует
группу, объясняет течение болезни. Зачастую подобное обучение выступает в ка-
честве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу про-
чие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и сами
по себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопреде-
ленность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков они
стремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиозной
или научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлению
им. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть на-
дежда его умилостивить.
Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновении
тревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе не
хозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными сила-
ми, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк,
изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую им
южно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал,
что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель-
нее самого заболевания43.
И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же: страх и тревога,
проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри-
ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив-
ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин-
структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источником
структуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче-
ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5).

Прямой совет

В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта,
прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтиче-
ских группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапии
он является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречается
с такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если в
процессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обна-
руживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: <Мне
кажется, ты должен...>, или: <Что тебе следует сделать, так это...>, или: <А почему
бы тебе не...>, то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа <моло-
дая>, либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднени-
ем, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы -
обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотера-
пии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разреше-
нию проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, тем
не менее, советы служат терапевтической цели - пользу приносит не содержа-
ние, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересован-
ность и служит свидетельством этой заинтересованности.

То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключом
к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без кон-
ца <вытягивает> из окружающих советы и предложения, в конечном итоге только
для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапев-
там-ведущим как тип <отвергающего помощь нытика> или <да... но> пациента (см.
главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботли-
вого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либо
уже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказывают
в ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые
члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус в
группе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят по-
мощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя;
другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благода-
рят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиноче-
стве.

Шистосоматоз (др. название - бильгарииоз) - глистное заболевание. [Примеч. науч. рп).)

Прочие типы групп, работа которых строится не на основе межличностного
взаимодействия, открыто и эффективно используют в своей работе прямые реко-
мендации и руководство. Такие, к примеру, группы, как группы формирования
поведения, группы частичной госпитализац