![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е
От 15.10.2013 № 1664-мр Иркутск Об оказании медицинской помощи при гипертензивных расстройствах во время беременности
В целях совершенствования оказания медицинской помощи беременным женщинам в Иркутской области, снижения ранней неонатальной и младенческой, материнской смертности, руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года №174-пп, 1. Утвердить Методические рекомендации по ведению беременности и родов при гипертензивных расстройствах, преэклампсии, эклампсии в Иркутской области. (Приложение 1). 2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения, начальнику департамента здравоохранения департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре г. Иркутска Тарабан Н.В. обеспечить использование методических рекомендаций при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам. 3. Контроль исполнения распоряжения возложить на начальника управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области Голенецкую Е.С.
Методические рекомендации ведения беременности и родов при гипертензивных расстройствах во время беременности, в родах и послеродовом периоде в Иркутской области. Преэклампсия. Эклампсия.
Основная цель методических рекомендаций - единые доказательные подходы к диагностике и лечению преэклампсии, акушерской тактике. 1. Классификация МКБ-10. Класс: беременность, роды и послеродовой период О 10 Хроническая АГ О 10.0 Хроническая АГ (гипертоническая болезнь) О 10.4 Хроническая АГ (вторичная гипертония) О 11 ПЭ на фоне хронической АГ О 13 Гестационная АГ О 14 Преэклампсия О 14.0 ПЭ умеренно выраженная О 14.1 ПЭ тяжелая О 15 Эклампсия О 15.0 Эклампсия во время беременности О 15.1 Эклампсия в родах О 15.2 Эклампсия в послеродовом периоде 2. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности: - Преэклампсия, эклампсия. - Преэклампсия и эклампсия на фоне ХАГ. - Гестационная артериальная гипертензия. - Гипертоническая болезнь. - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия. 3. Дефиниции. а) Артериальная гипертензия (АГ): - систолическое давление крови 140 мм рт ст и выше, диастолическое давление крови 90 мм рт ст и выше; б) Гестационная АГ: - повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией; в) Хроническая АГ (ХАГ): - артериальная гипертензия, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; г) Преэклампсия (ПЭ): - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине, беременности (после 20-й недели), характеризующиеся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥ 0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полисистемной, полиорганной дисфункцией. ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ в случаях: - Появление после 20 недель протеинурии (0,3 г и более в сутки) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии; - Прогрессирование АГ у женщин, АД у которых до 20-й недели беременности контролировалось; - Появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. Осложнения ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность легких; инсульт; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), антенатальная гибель плода. д) Эклампсия (Э) диагностируется при возникновении судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эклампсия, инсульт, опухоль и др.). Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ. Основные предвестники ПЭ: головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсии развивается внезапно без предвестников. 4. Прогнозирование риска развития ПЭ. а) УЗ допплерометрия маточных артерий: - Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальнйо систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока), - индекс резистентности. б) РаРР-А - снижение в I триместре < 5процентили. в) АФП - необъяснимое другими причинами повышение во II триместре. г) ХГЧ - повышение во II триместре > 3 МоМ. 5. Относительный риск развития ПЭ: - первая беременность; - повторнородящая: ПЭ в анамнезе, перерыв после последних родов 10 лет и более; - возраст > 35 лет; - избыточный вес, ИМТ >25 кг/м2; - семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры); - ДАД 80 мм рт ст и выше; - многоплодная беременность; - экстрагенитальные заболевания. 6. Профилактика ПЭ. Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано: - аспирин 75 мг/день с 12 недель до родов (А-1а). Необходимо письменное информированное согласие женщины на прием аспирина; - препараты кальция (Са) - не менее 1 г/день (А-1а) назначаются препараты Са - разрешенные беременным. 7. Критерии диагностики ПЭ. Критерии АГ во время беременности - АД 140/90 мм рт ст. Правила измерения АД: - Ртутный сфигмоманометр. - Сидя в удобной позе. Размер манжеты соответствует размеру руки. - Измерение в состоянии покоя 2 раза с интервалами не менее 1 минуты. - Измерение Ад на обеих руках. - У пациенток страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа; - Момент появления первых звуков I фаза тонов Короткова показывает САД; ДАД регистрируется в фазу V тонов Короткова. 8. Классификация степени повышения уровня АД у беременных: Нормальное АД < 140 и < 90 мм рт ст; Умеренная АГ - 140-159 и/или 90/109 мм рт ст; Тяжелая АГ 160 и/или 110 мм рт ст. Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой имеет значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения, родоразрешения. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании 2 повышенных значений АД. В сомнительной ситуации СМАД (суточное мониторирование артериального давления). АД 140/90 мм рт ст указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода, и проведением обследования. 9. Клинически значимая протеинурия: - Количественное определение белка в суточной порции мочи; - Граница нормы суточной протеинурии - 0,3г/л; - Умеренная протеинурия - это уровень белка > 0,3 г/24 часа или 0,3 г/л в 2-х порциях мочи взятых с интервалом в 6 часов; - Выраженная протеинурия - уровень белка ≥ 5 г/24 ч или 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. 10. Отеки. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), скопление жидкости в полостях рассматривается как неблагоприятный прогностический критерий тяжелой ПЭ. 11. Клинические проявления ПЭ. - Со стороны ЦНС: головная боль, фотопсия, парастезии, фибрилляции; - Со стороны ССС: АГ, гиповолемия, сердечная недостаточность; - Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия; - Со стороны ЖКТ: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота; - Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушение гемостаза, гемолитическая анемия; - Со стороны плода: задержка внутриутробного развития (ЗВРП), внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель. 12. Лабораторные критерии ПЭ.
13. Различают умеренную ПЭ (О13) и тяжелую ПЭ (О14). а) ПЭ умеренная: АД ≥ 140/90 мм рт ст, протеинурия > 0,3 г/л.; б) ПЭ тяжелая: (симптомы ПЭ умеренной и ≥ 1 из следующих критериев): - АД ≥ 160/110 мм рт ст при двух кратном измерении с интервалом в 6 часов, протеинурия ≥ 3 г/л; - олигурия < 500 мл; - церебральные или зрительные симптомы; - цианоз, отек легких; - нарушение функции печени; - тромбоцитопения, задержка внутриутробного развития. в) ПЭ на фоне ХАГ (наличие 1 из следующих критериев): - возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л; - внезапное нарастание протеинурии; - внезапное нарастание АГ, при первоначальном контролировании АД; - тромбоцитопении (≤ 100х109/л); - подъем концентрации АЛТ, АСТ; - головная боль, дефицит поля зрения, боль в эпигастрии. 14. Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ
15. Диагноз ПЭ тяжелой степени устанавливается при наличии: - двух основных критериев тяжелой степени: АГ и протеинурия; - одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия. Симптомы, которые указывают на критическую ситуацию: - боль в груди; - одышка; - отек легких; - тромбоцитопения; - повышение уровня печеночных трансаминаз; - HELLP-синдром; - уровень креатинина более 90 мкмоль/л; - ДАД ≥ 110 мм рт ст; - Влагалищное кровотечение (любой объем). 16. Угроза развития эклампсии: Появление неврологической симптоматики: - Головная боль, нарушение зрения; - Боли в эпигарстрии и в правом подреберье; - Периодически цианоз лица; - Парастезии нижних конечностей; - Боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации; - Одышка; - Возбужденное состояние или сонливость; - Затрудненное носовое дыхание; - Покашливание, сухой кашель, слюнотечение; - Боли за грудиной; - Небольшие подергивания лицевой мускулатуры. 17. Дифференциальный диагноз при развитии судорожного приступа во время беременности: а) Сосудистые заболевания ЦНС; б) Ишемический /геморрагический инсульт; в) Внутримозговое кровоизлияние; г) Тромбоз вен сосудов головного мозга; д) Опухоли головного мозга; е) Абсцессы головного мозга; ж) Артерио-венозные мальформации; з) Инфекции (энцефалит, менингит); и) Эпилепсия; к) Действие препаратов (амфетамин, теофиллин, кокаин); л) Гипонатремия, гипокалиемия; м) Гипергликемия; н) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. После судорог, как можно раньше оценить неврологический статус - в первые часы после родоразрешения. 18. Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга: - Судорожный приступ до 20 недели беременности или в первые 2 суток после родов; - Эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом; - Гемипарез; - Кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 2 часов. 19. Лечебная тактика при ПЭ и Э. Умеренная ПЭ - госпитализация в ЛПУ II - III уровня. Уточнение диагноза, мониторинг состояния беременной и плода; Возможно пролонгирование беременности в ЛПУ II - III уровня. Тяжелая ПЭ - госпитализация в ЛПУ III уровня. Решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери. 20. Тактика ведения ПЭ в зависимости от срока беременности (рекомендации ВОЗ). а) 22-24 недели - родоразрешение б) 25-27 недель - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери и дистресса плода. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС). в) 28-33 недели - профилактика РДС плода, подготовка к родоразрешению. г) ≥ 34 недель - лечение, подготовка к родоразрешению. 21. Показания к экстренному родоразрешению (минуты): - Кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты (ОП); - Острая гипоксия плода в сроке беременности более 22недель. 22. Показания к срочному родоразрешению (часы): - Постоянная головная боль и зрительные проявления; - Эпигастральная боль, тошнота или рвота; - Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; - Эклампсия; - Количество тромбоцитов менее 100х109/л и прогрессирующее их снижение; - Артериальная гипертензия неподдающаяся медикаментозной коррекции; - Нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие. 23. Антигипертензивная терапия. - Постоянный контроль состояния плода, снижение плацентарного кровотока способствует развитию нарушений у плода. - При умеренной ПЭ до 34 недель, гипотензивная терапия в условиях стационара под тщательным наблюдением, завешается подготовкой к родам и их проведением. При ухудшении состояния матери или плода - немедленное родоразрешение. - ПЭ может развиться внезапно, с быстрым и значительным повышением уровня АД, важен выбор антигипертензивного препарата. - При ПЭ на фоне ХАГ применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из 2-3 препаратов.
24. Антигипертензивные лекарственные средства: - Мепилдопа - препарат центрального действия, альфа-2-адреномиметик (препарат первой линии). - Нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии). - Бета-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол. При наличии показаний можно использовать веропамил, клонидин, амлодитин. 25. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ:
Одновременно с неотложной терапией начинается плановая антигипертензивная терапия. 26. Основные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:
27. Резервные лекарственные средства для плановой терапии АГ у беременных:
Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных. Препараты из группы резерва назначаются после одобрения медицинской комиссией. 28. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь повышается АД, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении. 29. Ограничение лекарственной терапии. Противопоказано применение следующих препаратов: - Нейролептики (дропериридол), ГОМК; - СЗП, альбумин; - Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин); - Экстракорпоральные методы (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация); - Дезагрегация; - Глюкозо-новокаиновая смесь; - Диуретики; - Наркотические анальгетики (морфин, промедол); - Гепарин. После родоразрешения противопоказан - метилэргометрин. 30.Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой ПЭ/Э. - При тяжелой ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 3-го уровня для стабилизации состояния женщины, профилактики РДС плода и родоразрешение. - При умеренной ПЭ показана госпитализация (перевод) в ЛПУ 2-3 уровня. - При поступлении беременных с ПЭ в ЛПУ 1-2 уровней, ответственный дежурный врач сообщает о беременной в дистанционное консультативное отделение областного перинатального центра. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально. При решении вопроса о транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить ПОНРП. - При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений как отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, гематома печени, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия плода. а) До приезда анестезиолого-реанимационной бригады в ЛПУ 1-2 уровней необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: - Оценить тяжесть ПЭ: сознание, головная боль, судороги, одышка, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода; - Обеспечить венозный доступ: периферическая вена; - Введение магния сульфат 25% - 20 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/час. Инфузия: только магния сульфат на растворе хлорида натрия 0,9% (или другого кристаллоида); - При АД выше 140/90 мм рт ст - гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин; - При судорогах или судорожной готовности - обеспечить проходимость дыхательных путей, внутривенно однократно диазепам 10 мг; - При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией; - При эвакуации пациентки с ПЭ линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная; б) В приемном отделении проводится оценка тяжести ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода. Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемное отделение при следующих состояниях: - Развитие судорог (судороги в анамнезе); - Отсутствие сознания; - Высокое АД - выше 160/110 мм рт ст; - Нарушение дыхания; - При рвоте; - При симптомах отслойки плаценты, кровотечения из родовых путей. Госпитализация проводится в отделение анестезиологии и реанимации. Дальнейшее ведение беременных с тяжелой ПЭ/Э проводится одновременно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом. 31. Принципы ведения тяжелой ПЭ: - Измерение АД каждые 15 минут после стабилизации каждые 30 минут оценка состояния: жалобы, генерализованные отеки; консультация терапевта, осмотр окулиста – глазное дно, осмотр невролога – рефлексы. Контроль диуреза – постоянный катетер, почасовой диурез. - Со стороны плода: КТГ продолжительно, до стабилизации АД, непрерывно в родах; УЗИ (фетометрия, амниотический индекс (АИ), плацентометрия) и допплерометрия (сосуды пуповины, СМА). 32. Обследование: а) Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний; б) Исследование крови: общий анализ крови, электролиты, мочевина, креатинин. Поченочные ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок, гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз. Определение группы крови и резус-фактор; В) Исследование мочи: почасовой диурез, общий анализ мочи, суточный белок в моче. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии. 33. Контроль водного баланса: а) Ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца. Отек легких и летальность часто ассоциируются с неадекватным введением жидкости. Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация; б) Инфузия - только сбалансированные кристаллоиды; Применение ГЭК, желатина, альбумина только по абсолютным показаниям: шок, кровопотеря. Темп инфузии 40-45 мл/час или 1 мл/кг/час. Максимальный болюс - 80 мл/час. Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, внутривенном введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегидратации (снижение диуреза менее 35 мл/час, гемоконцентрации - повышение гематокрита выше 42). Ограниченный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром). Растворы глюкозы при родоразрешении не используются из-за риска гипогликемии у новорожденного. в) Профилактика РДС плода - проводится до 34 недель. В сроке 35-36 недель решение о назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Бетаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа. Дексаметазон по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа. 34. Профилактика и лечение судорог. - Сульфат магния вводится до и на фоне родоразрешения, продолжается не менее 24 часа после родоразрешения. - В антенатальном периоде - сульфат магния с непрерывным мониторированием ЧСС плода (КТГ). - При умеренной ПЭ - по решению консилиума. - Режим дозирования сульфата магния только внутривенно, с использованием инфузомата. - Нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствор - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут. Поддерживающая доза 1-2 г сухого вещества в час. Режим введения и мониторинг магния сульфата. Стартовая, нагрузочная доза 4-6 г внутривенно (16-24 мл 25% раствора сульфата магния в течение 10-15 минут, шприцом);
Поддерживающая доза 1-2 г/час внутривенно. Цель: поддерживание концентрации ионов магния. 4-8 мл/час 25% раствора через инфузомат на протяжении 24 час. Для предотвращения повторных судорог поддерживающая доза 2-4 г/час (2 г при весе менее 70 кг, 4 г при весе более 70кг). Мониторинг при введении сульфата магния: Диурез - ежечасно, ЧДД, сатурация кислорода и коленные рефлексы каждые 10 минут на протяжении 2 часов, затем каждые 30 минут. Оценка сывороточного уровня магния - ежедневно. Определение уровня магния показано: - ЧДД < 16/минуту, - Диурез < 35 мл/час за 4 часа, - Снижение коленных рефлексов, - Рецидивы судорог. Терапевтический уровень магния 2,0 - 4,0 ммоль/л. При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы:
Токсичность магния: Диурез < 100 мл за 4 часа - снизить дозу до 0,5 г/час; Отсутствие коленных рефлексов - прекратить инфузию сульфата магния; Угнетение дыхания - прекратить инфузию сульфата магния. Подать кислород через массу; Антидот - 10% кальция глюконат 10 мл внутривенно в течение 10 минут. Другие препараты для достижения противосудорожного эффекта должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени: Диазепам 10 мг внутримышечно или внутривенно однократно. Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально. Тиопентал натрия только в условиях ИВЛ. 35. Алгоритмы оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии: - Разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют в отделение анестезиологии и реанимации. - Положение на ровной поверхности на левом боку, открытый рот, выдвигают вперед нижнюю челюсть, эвакуация содержимого полости рта; - Ротоглоточный воздухопровод, при сохраненном спонтанном дыхании ингаляция кислорода. - При дыхательном апноэ - принудительная вентиляция носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода, в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в коме - вводят миорелаксанты и ИВЛ в режиме нормовентиляции. Проводят катетеризацию периферической вены и начинают вводить внутривенно сульфат магния: 4 г на протяжении 5минут, затем 1-2 г /час поддерживающая доза. Если судороги продолжаются внутривенно вводят 2 г сульфата магния в течение 3-5 минут. Диазепам 10 мг или тиопентал натрия 450-500 мг. Если судорожный приступ продолжается более 30 минут - это состояние расценивается как экламптический статус. - После ликвидации судорог: консультация невролога и окулиста; развернутый клинический анализ крови, общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена, ПДФ, ПИ, ПТВ, анализ мочи, суточная протеинурия. Мониторинг АД, почасового диуреза, ежечасно проводить регистрацию в истории родов. Рентгенограмма легких. Непрерывная КТГ. Родоразрешение после стабилизации состояния. 36. Показания к ИВЛ: - Экламптическая кома или экламптический статус; - Кровоизлияние в головной мозг; - Острый РДС-взрослых; - Сочетание ПЭ/Э с шоком любого генеза; - Нестабильная гемодинамика; - Прогрессирующая полиорганная недостаточность. 37. Родоразрешение при ПЭ/Э. - Эклампсия - абсолютное показание к родоразрешению, но только после стабилизации состояния; - Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса плода; - Самопроизвольные роды для матери - гемодинамически менее стрессовые и снижают частоту РДС у недоношенных новорожденных; - При ПЭ - плановое родоразрешение наилучший метод. Перед родоразрешением стабилизация состояния. Родоразрешение в течение рабочего дня. При сроке беременности < 32 недель - кесарево сечение. После 34 недель - вагинальное использование простагландинов. Противосудорожная и гипотензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения. Сокращение II периода родов. В III периоде родов 5 ЕД окситоцина. Обезболивание эпидуральная анестезия. Проведение тромбопрофилактика. Участие в родах анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, неонатологом. 38. Родоразрешение при тяжелой ПЭ: а) До 34 недель - неэффективность гипотензивной, противосудорожной терапии, ухудшение состояния плода, в медицинском учреждении III уровня; б) 34-37 недель - в течение 6-24 часов после стабилизации состояния, в медицинском учреждении III уровня; в) >37 недель- в течение 24-48 часов в ЛПУ III уровня.
39. Алгоритм ведения родов. При поступлении в родовой блок: - Ответственный дежурный врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог - анализ клинической ситуации, оценка состояния матери и плода, информированное согласие пациентки; - Карта индивидуального наблюдения. Контроль АД: при умеренной гипертензии - не реже 1 раза / час; при тяжелой - постоянный мониторинг; - Гипотензивная, противосудорожная терапия; - Непрерывно КТГ-контроль; - Обезболивание. Региональная анестезия при уровне тромбоцитов > 75х109/л. Отсутствие коагулопатии, быстрого снижения тромбоцитов. Через 12 часов после профилактической и через 12 часов после терапевтической доз низкомолекулярных гепаринов; - При кесаревом сечении - более предпочтительно региональная анестезия; - При ИВЛ необходима готовность к трудностям интубации. 40. Профилактика кровотечения. а) Окситоцин внутривенно 5 ЕД и 10 ЕД внутримышечно; б) Карбетоцин 100 мкг внутримышечно после рождения последа или 100 мкг внутривенно после извлечения плода; в) Восполнение кровопотери - СЗП, транексамовая кислота - 500-1000 мг.; 41. Тромбопрофилактика. Умеренная и тяжелая ПЭ (тромбофилия, ожирение, возраст более 35 лет, гиперкоагуляционные изменения - низкомолекулярные гепарины до 7-10 или до 30 суток). 42. HELLP-синдром. Гемолиз: патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов); уровень ЛДГ > 600 МЕ/л; уровень непрямого билирубина > 12 г/л;наличие свободного гемоглобина. Повышение уровня ферментов печени: АСТ > 70 МЕ/л, АЛТ > 70 МЕ/л. Тромбоцитопения: количество тромбоцитов <100х109/л. а) Клинические симптомы HELLP-синдрома: боли в эпигастрии, правом верхнем квадранте живота; тошнота или рвота; головная боль; ДАД > 110 мм рт ст; протеинурия >2+; отеки; симптом «темной мочи». б) Тактика: - Немедленная госпитализация в ЛПУ 3-го уровня; - Стабилизация состояния высокими дозами кортикостероидов; - Оценка состояния плода; - Планирование родоразрешения: ≤ 34 недели - кесарево сечение при незрелой шейки матки, ≤ 34 недели - экстренное родоразрешение, индукция родов (окситоцин или простагландины), кесарево сечение. в) Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза: - внутривенно 4% гидрокарбонат натрия 200 мл (предотвращает образование солянокислого гематина), - внутривенно раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерин 60-70 мл/кг до 1000 мл/час. - Салуретики - фурасемид 20-40 мг. - Диурез - 150-200 мл/час. г) При олигурии: - ограничить объем до 600 мл/сутки; проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ); - темп диуреза < 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов после инфузионной терапии, после стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фурасемида; - нарастание уровня креатенина сыворотки в 1,5 раза либо - снижение клубочковой фильтрации > 25% либо - развитие почечной дисфункции. 43. Особенности кесарева сечения. - Общая анестезия, - При количестве тромбоцитов <50000 - переливание тромбомассы (5-10 доз), - Перитонизация не проводится, - Дренирование брюшной полости, - Мониторинг состояния 48 часов. - Перевязка магистральных сосудов.
Начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Е.В. Попова
|