Зміст теми. Хоча аномалії розвитку поза зародкових елементів плідного яйця, багатоплідна вагітність та аномалії положення плода зустрічаються в акушерстві не часто

Хоча аномалії розвитку поза зародкових елементів плідного яйця, багатоплідна вагітність та аномалії положення плода зустрічаються в акушерстві не часто, однак вони призводять до ускладненого перебігу вагітності та пологів, роблять неможливим самостійне родорозрішення, підвищують частоту кесарського розтину, материнську та перинатальну патологію та смертність. Тому своєчасна діагностика та правильна тактика ведення вагітності та пологів у таких жінок є актуальними питаннями сучасного акушерства та потребують ретельного вивчення.

Аномалії пуповини.Зміни довжини пуповини. В нормі довжина пуповини становить 50-60 см. Якщо довжина більша, то можуть спостерігатись обвиття пуповиною навколо шиї або тулуба плода, що призводить до таких ускладнень вагітності та пологів, як виникнення внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, внутрішньоутробної загибелі плода, випадіння пуповини при відходженні навколоплідних вод. Укорочення пуповини буває абсолютним, коли її довжина становить менше 40 см, або відносним (довжина пуповини звичайна, але спостерігається обвиття пуповиною навколо шиї або тулуба плода). Натягування короткої пуповини може призвести до передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Вузли пуповини. Розрізняють справжні вузли пуповини, які утворюються при надмірній рухливості ембріону або плоду, та несправжні, які представляють собою обмежені потовщення на пупковому канатику внаслідок варикозного розширення ділянки пупкової вени або скупчення вартонових драглів. Несправжні вузли пуповини, як правило, не призводять до будь-яких ускладнень під час вагітності та пологів, хоча в окремих випадках така пуповина може розірватись під час пологів, що призведе до загибелі плода. Справжні вузли пуповини під час вагітності та пологів можуть затягуватись, що призводить до внутрішньоутробної гіпоксії та загибелі плода.

Аномалії прикріплення пуповини. Нормальним вважається центральне прикріплення пуповини, хоча воно також може бути бічним або навіть крайовим. В такому випадку судини пуповини проходять по краю плаценти і при розриві оболонок під час пологів також можуть розриватись, що призводить до виникнення кровотечі та загибелі плода.

Аномалії розвитку плаценти.Зміна величини та маси плаценти. Наприкінці вагітності співвідношення маси плода та плаценти становить 5,5:1. У разі набрякової форми гемолітичної хвороби плода,багатоводдя, сифілісу, гіпотиреозу розміри та маса плаценти можуть бути значно більші, ніж в нормі. Іноді утворюється так звана плівчаста плаценти (placenta membranacea), тоді площа плаценти значно більша, ніж в нормі. Причиною можуть бути перенесені в ранні терміни вагітності запальні процеси ендометрію травмування слизової оболонки матки під час абортів, рубці на матці, тощо.

Зміна форми плаценти. В нормі плацента має округлу або овальну форму. Іноді вона стає довгастою, підковоподібною, богоподібною, складається з двох та більше частин, з’єднаних між собою судинами (placenta bipartiata або multilobata). Часто трапляється плацента з додатковими частками – placenta succenturiata. Ці частки можуть затримуватись в матці після народження плаценти, бути причиною кровотечі в післяпологовому періоді або розвитку гнійно-септичних захворювань. Тому, оглядаючи плаценту після її народження, необхідно звертати увагу на обрив судин на оболонках на деякій відстані від краю плаценти. При їх виявленні проводять ручну ревізію порожнини матки для видалення додаткової дольки плаценти.

Аномалії розвитку хоріону.До аномалій розвитку хоріону відносять так звані трофобластичні хвороби. До трофобластичних хвороб відносять пухирний занесок, деструюючий пухирний занесок та хоріонепітеліому, які розглядають як послідовні стадії єдиного патологічного переродження епітелію хоріону. Деякі автори до початкових форм трофобластичних хвороб відносять синтиціальний ендометрит (синтиціому).

Пухирний занесок (mola hydatidosa) –це захворювання плідного яйця, при якому спостерігається гідропічне переродження ворсин хоріону. Частота цієї патології становить 0,5-0,7% від загальної частоти вагітностей. Розвиток його пов’язують з безладною проліферацією епітелію хоріону зі зміною форми його клітин, їх розташування та утворення вакуолей, яке супроводжується зникненням елементів строми, заміщенням їх набряклою драглистою масою. Таким чином плідне яйце перетворюється на гроноподібний конгломерат, де кожний з пухирців є зміненою ворсинкою.

Причина розвитку трофобластичних захворювань не встановлена. Припускаються в якості етіології патології нейроендокринні розлади, неповноцінність яйцеклітини, інфекційна теорія.

Хоріон може повністю перероджуватись у пухирний занесок або частково. Пухирний занесок може бути непроліферуючим та проліферуючим з проникненням та проростанням в стінку матки (пенетруючий або деструюючий пухирний занесок).

Клініка пухирного занеску:

- Ознаки, характерні для вагітності (аменорея, збільшення матки, ціаноз слизової оболонки піхви тощо),

- періодичні кровотечі ( з кров’ю виходять пухирці),

- відсутність болю при кровотечі, кров не зсідається,

- інтоксикація, блювання, набряки ніг, білок в сечі,

- внутрішньоутробна загибель плода,

- утворення двобічних лютеїнових кіст яєчників великих розмірів.

Діагностика пухирного занеску

- невідповідність розміру матки терміну вагітності (більша, ніж має бути в цьому терміні),

- тістоподібна консистенція матки,

- флюктуація матки при пальпації,

- частини плода при пальпації не визначаються, серцебиття не прослуховується,

- наявність великої кількості хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі жінки , позитивні проби на визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі після її кіп’ятіння (гормон термостабільний) та розведення,

- УЗД діагностика (картина «снігової завірюхи»).

Вагітність при пухирному занеску часто ускладнюється гестозами. Частіше патологія виникає у повторно вагітних та осіб старшого віку.

Ознаки деструюючого пухирного занеску: більш в животі, болісність при пальпації певної ділянки матки, де можлива перфорація, ознаки внутрішньочеревної кровотечі, зрідка асцит.

Лікування полягає у видаленні пухирного занеску (краще пальцьове видалення, вакуум-аспірація вмісту порожнини матки, більш небезпечне – вишкрібання порожнини матки) з наступним гістологічним дослідженням. В післяопераційному періоді призначають утеротонічну терапію, через 2-3 доби проводять УЗД і в разі необхідності повторне вишкрібання порожнини матки. Видалення пухирного занеску проводять дуже обережно, враховуючи, що стінки матки тістоподібні, можна легко їх травмувати.

При деструюючому пухирному занеску проводять видалення матки.

Лютеїнові кісти, які супроводжують пухирний занесок, не видаляють, вони самостійно зникають після лікування основного захворювання.

Враховуючи небезпеку переродження занеску у хоріонепітеліому за жінкою спостерігають ще протягом 2 років. Протягом року проводять визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі щомісяця, потім раз на 3-4 місяці. Кількість гормону має зменшуватись, розведення сечі, в якому проба буде позитивною, має також зменшуватись. Якщо реакція на наявність гонадотропіну в сечі була негативною, а потім стає позитивною, хвору необхідно обстежити, щоб виключити розвиток хоріон епітеліоми.

Хоріонепітеліома. Це одна з найзлоякісніших пухлин. Вона розвивається з епітелію хоріону, тому її виникненню має обов’язково передувати вагітність. Існують дві теорії розвитку пухлини – теорія патології плідного яйця та теорія змін у материнському організмі. Найчастіше розвитку хоріон епітеліоми передує пухирний занесок, рідше викидні, штучні аборти, пологи, позаматкова вагітність. Від останньої вагітності до розвитку пухлини може пройти від декількох місяців до 20 і більше років.

Пухлина має м’яку консистенцію, темно-багряний колір, в ній відсутні судини. Розвивається хоріон епітеліома частіше у вигляду вузла в ділянці одного з трубних кутів, рідше в інших місцях матки. Метастазує гематогенним шляхом.

Клініка:

- Ациклічні рецидивуючі маткові кровотечі та кровотечі з метастазів у піхві

- Кровотечі не зупиняються після вишкрібання порожнини матки, виникають та посилюються при найменшому травмуванні (гінекологічний огляд)

- Інтоксикація

- Анемізація жінки

- Серозно-кров’яні білі, які чергуються з кровотечами

- Больовий симптом рідко

- Білок в сечі, прискорення ШОЕ

- Поява метастазів у легенях, центральній нервовій системі, піхві

- При ураженні легенів – кашель з кров’янистим харкотинням, задишка, біль у грудях

Діагностика:

- Клініка

- Матка збільшена, м’якої консистенції

- Наявність двобічних лютеїнових кіст

- Поява в великій кількості термостабільного хор іонічного гонадотропіну в крові та сечі жінки

- Гістологічне дослідження зіскобу з порожнини матки

- УЗД органів малого тазу

- гістеросальпінгографія

- Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини

Лікування. Найбільш часто застосовують хіміотерапію (антагоніст фолієвої кислоти метотрексат та алкілу вальні сполуки – нітромін, антиметаболіт пуринового обміну – 6-меркаптопуріну, протипухлинні антибіотики – актиноміцин Д та хризомалін). Хірургічний метод лікування полягає у видаленні матки з придатками та верхньою третиною піхви. Нагляд після лікування має бути не менше як 2 роки, включає в себе огляд, гінекологічні обстеження, дослідження вмісту хоріонгонадотропіну в сечі, рентгеноскопія легенів.

Диференційну діагностику трофобластичних хвороб проводять з матковою вагітністю, абортом, плацентарним поліпом, міомою матки, дисфункціональними матковими кровотечами, позаматковою вагітністю.

Аномалії розвитку та захворювання амніону.Встановлено, що навколоплідні води є продуктом життєдіяльності плода та секреції амніону, майже на 70% складаються з першородної сечі. Навколоплідні води виконують наступні функції:

- Амортизаційна

- Сприяють вільному росту плода в матці

- Забезпечують гомеостаз плода

- Фосфоліпіди навколоплідних вод приймають участь в формуванні сурфактанту

- Приймають участь в метаболізмі гормонів плаценти

- Захищають плід від інфекційних ушкоджень, накопичуючи імуноглобуліни, лізоцим, комплемент.

Наприкінці вагітності кількість навколоплідних вод в матці становить 0,5-1,5 л. Якщо їх кількість перевищує 1,5-2 та більше літрів, говорять про багатоводдя (polyhydramnion), якщо менше 0,5 л – маловоддя (olygohydramnion).

Багатоводдя. Зустрічається у 0,5-1,5% щодо кількості пологів. Причини розвитку багатоводдя:

- Вади розвитку плода

- Захворювання матері (цукровий діабет, сифіліс, нефрит, інфекційні захворювання)

- Імунологічна несумісність організму матері і плода

- Багатоплідна вагітність

- Аномалія секреції епітелію хоріону.

Багатоводдя зустрічається в двох формах: гостре і хронічне. Гостре багатоводдя розвивається дуже швидко, викликає у вагітної задишку, почуття розпирання в животі, серцебиття, нездужання, набряки, асцит.

Хронічне багатоводдя розвивається поступово, тому організм пристосовується до накопичення амніотичної рідини і клініка не така виражена.

Діагностика багатоводдя базується на виявленні наступних симптомів:

- Невідповідність матки терміну вагітності (більша)

- Матка напружена, відчуття розпирання живота

- Дрібні частини плода пальпуються погано

- Серцеві тони плода приглушені

- Симптом флуктуації

- Нестійке положення плода

- Вагінально: шийка матки вкорочена, плідний міхур напружений

- УЗД

Багатоводдя під час вагітності і в пологах ускладнюється:

- Гестози вагітних

- Передчасні пологи

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

- Неправильне положення плода

- Розгинальні вставлення голівки плода

- Слабкість пологової діяльності

- Передчасне відходження навколоплідних вод, випадіння мілких частин плода та пуповини

- Емболія навколоплідними водами

- Внутрішньоутробна гіпоксія плода та асфіксія новонародженого

- Гіпотонічна та атонічна кровотеча

- Субінволюція матки в післяпологовому періоді

Диференційну діагностику багатоводдя проводять з багатоплідною вагітністю, великим плодом.

При виявленні багатоводдя вагітну необхідно госпіталізувати. В разі гострого багатоводдя проводять амніотомію та родорозрішення, в тому числі передчасне. Амніотомію проводять бережно, води випускають дуже повільно через пункцій ну голку або під контролем пальця, запобігають випадінню мілких частин та пуповини.

При хронічному багатоводді вагітність пролонгують до термінових пологів, при інфекційному ґенезі захворювання проводять антибактеріальну та противірусну терапію, а також призначають препарати, які покращують плацентарний кровоток, системну ензимотерапію. Пологи ведуть консервативно, проводять амніотомію (роблять високий надрив плідного міхура, води випускають через пункційну голку або під контролем пальців поступово), профілактику та лікування слабкості родової діяльності, внутрішньоутробної гіпоксії плода, гіпотонічної кровотечі. При неправильному положенні плода проводять кесарський розтин.

Маловоддя.Зустрічається рідко. Причиною вважають недостатній розвиток та зниження секреторної функції епітелію амніону. Маловоддя часто спостерігається при переношеній вагітності, при передчасному вилитті навколоплідних вод. Навколоплідних вод в матці мало, плідні оболонки розташовані близько до поверхні плода, внаслідок чого немає умов для нормального розвитку дитини, виникають зрощення між плодом та оболонками, які при рухах плода можуть витягуватись в тяжі, утворюючи амніотичні перетяжки (тяжи Симонарта). Ці тяжі можуть призводити до ампутації кінцівок та інших травм. Дитина часто народжується з викривленим хребтом, клишоногістю та іншими вадами.

Діагностика базується на виявленні під час огляду розмірів матки, які менші терміну вагітності, плід малорухливий, малих розмірів, допомагає УЗД. Етіологічного лікування маловоддя немає.

Пологи при маловодді затяжні, перейми болісні та малоефективні, родова діяльність дискоординована, плідний міхур плоский, розвивається з запізненням, часто внутрішньоутробна гіпоксія плода. Для прискорення пологів рекомендовано проводити раннє вскриття плідного міхура.

Багатоплідна вагітність.Багатоплідною вагітністю називається вагітність, при якій в порожнині матки одночасно розвивається два та більше плодів. Частота – 0,7-1,6%. Причини багатоплідної вагітності:

- Спадковість

- Стимуляція овуляції гормональними препаратами, ЕКЗ

- Прийом гормональних препаратів з метою контрацепції або для регуляції оваріо-менструального циклу

- Запліднення двох яйцеклітин, які дозріли в одному фолікулі

- Запліднення яйцеклітин, які одночасно дозріли в різних фолікулах

- Запліднення яйцеклітини, що має два та більше ядер

- Вік жінки (до 18 та після 30 років).

Близнят, які розвинулись з двох та більше яйцеклітин, називають дво- чи багато яйцевими, з однієї яйцеклітини – однояйцевими. Однояйцеві двійнята мають спільну децидуальну та хоріальну оболонки та власну амніотичну оболонку (монохоріальна біамніотична двійня). Хоча бувають випадки, коли близнюки розвиваються в одному амніоні (монохоріальна моноамніотична двійня), що часто ускладнюється зрощенням плодів (сіамські близнюки). Оболонки у перегородці між плодовими міхурами складається так: амніон-амніон. Близнюки завжди одностатеві.

Двояйцеві близнята мають власну амніотичну та хоріальну оболонки (біамніотична біхоріальна двійня), власну плаценту. Таким чином перегородки між плодовими міхурами складається з 4 оболонок: амніон-хоріон-хоріон-амніон. Капсулярна оболонка може бути спільною і окремою для кожного плода. Близнюки можуть бути одно та різностатеві.

Вагітні з двійнею часто скаржаться на втому, задишку, серцебиття, закрепи. Часто вагітність ускладнюється анемією, гестозами, багатоводдям, невиношуванням вагітності, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, неправильним положенням одного або двох плодів, внутрішньоутробною гіпоксією, загибеллю одного з плодів. Можливий розвиток так званого синдрому обкрадання (фето-фетальна трансфузія), коли один плід кровопостачається краще за рахунок другого (плід-реціпієнт), аж до загибелі другого плода (плід-донор), якій муміфікується і перетворюється у «паперовий» (якщо загибель відбулась в ранні терміни вагітності).

Тактику ведення вагітності при загибелі одного з плодів визначають в залежності від того, чи двійня біхоріальна (вагітність пролонгують), чи монохоріальна (вагітність переривають).

Діагностика багатоплідної вагітності базується на наступних ознаках:

- Визначення трьох та більше великих частин плода в матці (голівок та тазових кінців)

- Прослуховування двох і більше серцебиттів плодів з різною частотою (різниці на 10 і більше ударів) з наявною глухою ділянкою між місцями вислуховування

- Невеликі розміри передлеглої частини при значному об’ємі матки і високому стоянні її дна

- Велика прибавка маси тіла у вагітної без зв’язку з набряками та переїданням

- Невідповідність матки терміну вагітності (більша)

- Може пальпуватись заглибина в ділянці дна або по передній стінці матки, як межа між двома плодами

- Часто багатоводдя

- УЗД

Багатоплідну вагітність необхідно диференціювати з багатоводдям та крупним плодом.

Перебіг пологів при багатоплідді може бути нормальним, хоча нерідко спостерігаються наступні ускладнення:

- Передчасні пологи

- Несвоєчасне відходження навколоплідних вод, пізній розрив плідного міхура другого плода

- Аномалії родової діяльності (слабкість)

- Затяжні пологи

- Передчасне відшарування плаценти у другого плода після народження першого

- Само поворот і неправильне положення другого плода в матці після народження першого

- Колізія (зчеплення) близнюків при одночасно входженні в таз обох плодів

- Внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія новонароджених, мертвонародження

- Гіпо- та атонічні кровотечі

- Субінволюція матки в післяпологовому періоді

Ведення пологів може бути консервативне та оперативне (кесарський розтин). В пологах слідкують за розвитком родової діяльності, проводять профілактику та лікування аномалій родової діяльності, внутрішньоутробної гіпоксії плода. Після народження першого плода зовнішніми методами проводять визначення положення та прослуховують серцебиття другого плода. Перев’язують не лише плодовий, а й материнський кінець пуповини. При правильному положенні плода проводять амніотомію і консервативне родорозрішення. При неправильному положенні другого плода проводять зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку або кесарський розтин в разі безуспішності повороту. В послідовому періоді проводять профілактику гіпотонічної кровотечі.

В післяпологовому періоді призначають утеротоніки.

Близнюки часто народжуються недоношеними з малою вагою, тому потребують посиленої уваги неонатологів. Хоча можливо, що один плід буде мати значну більшу вагу (плід-реціпієнт), за другого (плід-донор).

Покази до кесарського розтину при багатоплідній вагітності:

- Тазове передлежання першого плода при двійні

- Неправильне положення першого плода

- Наявність трійні і більшої кількості плодів

- Неготовність пологових шляхів після 38 тижнів вагітності та внутрішньоутробне страждання плодів.

- Багатоплідна вагітність внаслідок ЕКЗ.

Неправильні положення плода.До неправильних положень плода відносять поперечне та косе положення. Поперечним називається положення, при якому повздовжня вісь плода утворює прямий кут з повздовжньою віссю матки, косим – коли утворюється гострий кут. Частота неправильних положень плода становить 0,5-0,75% усіх родів. Неправильні положення плода привертають до себе увагу з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього терміну плід фіксований у порожнині матки і таке положення зберігається до пологів.

Позиція плода при неправильних положеннях визначається за голівкою: голівка зліва – 1 позиція, голівка справа – 11 позиція, вид – за спинкою: спинка обернена до передньої стінки матки – передній вид, до задньої – задній. Має значення визначення розташування спинки плода щодо дна матки чи входу в малий таз: якщо спинка плода обернена донизу – це situs dorso-inferior, догори - situs dorso-superior. В першому випадку операція зовнішньо-внутрішнього повороту виконується важче. Передлегла частина при неправильних положеннях плода відсутня.

Причини неправильних положень плода – умови, які сприяють підвищеній рухомості плода в матці, або унеможливлюють повздовжнє його положення:

- Багатоводдя

- Багатоплідна вагітність

- В’ялість м’язів передньої черевної стінки

- Вузький таз

- Передлежання плаценти

- Пухлини та амніотичні тяжі в нижніх відділах матки

- Аномалії розвитку матки

- Недоношеність

Діагностика неправильних положень плода:

- Матка має поперечно-овальну форму

- Дно матки розташовано нижче, ніж має бути в цьому терміні вагітності

- При зовнішній акушерській пальпації в бічних відділах матки пальпуються великі частини плода (голівка, тазовий кінець), передлегла частина відсутня

- Серцебиття плода краще вислуховується на рівні пупка

- УЗД

- В пологах після відходження навколоплідних вод при вагінальному дослідженні палькується бік плода, плечико, лопатка, ручка, спинка.

Перебіг вагітності. Вагітність, як правило, перебігає без особливих ускладнень, хоча частіше виникають передчасні пологи, які починаються передчасним вилиттям навколоплідних вод з випадінням мілких частин та пуповини. Косе положення плода з початком родової діяльності може виправитись в правильне.

Перебіг пологів має ряд серйозних ускладнень:

- Передчасне вилиття навколоплідних вод, внаслідок відсутності поясу прилягання та поділення навколоплідних вод на передні та задні

- При вилитті вод може випасти мілка частина плода чи пуповина

- Запущене поперечне положення плода

- Розрив матки, шок, смерть жінки

- Внутрішньоутробна гіпоксія та загибель плода

- Інфікування плода при випадінні мілких частин та пуповини.

Рідко пологи при поперечному положенні закінчуються самостійно в результаті само повороту (eversio spontanea), само вигину (evalutia foetus spontanea) або народження плода подвоєним тулубом (partus conduplicatio corpora). Такий результат можливий при глибоко недоношеному плоді або мертвому мацерованому плоді.

Ведення вагітності полягає в своєчасному виявленні неправильних положень плода. В терміні вагітності 30 тижнів можна призначити корегуючу гімнастику. Раніше, якщо гімнастика ефекту не дала, в терміні вагітності 33-34 тижні жінку госпіталізовували для виконання зовнішнього профілактичного повороту за Б.А. Архангельським. На сьогодні, зважаючи на можливі ускладнення, цей поворот не виконують. При збереженні неправильного положення жінку необхідно госпіталізувати за два тижні до пологів.

Ведення пологів. Роди доношеним плодом при поперечному положенні не можуть завершитись самостійно, пологи ведуть шляхом кесарського розтину.

В пологах після відходження навколоплідних вод може виникнути таке ускладнення, як запущене поперечне положення плода. При цьому після відходження вод відбувається випадіння ручки плода, з кожною переймою плечико вколочується в таз, плід стає нерухомим. Поступово майже весь плід переходить до нижнього сегменту матки, який пере розтягується, стоншується, виникає загроза і розрив матки. Плід при цьому гине. Тактика при запущеному поперечному положенні плода полягає в негайному виключенні пологової діяльності (наркоз), виконанні плодоруйнуючої операції – декапітації на мертвому плоді. Якщо плід живий, виконують кесарський розтин.

Акушерський поворот (versus obstetrica) – операція, при якій незручне положення плода переводять в інше – завжди повздовжнє положення плода.

Різновиди операції:

1) Зовнішній поворот

2) Зовнішньо-внутрішній (комбінований поворот):

- При повному розкритті шийки матки (класичний)

- При неповному розкритті шийки матки (поворот за Брекстон-Гіксом) – не виконується.

Зовнішній профілактичний поворот за Архангельським.

Покази до операції: неправильне положення плода, сідничне передлежання.

Операцію здійснюють в терміні 33-35 тижнів вагітності.

Умови: - рухомість плода в матці

- Цілий плідний міхур

- Нормальні розміри тазу

- Нормальні розміри голівки плода

- Задовільний стан жінки та плода

- Відсутність обтяженого акушерського анамнезу

- Правильне визначення позиції плода

Протипокази: - вузький таз

- Недостатня рухомість плода в матці

- Багатоводдя, багатоплідна вагітність

- Кровотечі під час цієї вагітності

- Загроза передчасних пологів

- Внутрішньоутробне страждання плода

Ускладнення: - передчасні пологи

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

- Внутрішньоутробна гіпоксія плода

Техніка операції. Жінка спорожнює сечовий міхур та пряму кишку. Лікар сідає справа від жінки обличчям до її обличчя, одну руку кладе на голову плода, другу – на сідничний кінець. Дотримуючись потрійного правила, здійснюють поворот так, що сідниці зміщувались в бік спинки, спинка – в бік голівки, а голівка була притиснута до грудної клітини плода. Поворот вважається закінченим, коли голова змістилась до входу в малий таз. В процесі і після повороту обов’язково вислуховують серцебиття плода та оцінюють тонус матки. Для фіксації плода в правильному положенні з обох боків матки кладуть валики з пелюшок та прибинтовують простирадлами. Виникнення будь-яких ускладнень вимагає негайного припинення операції.

Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку.

Покази: неправильне положення другого плода при двійні після народження першого плода.

Умови: - рухомість плода в матці

- Повне відкриття маткового вічка

- Плодовий міхур цілий або води тільки відійшли

- Клінічна відповідність розмірів тазу і плода

- Живий плід

Протипокази: - загроза або розрив матки

- Запущене поперечне положення плода

- Мертвий плід

Операція виконується під загальним знеболенням.

Моменти операції:

1) Вибір і введення руки в матку

2) Відшукання і захоплення ніжки плода

3) Власне поворот

Перший момент. Акушер вводить в матку ту руку, що відповідає позиції (ліву при першій, праву при другій позиції). Якщо плідний міхур цілий, то його попередньо вскривають. Другу руку лікар кладе на дно матки.

Другий момент. Відшукують ніжку плода, рухаючись рукою вздовж бока плода до сідниць, стегна та гомілки. Захоплюють ніжку в залежності від виду позиції: при передньому краще захоплювати задню (яка лежить нижче) ніжку, при задньому – передню (яка лежить вище). Ніжка захоплюється двома пальцями в ділянці гомілкового суглобу або всією рукою за гомілку.

Захоплюючи ніжку плода, необхідно розрізнити її від ручки: на ніжці є велика п’яткова кістка, короткі пальчики, немає великого кута між великим пальцем стопи та іншими пальчиками, коліно має надколінник

Третій момент – власне поворот проводять поза переймами. Зовнішньою рукою відсувають голівку плода до дна матки, внутрішня руки зводить ніжку в піхву і виводить її зі статевої щілини. Поворот вважають закінченим, коли ніжку виведено зі статевої щілини до коліна, а голівка знаходиться у дні матки.

Одразу після закінчення цієї операції приступають до екстракції плода за тазовий кінець.

Розгинальні передлежання плода.Правильним вважається згинальне (потиличне) передлежання плода, коли провідною точкою є мале тім’ячко. Розгинальні передлежання вважаються неправильними. До них відносять:

1) Передньоголовне (1 ступінь розгинання голівки)

2) Лобне (2 ступінь)

3) Лицьове (3 ступінь розгинання).

Вони становлять 0,5-1% випадків усіх пологів. Причини:

- Зниження тонусу та некоординовані скорочення м’язів матки

- Вузький таз

- Зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки та тазового дна

- Малі або надто великі розміри плода

- Пухлина щитоподібної залози плода

- Туго рухомість в атланто-потиличному суглобі плода

- Багатоводдя

- Мертвий плід.

Діагностика розгинальних передлежань голівки плода ґрунтується на даних вагінального дослідження в пологах. При передньоголовному передлежанні одночасно палькується велике і мале тім’ячка, які лежать на одному рівні, сагітальний шов знаходиться в поперечому розмірі площини входу в малий таз.

При лобному передлежанні під час вагінального дослідження палькується лоб з лобним швом, передній кут великого тім’ячка, корінь носа та надбрівні дуги.

При лицьовому передлежанні при зовнішньому акушерському дослідженні пальпують заглиблення між спинкою та голівкою плода з одного боку, з другого – підборіддя, серцебиття краще вислуховується з боку грудей, вагінально визначають підборіддя, ніс, надбрівні дуги, верх очної ямки. Важливо, що вид при лицьовому передлежанні встановлюють за підборіддям: повернуте допереду – передній, дозаду – задній вид. Лицьове передлежання необхідно диференціювати з сідничним. При лицьовому промацуються вищеперераховані орієнтири, при сідничному – куприк, крижову кістку, сідничні горби, зовнішні статеві органи у хлопчиків, ніжки в разі змішаного сідничного передлежання.

Допомагає в постановці діагнозу УЗД.

Особливості біомеханізму пологів. Пологи при розгинальних передлежаннях проходять у задньому виді.

При передньоголовному передлежанні в перший момент біомеханізму відбувається не згинання, а розгинання голівки 1-го ступеня. Сагітальний шов встановлюється в поперечному розмірі площини входу в малий таз, провідна точка – велике тім’ячко, голівка прорізується по діаметру прямого розміру (12 см, обвід 35 см). В другому моменті по мірі опускання голівка повертається потилицею до крижів. Третій момент – згинання голівки навколо точки фіксації – ділянки перенісся – біля нижнього краю симфізу, народжують тім’яні горби, та розгинання голівки навколо другої точки фіксації – потиличного горба, народжується вся голівка. Четвертий момент відбувається без особливостей. При передньоголовному передлежанні родова пухлина розташовується в ділянці великого тім’ячка (баштова голівка). Враховуючи, що голівка проходить всі площини тазу по прямому розміру, пологи затяжні, ускладнюються підвищеним травмуванням матері і плода, клінічно вузьким тазом. При невеликих розмірах плода і достатніх розмірах тазу закінчуються консервативно, при виникненні клінічної невідповідності вирішують питання про кесарський розтин.

При лобному передлежанні в перший момент біомеханізму пологів відбувається розгинання голівки 2-го ступеня, голівка вставляється лобним швом в поперечному розмірі площини входу в малий таз, провідною точкою є лоб, голівка проходить через площини малого тазу по діаметру великого косого розміру (13 см, обвід 42 см). Враховуючи це, клінічно пологи на цьому етапі закінчуються, т.я. створюється клінічна невідповідність, і їх завершують шляхом операції кесарського розтину. Пологи самостійні можливі лише при глибоко недоношеному плоді. Особливістю другого моменту є поворіт голівки потилицею назад (задній вид). В третьому моменті спочатку відбувається згинання голівки навколо першої точки фіксації – верхньої щелепи під лобковою дугою до утворення другої точки фіксації – потиличного горба. Голівка розгинається і народжується. Четвертий момент – без особливостей.

При лицьовому передлежанні голівки в першому моменті відбувається розгинання голівки 3-го ступеня. Голівка вставляється лицьовою лінією в косий розмір площини входу в малий таз, провідна точка – підборіддя, голівка прорізується по діаметру вертикального розміру (9,5 см, обвід 32 см). Внутрішній поворіт голівка може здійснити підборіддям допереду – утворюється передній вид, або дозаду – задній вид. При задньому виді самостійні пологи неможливі. Третій момент біомеханізму характеризується згинанням голівки після фіксації її під’язиковою кісткою об лобкову дугу, відбувається народження голівки. Четвертий момент – без особливостей.

Таким чином, пологи при розгинальних передлежаннях голівки тривалі, ускладнюються аномаліями родової діяльності, несвоєчасним відходженням навколоплідних вод, виникненням клінічної невідповідності розмірів тазу розмірам голівки плода, родовим травматизмом з боку матері і плода, кровотечами в послідовому та ранньому післяродовому періодах, запальними післяпологовими захворюваннями, внутрішньоутробною гіпоксією плода. Лобне вставлення голівки, а також задній вид (по підборіддю) лицьового передлежання плода є показами до кесарського розтину.

Асинклітичні вставлення голівки плода. При нормальних пологах голівка плода вставляється в площину входу в малий таз таким чином, що сагітальний шов знаходиться на однаковій відстані від симфізу та мису – синклітичне вставлення голівки. Коли сагітальний шов розташований ближче до мису або до лобкового симфізу вставлення називають асинклітичним. Розрізняють передній асинклітизм (асиклітизм Негеле) – сагітальний шов розташований ближче до мису, при цьому першою в малий таз входить передня тім’яна кістка – передньотім’яне вставлення голівки; та задній асинклітизм (асинклітизм Ліцмана) – сагітальний шов розташований ближче до симфізу, при цьому в таз першою опускається задня тім’яна кістка – задньотім’яне вставлення. Виражені ступені асинклітичного вставлення голівки спричинюють клінічно вузький таз і стають показом до завершення пологів шляхом кесарського розтину.

Причиною асинклітичного вставлення голівки є анатомічно вузький таз (загальнорівномірнозвужений, частіше – плоскі тази), квола черевна стінка, прилягання ручки до голівки плода.

Діагностика даного вставлення голівки плода відбувається при піхвовому дослідженні в пологах, бажано після відходження навколоплідних вод – відмічають відхилення сагітального шва від серединного положення.

Перебіг пологів при передньому асинклітизмі більш сприятливий, ніж при задньому. При цьому голівка тривалий час знаходиться в площині входу в малий таз, під впливом родової діяльності передня тім’яна кістка поступово глибше занурюється в малий таз і після цього опускається друга кістка. При вираженому асинклітизмі голівка значно змінює конфігурацію, набуваючи косої форми з явищами вдавлення в кістках черепа.

Розрізняють три ступені заднього асинклітизму: 1 – задньотім’яний нахил (сагітальний шов проходить на 1-1,5 см від поперечного розміру площини входу в малий таз), 2 – задньотім’яне вставлення (сагітальний шов проходить відразу за верхнім краєм лобкової кістки), 3 ступінь – задньовушне вставлення – сагітальний шов стоїть вище лобкового симфізу, при цьому при піхвовому дослідженні можна промацати заднє вушко плода. Перебіг пологів при задньому асинклітизмі є більш несприятливим, часто ускладнюється формуванням клінічно вузького тазу, пологи затяжні, супроводжуються підвищеним травматизмом з боку матері та плода, аномаліями родової діяльності, внутрішньоутробною гіпоксією плода. 2 та 3 ступінь заднього асинклітизму є показами до кесарського розтину.

Високе пряме стояння сагітального шва.При нормальному перебігу пологів голівка вставляється в площину входу в малий сагітальним швом в поперечному чи косому розмірі. Стан, коли голівка плода входить в малий таз сагітальним швом відповідно до прямого розміру площини входу (справжня кон’югата), називають високим прямим стоянням голівки. Частота 0,9-1,2%. Причинами є вузький таз (поперечно звужений), зміна форми голівки (поперечний розмір більший за малий косий), зниження тонусу матки і передньої черевної стінки.

Діагноз встановлюють при зовнішньому дослідженні: звертає увагу маленькі розміри голівки (оскільки палькується в поперечному розмірі), промацується потилиця або підборіддя дитини над лоном, при піхвовому дослідженні: пальпують сагітальний шов в прямому розмірі площини входу в малий таз, мале тім’ячко звернене вперед (передній вид) чи назад (задній вид), крижова западина не заповнена голівкою.

Особливістю біомеханізму пологів при високому прямому стоянні голівки є сильне згинання голівки, відсутність внутрішньої ротації – голівка опускається в прямому розмірі до тазового дна.

Під час пологів можливі наступні ускладнення: аномалії родової діяльності, тривале стояння голівки в одній площини, як наслідок – родовий травматизм з боку матері і плода, утворення нориць в майбутньому, пологи затягуються, виникає внутрішньоутробна гіпоксія плода. При задньому виді високого прямого стояння голівки самостійні пологи при доношеній вагітності неможливі, тому вдаються до кесарського розтину або плодоруйнуючої операції на мертвому плоді.

Низьке поперечне стояння сагітального шва.Це таке відхилення від нормального перебігу біомеханізму пологів, при якому не відбувається внутрішньої ротації в порожнині малого тазу, і сагітальний шов опиняється в поперечному розмірі площини виходу з малого тазу. Розрізняють середнє поперечне стояння голови – сагітальний шов розташований в поперечному розмірі порожнини малого тазу, та низьке поперечне стояння сагітального шва – сагітальний шов залишається в поперечному розмірі площини виходу з малого тазу.

Таке відхилення найбільш часто зустрічається при простому плоскому тазі. Ротація голівки при цьому відбувається на тазовому дні. Ведення пологів – очікувальне. Під впливом родової діяльності сагітальний шов переходить в прямий розмір площини виходу з малого тазу і голівка народжується, як звичайно. Можливі ускладнення – стискування м’яких тканин і розвиток нориць в післяпологовому періоді, висхідна інфекція, гіпоксія плода. При виникненні акушерських ускладнень тактику ведення пологів переглядають – накладання акушерських щипців або краніотомія на мертвому плоді.

Матеріали до самоконтролю(додаються)

Рекомендована література

1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – Київ.- «Здоров’я”, 2000 р.
2. Жученко П.Г., Тарасюк В.І. Акушерство. – Київ. – «Здоров’я”, 1995 р.
3. Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь. – Москва. – Медицина. – 1985 г.
4. Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство і гінекологія (підручник для сімейних лікарів), том 1, 2. – Київ. – 2005 р.
5. Айламазян З.К. Акушерство. – Санкт-Петербург. – 1998 г.
6. Клінічні протоколи

Методичну розробку склала ас. к.м.н. Полторак А.В.