Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

От 15.10.2013 № 1664-мр

Иркутск

Об оказании медицинской помощи

при гипертензивных расстройствах во время беременности

В целях совершенствования оказания медицинской помощи беременным женщинам в Иркутской области, снижения ранней неонатальной и младенческой, материнской смертности, руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года №174-пп,

1. Утвердить Методические рекомендации по ведению беременности и родов при гипертензивных расстройствах, преэклампсии, эклампсии в Иркутской области. (Приложение 1).

2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения, начальнику департамента здравоохранения департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре г. Иркутска Тарабан Н.В. обеспечить использование методических рекомендаций при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.

3. Контроль исполнения распоряжения возложить на начальника управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области Голенецкую Е.С.

Методические рекомендации

ведения беременности и родов при гипертензивных расстройствах во время беременности, в родах и послеродовом периоде в Иркутской области. Преэклампсия. Эклампсия.

Основная цель методических рекомендаций - единые доказательные подходы к диагностике и лечению преэклампсии, акушерской тактике.

1. Классификация МКБ-10.

Класс: беременность, роды и послеродовой период

О 10 Хроническая АГ

О 10.0 Хроническая АГ (гипертоническая болезнь)

О 10.4 Хроническая АГ (вторичная гипертония)

О 11 ПЭ на фоне хронической АГ

О 13 Гестационная АГ

О 14 Преэклампсия

О 14.0 ПЭ умеренно выраженная

О 14.1 ПЭ тяжелая

О 15 Эклампсия

О 15.0 Эклампсия во время беременности

О 15.1 Эклампсия в родах

О 15.2 Эклампсия в послеродовом периоде

2. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

- Преэклампсия, эклампсия.

- Преэклампсия и эклампсия на фоне ХАГ.

- Гестационная артериальная гипертензия.

- Гипертоническая болезнь.

- Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

3. Дефиниции.

а) Артериальная гипертензия (АГ):

- систолическое давление крови 140 мм рт ст и выше, диастолическое давление крови 90 мм рт ст и выше;

б) Гестационная АГ:

- повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией;

в) Хроническая АГ (ХАГ):

- артериальная гипертензия, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности;

г) Преэклампсия (ПЭ):

- мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине, беременности (после 20-й недели), характеризующиеся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полисистемной, полиорганной дисфункцией.

ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ в случаях:

- Появление после 20 недель протеинурии (0,3 г и более в сутки) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;

- Прогрессирование АГ у женщин, АД у которых до 20-й недели беременности контролировалось;

- Появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность легких; инсульт; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), антенатальная гибель плода.

д) Эклампсия (Э) диагностируется при возникновении судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эклампсия, инсульт, опухоль и др.).

Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ.

Основные предвестники ПЭ: головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсии развивается внезапно без предвестников.

4. Прогнозирование риска развития ПЭ.

а) УЗ допплерометрия маточных артерий:

- Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальнйо систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока),

- индекс резистентности.

б) РаРР-А - снижение в I триместре < 5процентили.

в) АФП - необъяснимое другими причинами повышение во II триместре.

г) ХГЧ - повышение во II триместре > 3 МоМ.

5. Относительный риск развития ПЭ:

- первая беременность;

- повторнородящая: ПЭ в анамнезе, перерыв после последних родов 10 лет и более;

- возраст > 35 лет;

- избыточный вес, ИМТ >25 кг/м²;

- семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры);

- ДАД 80 мм рт ст и выше;

- многоплодная беременность;

- экстрагенитальные заболевания.

6. Профилактика ПЭ.

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

- аспирин 75 мг/день с 12 недель до родов (А-1а). Необходимо письменное информированное согласие женщины на прием аспирина;

- препараты кальция (Са) - не менее 1 г/день (А-1а) назначаются препараты Са - разрешенные беременным.

7. Критерии диагностики ПЭ.

Критерии АГ во время беременности - АД 140/90 мм рт ст.

Правила измерения АД:

- Ртутный сфигмоманометр.

- Сидя в удобной позе. Размер манжеты соответствует размеру руки.

- Измерение в состоянии покоя 2 раза с интервалами не менее 1 минуты.

- Измерение Ад на обеих руках.

- У пациенток страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа;

- Момент появления первых звуков I фаза тонов Короткова показывает САД; ДАД регистрируется в фазу V тонов Короткова.

8. Классификация степени повышения уровня АД у беременных:

Нормальное АД < 140 и < 90 мм рт ст;

Умеренная АГ - 140-159 и/или 90/109 мм рт ст;

Тяжелая АГ 160 и/или 110 мм рт ст.

Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой имеет значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения, родоразрешения.

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании 2 повышенных значений АД. В сомнительной ситуации СМАД (суточное мониторирование артериального давления). АД 140/90 мм рт ст указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода, и проведением обследования.

9. Клинически значимая протеинурия:

- Количественное определение белка в суточной порции мочи;

- Граница нормы суточной протеинурии - 0,3г/л;

- Умеренная протеинурия - это уровень белка > 0,3 г/24 часа или 0,3 г/л в 2-х порциях мочи взятых с интервалом в 6 часов;

- Выраженная протеинурия - уровень белка ≥ 5 г/24 ч или 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов.

Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.

10. Отеки.

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), скопление жидкости в полостях рассматривается как неблагоприятный прогностический критерий тяжелой ПЭ.

11. Клинические проявления ПЭ.

- Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсия, парастезии, фибрилляции;

- Со стороны ССС: АГ, гиповолемия, сердечная недостаточность;

- Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия;

- Со стороны ЖКТ: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;

- Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушение гемостаза, гемолитическая анемия;

- Со стороны плода: задержка внутриутробного развития (ЗВРП), внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

12. Лабораторные критерии ПЭ.

13. Различают умеренную ПЭ (О13) и тяжелую ПЭ (О14).

а) ПЭ умеренная: АД ≥ 140/90 мм рт ст, протеинурия > 0,3 г/л.;

б) ПЭ тяжелая: (симптомы ПЭ умеренной и ≥ 1 из следующих критериев):

- АД ≥ 160/110 мм рт ст при двух кратном измерении с интервалом в 6 часов, протеинурия ≥ 3 г/л;

- олигурия < 500 мл;

- церебральные или зрительные симптомы;

- цианоз, отек легких;

- нарушение функции печени;

- тромбоцитопения, задержка внутриутробного развития.

в) ПЭ на фоне ХАГ (наличие 1 из следующих критериев):

- возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л;

- внезапное нарастание протеинурии;

- внезапное нарастание АГ, при первоначальном контролировании АД;

- тромбоцитопении (≤ 100х10⁹/л);

- подъем концентрации АЛТ, АСТ;

- головная боль, дефицит поля зрения, боль в эпигастрии.

14. Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

15. Диагноз ПЭ тяжелой степени устанавливается при наличии:

- двух основных критериев тяжелой степени: АГ и протеинурия;

- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Симптомы, которые указывают на критическую ситуацию:

- боль в груди;

- одышка;

- отек легких;

- тромбоцитопения;

- повышение уровня печеночных трансаминаз;

- HELLP-синдром;

- уровень креатинина более 90 мкмоль/л;

- ДАД ≥ 110 мм рт ст;

- Влагалищное кровотечение (любой объем).

16. Угроза развития эклампсии:

Появление неврологической симптоматики:

- Головная боль, нарушение зрения;

- Боли в эпигарстрии и в правом подреберье;

- Периодически цианоз лица;

- Парастезии нижних конечностей;

- Боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации;

- Одышка;

- Возбужденное состояние или сонливость;

- Затрудненное носовое дыхание;

- Покашливание, сухой кашель, слюнотечение;

- Боли за грудиной;

- Небольшие подергивания лицевой мускулатуры.

17. Дифференциальный диагноз при развитии судорожного приступа во время беременности:

а) Сосудистые заболевания ЦНС;

б) Ишемический /геморрагический инсульт;

в) Внутримозговое кровоизлияние;

г) Тромбоз вен сосудов головного мозга;

д) Опухоли головного мозга;

е) Абсцессы головного мозга;

ж) Артерио-венозные мальформации;

з) Инфекции (энцефалит, менингит);

и) Эпилепсия;

к) Действие препаратов (амфетамин, теофиллин, кокаин);

л) Гипонатремия, гипокалиемия;

м) Гипергликемия;

н) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

После судорог, как можно раньше оценить неврологический статус - в первые часы после родоразрешения.

18. Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

- Судорожный приступ до 20 недели беременности или в первые 2 суток после родов;

- Эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом;

- Гемипарез;

- Кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 2 часов.

19. Лечебная тактика при ПЭ и Э.

Умеренная ПЭ - госпитализация в ЛПУ II - III уровня. Уточнение диагноза, мониторинг состояния беременной и плода;

Возможно пролонгирование беременности в ЛПУ II - III уровня.

Тяжелая ПЭ - госпитализация в ЛПУ III уровня. Решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери.

20. Тактика ведения ПЭ в зависимости от срока беременности (рекомендации ВОЗ).

а) 22-24 недели - родоразрешение

б) 25-27 недель - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери и дистресса плода. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС).

в) 28-33 недели - профилактика РДС плода, подготовка к родоразрешению.

г) ≥ 34 недель - лечение, подготовка к родоразрешению.

21. Показания к экстренному родоразрешению (минуты):

- Кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты (ОП);

- Острая гипоксия плода в сроке беременности более 22недель.

22. Показания к срочному родоразрешению (часы):

- Постоянная головная боль и зрительные проявления;

- Эпигастральная боль, тошнота или рвота;

- Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;

- Эклампсия;

- Количество тромбоцитов менее 100х10⁹/л и прогрессирующее их снижение;

- Артериальная гипертензия неподдающаяся медикаментозной коррекции;

- Нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

23. Антигипертензивная терапия.

- Постоянный контроль состояния плода, снижение плацентарного кровотока способствует развитию нарушений у плода.

- При умеренной ПЭ до 34 недель, гипотензивная терапия в условиях стационара под тщательным наблюдением, завешается подготовкой к родам и их проведением. При ухудшении состояния матери или плода - немедленное родоразрешение.

- ПЭ может развиться внезапно, с быстрым и значительным повышением уровня АД, важен выбор антигипертензивного препарата.

- При ПЭ на фоне ХАГ применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из 2-3 препаратов.

24. Антигипертензивные лекарственные средства:

- Мепилдопа - препарат центрального действия, альфа-2-адреномиметик (препарат первой линии).

- Нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии).

- Бета-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.

При наличии показаний можно использовать веропамил, клонидин, амлодитин.

25. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ:

Одновременно с неотложной терапией начинается плановая антигипертензивная терапия.

26. Основные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:

27. Резервные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных. Препараты из группы резерва назначаются после одобрения медицинской комиссией.

28. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь повышается АД, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

29. Ограничение лекарственной терапии.

Противопоказано применение следующих препаратов:

- Нейролептики (дропериридол), ГОМК;

- СЗП, альбумин;

- Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин);

- Экстракорпоральные методы (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация);

- Дезагрегация;

- Глюкозо-новокаиновая смесь;

- Диуретики;

- Наркотические анальгетики (морфин, промедол);

- Гепарин.

После родоразрешения противопоказан - метилэргометрин.

30.Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой ПЭ/Э.

- При тяжелой ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 3-го уровня для стабилизации состояния женщины, профилактики РДС плода и родоразрешение.

- При умеренной ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 2-3 уровня.

- При поступлении беременных с ПЭ в ЛПУ 1-2 уровней, ответственный дежурный врач сообщает о беременной в дистанционное консультативное отделение областного перинатального центра. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально. При решении вопроса о транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить ПОНРП.

- При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений как отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, гематома печени, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия плода.

а) До приезда анестезиолого-реанимационной бригады в ЛПУ 1-2 уровней необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:

- Оценить тяжесть ПЭ: сознание, головная боль, судороги, одышка, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода;

- Обеспечить венозный доступ: периферическая вена;

- Введение магния сульфат 25% - 20 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/час. Инфузия: только магния сульфат на растворе хлорида натрия 0,9% (или другого кристаллоида);

- При АД выше 140/90 мм рт ст - гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;

- При судорогах или судорожной готовности - обеспечить проходимость дыхательных путей, внутривенно однократно диазепам 10 мг;

- При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией;

- При эвакуации пациентки с ПЭ линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная;

б) В приемном отделении проводится оценка тяжести ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемное отделение при следующих состояниях:

- Развитие судорог (судороги в анамнезе);

- Отсутствие сознания;

- Высокое АД - выше 160/110 мм рт ст;

- Нарушение дыхания;

- При рвоте;

- При симптомах отслойки плаценты, кровотечения из родовых путей.

Госпитализация проводится в отделение анестезиологии и реанимации.

Дальнейшее ведение беременных с тяжелой ПЭ/Э проводится одновременно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом.

31. Принципы ведения тяжелой ПЭ:

- Измерение АД каждые 15 минут после стабилизации каждые 30 минут оценка состояния: жалобы, генерализованные отеки; консультация терапевта, осмотр окулиста – глазное дно, осмотр невролога – рефлексы. Контроль диуреза – постоянный катетер, почасовой диурез.

- Со стороны плода: КТГ продолжительно, до стабилизации АД, непрерывно в родах; УЗИ (фетометрия, амниотический индекс (АИ), плацентометрия) и допплерометрия (сосуды пуповины, СМА).

32. Обследование:

а) Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний;

б) Исследование крови: общий анализ крови, электролиты, мочевина, креатинин. Поченочные ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок, гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз. Определение группы крови и резус-фактор;

В) Исследование мочи: почасовой диурез, общий анализ мочи, суточный белок в моче.

Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии.

33. Контроль водного баланса:

а) Ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца. Отек легких и летальность часто ассоциируются с неадекватным введением жидкости. Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация;

б) Инфузия - только сбалансированные кристаллоиды;

Применение ГЭК, желатина, альбумина только по абсолютным показаниям: шок, кровопотеря.

Темп инфузии 40-45 мл/час или 1 мл/кг/час. Максимальный болюс - 80 мл/час.

Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, внутривенном введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегидратации (снижение диуреза менее 35 мл/час, гемоконцентрации - повышение гематокрита выше 42).

Ограниченный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром).

Растворы глюкозы при родоразрешении не используются из-за риска гипогликемии у новорожденного.

в) Профилактика РДС плода - проводится до 34 недель. В сроке 35-36 недель решение о назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Бетаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа.

Дексаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа.

34. Профилактика и лечение судорог.

- Сульфат магния вводится до и на фоне родоразрешения, продолжается не менее 24 часа после родоразрешения.

- В антенатальном периоде - сульфат магния с непрерывным мониторированием ЧСС плода (КТГ).

- При умеренной ПЭ - по решению консилиума.

- Режим дозирования сульфата магния только внутривенно, с использованием инфузомата.

- Нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствор - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут. Поддерживающая доза 1-2 г сухого вещества в час.

Режим введения и мониторинг магния сульфата.

Стартовая, нагрузочная доза 4-6 г внутривенно (16-24 мл 25% раствора сульфата магния в течение 10-15 минут, шприцом);

Поддерживающая доза 1-2 г/час внутривенно.

Цель: поддерживание концентрации ионов магния. 4-8 мл/час 25% раствора через инфузомат на протяжении 24 час. Для предотвращения повторных судорог поддерживающая доза 2-4 г/час (2 г при весе менее 70 кг, 4 г при весе более 70кг).

Мониторинг при введении сульфата магния:

Диурез - ежечасно, ЧДД, сатурация кислорода и коленные рефлексы каждые 10 минут на протяжении 2 часов, затем каждые 30 минут.

Оценка сывороточного уровня магния - ежедневно.

Определение уровня магния показано:

- ЧДД < 16/минуту,

- Диурез < 35 мл/час за 4 часа,

- Снижение коленных рефлексов,

- Рецидивы судорог.

Терапевтический уровень магния 2,0 - 4,0 ммоль/л.

При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы:

Токсичность магния:

Диурез < 100 мл за 4 часа - снизить дозу до 0,5 г/час;

Отсутствие коленных рефлексов - прекратить инфузию сульфата магния;

Угнетение дыхания - прекратить инфузию сульфата магния. Подать кислород через массу;

Антидот - 10% кальция глюконат 10 мл внутривенно в течение 10 минут.

Другие препараты для достижения противосудорожного эффекта должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Диазепам 10 мг внутримышечно или внутривенно однократно.

Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально.

Тиопентал натрия только в условиях ИВЛ.

35. Алгоритмы оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии:

- Разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют в отделение анестезиологии и реанимации.

- Положение на ровной поверхности на левом боку, открытый рот, выдвигают вперед нижнюю челюсть, эвакуация содержимого полости рта;

- Ротоглоточный воздухопровод, при сохраненном спонтанном дыхании ингаляция кислорода.

- При дыхательном апноэ - принудительная вентиляция носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода, в режиме положительного давления в конце выдоха.

Если судороги повторяются или больная остается в коме - вводят миорелаксанты и ИВЛ в режиме нормовентиляции. Проводят катетеризацию периферической вены и начинают вводить внутривенно сульфат магния: 4 г на протяжении 5минут, затем 1-2 г /час поддерживающая доза.

Если судороги продолжаются внутривенно вводят 2 г сульфата магния в течение 3-5 минут. Диазепам 10 мг или тиопентал натрия 450-500 мг.

Если судорожный приступ продолжается более 30 минут - это состояние расценивается как экламптический статус.

- После ликвидации судорог: консультация невролога и окулиста; развернутый клинический анализ крови, общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена, ПДФ, ПИ, ПТВ, анализ мочи, суточная протеинурия. Мониторинг АД, почасового диуреза, ежечасно проводить регистрацию в истории родов. Рентгенограмма легких. Непрерывная КТГ. Родоразрешение после стабилизации состояния.

36. Показания к ИВЛ:

- Экламптическая кома или экламптический статус;

- Кровоизлияние в головной мозг;

- Острый РДС-взрослых;

- Сочетание ПЭ/Э с шоком любого генеза;

- Нестабильная гемодинамика;

- Прогрессирующая полиорганная недостаточность.

37. Родоразрешение при ПЭ/Э.

- Эклампсия - абсолютное показание к родоразрешению, но только после стабилизации состояния;

- Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса плода;

- Самопроизвольные роды для матери - гемодинамически менее стрессовые и снижают частоту РДС у недоношенных новорожденных;

- При ПЭ - плановое родоразрешение наилучший метод. Перед родоразрешением стабилизация состояния. Родоразрешение в течение рабочего дня. При сроке беременности < 32 недель - кесарево сечение. После 34 недель - вагинальное использование простагландинов.

Противосудорожная и гипотензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения.

Сокращение II периода родов.

В III периоде родов 5 ЕД окситоцина.

Обезболивание эпидуральная анестезия.

Проведение тромбопрофилактика.

Участие в родах анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, неонатологом.

38. Родоразрешение при тяжелой ПЭ:

а) До 34 недель - неэффективность гипотензивной, противосудорожной терапии, ухудшение состояния плода, в медицинском учреждении III уровня;

б) 34-37 недель - в течение 6-24 часов после стабилизации состояния, в медицинском учреждении III уровня;

в) >37 недель- в течение 24-48 часов в ЛПУ III уровня.

39. Алгоритм ведения родов.

При поступлении в родовой блок:

- Ответственный дежурный врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог - анализ клинической ситуации, оценка состояния матери и плода, информированное согласие пациентки;

- Карта индивидуального наблюдения. Контроль АД: при умеренной гипертензии - не реже 1 раза / час; при тяжелой - постоянный мониторинг;

- Гипотензивная, противосудорожная терапия;

- Непрерывно КТГ-контроль;

- Обезболивание. Региональная анестезия при уровне тромбоцитов > 75х10⁹/л. Отсутствие коагулопатии, быстрого снижения тромбоцитов. Через 12 часов после профилактической и через 12 часов после терапевтической доз низкомолекулярных гепаринов;

- При кесаревом сечении - более предпочтительно региональная анестезия;

- При ИВЛ необходима готовность к трудностям интубации.

40. Профилактика кровотечения.

а) Окситоцин внутривенно 5 ЕД и 10 ЕД внутримышечно;

б) Карбетоцин 100 мкг внутримышечно после рождения последа или 100 мкг внутривенно после извлечения плода;

в) Восполнение кровопотери - СЗП, транексамовая кислота - 500-1000 мг.;

41. Тромбопрофилактика.

Умеренная и тяжелая ПЭ (тромбофилия, ожирение, возраст более 35 лет, гиперкоагуляционные изменения - низкомолекулярные гепарины до 7-10 или до 30 суток).

42. HELLP-синдром.

Гемолиз: патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов); уровень ЛДГ > 600 МЕ/л; уровень непрямого билирубина > 12 г/л;наличие свободного гемоглобина.

Повышение уровня ферментов печени: АСТ > 70 МЕ/л, АЛТ > 70 МЕ/л.

Тромбоцитопения: количество тромбоцитов <100х10⁹/л.

а) Клинические симптомы HELLP-синдрома: боли в эпигастрии, правом верхнем квадранте живота; тошнота или рвота; головная боль; ДАД > 110 мм рт ст; протеинурия >2+; отеки; симптом «темной мочи».

б) Тактика:

- Немедленная госпитализация в ЛПУ 3-го уровня;

- Стабилизация состояния высокими дозами кортикостероидов;

- Оценка состояния плода;

- Планирование родоразрешения: ≤ 34 недели - кесарево сечение при незрелой шейки матки, ≤ 34 недели - экстренное родоразрешение, индукция родов (окситоцин или простагландины), кесарево сечение.

в) Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза:

- внутривенно 4% гидрокарбонат натрия 200 мл (предотвращает образование солянокислого гематина),

- внутривенно раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерин 60-70 мл/кг до 1000 мл/час.

- Салуретики - фурасемид 20-40 мг.

- Диурез - 150-200 мл/час.

г) При олигурии:

- ограничить объем до 600 мл/сутки; проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ);

- темп диуреза < 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов после инфузионной терапии, после стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фурасемида;

- нарастание уровня креатенина сыворотки в 1,5 раза

либо

- снижение клубочковой фильтрации > 25%

либо

- развитие почечной дисфункции.

43. Особенности кесарева сечения.

- Общая анестезия,

- При количестве тромбоцитов <50000 - переливание тромбомассы (5-10 доз),

- Перитонизация не проводится,

- Дренирование брюшной полости,

- Мониторинг состояния 48 часов.

- Перевязка магистральных сосудов.

Начальник отдела организации

медицинской помощи женщинам и детям Е.В. Попова