Подведение итогов. Оценка электрических параметров электродов и временных параметров ЭКС у пациентов с имплантированными стимулирующими системами очень важна для выявления и

Оценка электрических параметров электродов и временных параметров ЭКС у пациентов с имплантированными стимулирующими системами очень важна для выявления и коррекции нарушений нормального функционирования ЭКС-систем.

От порога диастолической деполяризации миокарда в точке позиционирования эндокардиального электрода зависит как долговременная эффективность работы системы, так и продолжительность срока службы имплантированного прибора. При этом важнейшим моментом являются характеристики самого электрода. Современные электроды имеют поверхность из пористого углерода для увеличения площади кончика с целью улучшения контакта электрода с эндокардом и, тем самым, уменьшения порога кардиостимуляции. Для большего увеличения площади кончика электрода были созданы эндокардиальные электроды с фрактальной поверхностью. Поскольку значение порога диастолической деполяризации зависит от качества контакта электрода и эндокарда, большинство современных зарубежных электродов имеют на кончике импрегнацию кортикостероида, уменьшающего степень асептического воспаления эндокарда в месте стояния электрода и препятствующего образованию выраженной соединительнотканной капсулы.

Анализируя результаты пороговых значений кардиостимуляции

различных типов электродов, было выявлено, что при применении электродов пассивной фиксации минимальный предсердный и желудочковый порог стимуляции достигается при имплантации электродов со стероидным включением и электродов с фрактальной поверхностью головки по сравнению с электродами ПЭЭД и ЭЭМ-ВИТА, не имеющими стероидного и

фрактального покрытия. Это связано с тем, что фрактальная структура головки электрода позволяет получить наибольшую площадь поверхности контакта головки электрода с эндокардом при одинаковой площади сечения самого электрода, что уменьшает сопротивление в системе электрод-эндокард, а стероидное включение препятствует развитию асептического воспаления в месте контакта головки электрода и эндокарда.

Однако, при сравнении электрических характеристик стероидных и фрактальных электродов, нами было выявлено, что порог кардиостимуляции как предсердий, так и желудочков, как острый, так и хронический, как в монополярном, так и в биполярном режимах достоверно ниже у электродов, имеющих на кончике стероидное покрытие по сравнению с фрактальными электродами. Этот факт говорит, по нашему мнению, о ведущей роли асептического воспаления эндокарда и, соответственно, степени выраженности фиброзной капсулы в формировании порогов кардиостимуляции.

Данное заключение подтверждается и тем фактом, что все случаи клинически значимого повышения порога диастолическои деполяризации в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов с повышенным аллергическим фоном. У всех этих пациентов кратковременный курс стероидной терапии был эффективен, что соответствует литературным данным. Настоящее наблюдение еще раз подчеркивает роль аллергического асептического воспаления в формировании порогов кардиостимуляции. Таким образом, по нашему наблюдению, 17,6% пациентов, имеющие в анамнезе сопутствующие заболевания аллергического характера, имеют риск увеличения пороговых значений кардиостимуляции и, поэтому, не только нуждаются в более частом ближайшем послеоперационном наблюдении, но и в первичной имплантации электродов со стероидной импрегнацией.

По некоторым литературным данным порог кардиостимуляции зависит также и от варианта стимуляции (униполярной или биполярной). По данным наблюдений достоверно значимых различий в значениях порогов диастолическои деполяризации, определяемых в униполярном и биполярном режимах получено не было, за исключением электродов со стероидным покрытием. При применении данных электродов было выявлено достоверное превышение лишь хронического ПДД желудочков в биполярном режиме над униполярным, сами же пороговые значения и в том и в другом режиме были достаточно низкие. По нашему мнению, это связано с достаточно высоким качеством современных эндокардиальных электродов зарубежного производства и низкими острыми и хроническими порогами кардиостимуляции при применении этих электродов, как в биполярном, так и

в униполярном режиме стимуляции.

За годы существования кардиостимуляционных методов лечения проведено много исследований по влиянию противоаритмической терапии на значения порогов кардиостимуляции. По данным литературы наиболее значимое влияние на пороги диастолическои деполяризации оказывают противоаритмические препараты 1С класса, при назначении которых увеличение ПДД может происходить на 80 % и более. При изучении влияния амиодарона на пороги ЭКС исследователями не было обнаружено достоверного их изменения при длительной терапии. При наблюдении за пациентами в течение года было выявлено, что достоверное повышение минимального тока диастолическои деполяризации при назначении антиаритмической терапии происходит лишь в биполярном варианте предсердной кардиостимуляции. Данное утверждение касается назначения не только пропанорма, но и амиодарона: величина минимального тока диастолическои деполяризации предсердий при биполярном режиме стимуляции достоверно больше в среднем в 1,4 раза у пациентов, постоянно принимающих данные препараты, чем у пациентов, не принимающих антиаритмическую терапию.

Отсутствие значимого влияния приема пропафенона на значение острого и хронического желудочкового порога стимуляции и на величину острого и хронического ПДД предсердий в монополярном режиме связано, по мнению, также с высоким качеством современных электродов. Указания об отсутствии влияния амиодарона на величину ПДД по данным литературы связано с тем, что такие исследования проводились только в монополярном режиме кардиостимуляции. Соответственно, при назначении амиодарона и пропафенона пациентам, имеющим предсердную стимуляцию в биполярном режиме, в остром послеоперационном периоде необходимо контролировать параметры предсердной стимуляции через 1—2 дня и устанавливать не менее чем 5-кратный запас по амплитуде стимулирующего тока. При амбулаторном назначении данных препаратов этих пациентов необходимо направить на внеочередной контроль ЭКС- системы.

У пациентов с постоянными пейсмейкерами важнейшее значение имеет наличие или отсутствие зависимости пациента от имплантированного прибора. Определение стимуляционной зависимости является важнейшим компонентом проверки функционирования ЭКС-системы для выявления степени потенциального риска для жизни пациента при внезапном отказе кардиостимулятора. В доступной нам литературе данных о факторах, влияющих на риск формирования стимуляционной зависимости, мы не нашли. По нашему наблюдению самый высокий риск возникновения ЭКС- зависимости имеют пациенты, оперированные по поводу АВ-блокады и подвергшиеся радиочастотной деструкции АВ-соединения. Исследование показало, что через 1 , 5 - 2 месяца после имплантации постоянного ритмоводителя стимуляционно-зависимыми стали 51,5% пациентов, прооперированных по поводу АВ-блокады и 92,9% пациентов, подвергшихся

РЧ-деструкции АВ-соединения. У пациентов, оперированных по поводу СССУ, риск развития стимуляционной зависимости был невелик и составлял

8,3%. Таким образом, риск развития ЭКС-зависимости при спонтанных атриовентрикулярных блокадах превышает таковой при СССУ в 6,5 раз, а при хирургических АВ-блокадах в 11,6 раз вне зависимости от этиологии нарушений проводимости, режима и базовой частоты ЭКС. Такая зависимость является, по-видимому, результатом значительно большего подавления у пациентов с АВ-блокадами на фоне кардиостимуляции водителей ритма второго порядка, находящихся в области АВ-соединения. Также было показано, что на риск возникновения стимуляционной зависимости влияет и характер существующей у пациента брадиаритмии: у пациентов в постоянными брадиаритмиями стимуляционная зависимость развивается значимо чаще, чем у пациентов с преходящим характером брадиаритмии (48,4% против 14,3%). Все это, несомненно, следует учитывать при определении профессиональной пригодности и стойкой утраты трудоспособности пациентов.

С появлением современных многофункциональных систем электрокардиостимуляции, с увеличением числа программируемых параметров ЭКС требуется более тонкая и тщательная настройка этих параметров в соответствие с индивидуальными особенностями сердечной деятельности, физической активности и образа жизни каждого пациента. Существует множество различных нарушений в системах постоянных ЭКС, что может снижать качество жизни пациентов, заставлять повторно к врачу и в службу скорой помощи, может препятствовать активной профессиональной и социальной деятельности, а, в некоторых случаях, может нести и непосредственную угрозу для жизни пациентов. Своевременное выявление и

коррекция нарушений в системе ЭКС имеет огромное значение.

В отечественной и зарубежной литературе имеется много данных о таких нарушениях в системах постоянных ЭКС, как инфекционные осложнения, переломы и дислокации постоянных электродов, то есть нарушениях, корригируемых хирургическим путем. Наш опыт диагностики и лечения данных дисфункций совпадает с данными отечественной и зарубежной литературы. Что касается дисфункций в системах постоянных кардиостимуляторах, коррекция которых возможна путем настройки программируемых параметров ЭКС, то данных по частоте встречаемости, времени появления и результатах лечения таких нарушений крайне мало.

Анализ дисфункций ЭКС показал, что подавляющее их большинство (93,1%) выявляется в течение первых 2 месяца после имплантации кардиостимулятора, что говорит об обязательной необходимости тщательного и неоднократного наблюдения за пациентами в этот период. Пациенты должны направляться на проверку ЭКС в обязательном порядке через 1,5-2 месяца после выписки из стационара даже при хорошем самочувствии, отсутствии жалоб и удовлетворительной работе кардиостимулятора. Относительно позднее выявление таких нарушений как дисфункции сенсора частотной адаптации, дисфункции детекции, связанные с гиперчувствительностью ЭКС к миопотенциалам, по нашему мнению, связано с рекомендацией ограничения физической активности в течение месяца после имплантации кардиостимулятора, медленным и постепенным расширением пациентами режима физической и социальной активности из-за опасения повредить кардиостимулятор. Индивидуальная окончательная настройка временных и адаптивных параметров ЭКС возможна лишь после вхождения пациента в нормальный обычный для него ритм жизни, что у большинства пациентов происходит через 1,5-2 месяца после имплантации ЭКС.

По наблюдениям подавляющее большинство дисфункций ЭКС составляют нарушения детекции и внесердечная стимуляция. В общей сложности нарушения детекции предсердного канала кардиостимулятора были диагностированы у 50,9% имплантированных предсердных и 17,1%. желудочковых электродов. Это говорит о том, что оптимальная настройка предсердной чувствительности и оптимальная синхронизация предсердной и желудочковой чувствительности в двухкамерных системах ЭКС представляет на сегодняшний день большие трудности, чем настройка желудочковой чувствительности. Преобладание нарушений предсердной детекции над нарушениями желудочковой происходит по той причине, что сигнал предсердной активности в норме невелик и гораздо меньше желудочкового, и вынуждены программировать чувствительность на гораздо большее значение. Именно поэтому среди нарушений чувствительности и преобладает гипердетекция, которая составляет 94,1% этих нарушений.

В большинстве случаев гиперчувствительность какого-либо канала ЭКС по типу миопотенциального ингибирования выявляются по данным литературы с помощью ХМ ЭКГ, хотя, по нашему мнению, существует достаточно простой и доступный способ выявления подобных нарушений работы ЭКС, которые составляют 46,5% дисфункций детекции: силовая нагрузка на соответствующую руку под контролем кардиомонитора. Правда,

такой тест может быть успешно проведен лишь при заживлении послеоперационной раны и исчезновении в болевых ощущений в области ложа ЭКС, когда пациенты перестают щадить руку со стороны операции, что

происходит по происшествии 1,5-2 месяцев.

Вышеописанный способ высокоэффективен и для диагностики другого варианта гипердетекции, составляющего 42,6% нарушений чувствительности - превышения частоты работы желудочкового канала ЭКС, связанного с избыточной чувствительностью предсердного канала к миопотенциалам или синхронизированной ЭКС. Возможности решения этой проблемы путем программирования параметров чувствительности, особенно

чувствительности предсердного канала, весьма ограничены. Интраоперационные значения униполярного предсердного сигнала составляют, в среднем, 2,5-3,5 мВ, интраоперационное тестирование с целью

выявления миопотенциального воздействия на ЭКС проводить невозможно. Ложе ЭКС формируется по стандартной методике, в подкожной клетчатке над большой грудной мышцей без вскрытия ее фасции. Хронический порог предсердного сенсинга составляет в среднем 1,0- 1,5 мВ на электродах ЭЭМ-

ВИТА и ПЭЭД, на электродах с импрегнацией кортикостероидов- 2,0 - 3,0 мВ. У пациентов, показанием к имплантации которым явился СССУ II типа с

тахикардитическим компонентом, в большинстве случаев, в виде фибрилляции предсердий, предсердная чувствительность программируется на уровне 0,5 мВ. Триггерное миопотенциальное воздействие на ЭКС регистрируется и при меньшей чувствительности - 3,5 - 4,0 мВ. Снижение уровня чувствительности приводит к потере чувствительности нормальной спонтанной предсердной активности, без устранения нарушения. Для увеличения цикла желудочковой стимуляции возможно снижение "upper rate", однако, у молодых, физически активных пациентов это приводит к учащению эпизодов антитахикардитического функционирования ЭКС в режиме атриовентрикулярной блокады 2:1 или по типу Венкебаха с резким падением частоты кардиостимуляции и соответствующими отрицательными

клиническими проявлениями в виде плохой переносимости физических нагрузок.

Столь частую встречаемость избыточной детекции миопотенциалов нельзя объяснить только недостатками первичного программирования и неадекватно установленными параметрами чувствительности ЭКС. Об этом говорит тот факт, что в униполярных системах кардиостимуляции нарушения

детекции по типу миопотенциального ингибирования удалось успешно устранить перепрограммированием значения чувствительности лишь в 22,2%

случаев. В остальных случаях, как и в случаях нарушения детекции по типу синхронизированной ЭКС при попытке уменьшения чувствительности появлялись эпизоды недетекции нормальных сердечных потенциалов.

Таким образом, реальных возможностей устранения нарушений чувствительности в виде гипердетекции в монополярном режиме чувствительности путем программирования ЭКС не имеется. Принципиальный момент - биполярность электрода. Нарушения детекции в виде гиперчувствительности внесердечных потенциалов актуальны только в монополярном режиме чувствительности и легко устраняется перепрограммированием ЭКС в биполярный режим. Однако до сих пор мы не имеем предсердных биполярных электродов отечественного производства, и, по экономическим соображениям, вынуждены имплантировать биполярные ЭКС-3000, ЭКС-4000, ЭКС-ЮНИОР в комплекте с монополярными электродами. Данная практика, может приводить к повторным оперативным вмешательствам по замене электродов, а с учетом данного наблюдения, потенциально угрожает фатальными желудочковыми тахиаритмиями.

Не меньшую клиническую значимость имеют случаи так называемой

внесердечной стимуляции, большинство которых составляет стимуляция большой фудной мышцы в области ложа ЭКС. Это происходит из-за утечки электрического тока в системе ЭКС-электрод. По нашему наблюдению все случаи миостимуляции были зарегистрированы у пациентов с имплантированными униполярными электродами ПЭЭД и ЭЭМ-ВИТА. Данный факт связан, по-видимому, с недостаточным качеством места соединения аппаратного конца данных электродов и корпуса ЭКС и, соответственно, недостаточной герметизацией этого соединения. Данное наблюдение также диктует необходимость совершенствования отечественных имплантируемых электродов.

Синдром электрокардиостимулятора тоже относится к числу часто встречаемых дисфункций ЭКС. В данном исследовании он был диагностирован у 6,7% от общего количества больных, что соответствует частоте развития данного синдрома по данным литературы. Более угрожаемыми по развитию пейсмейкерного синдрома являются пациенты с СССУ и искусственной АВ-блокадой по сравнению с пациентами, прооперированными по поводу приобретенной АВ-блокады и синдрома Фредерика. Хотя, по литературным данным, наличие вентрикулоатриального проведения является фактором риска развития синдрома ЭКС, по нашему наблюдению у большинства пациентов с этим синдромом - у 83,4% - был зарегистрирован полный ретроградный блок проведения импульса. Соответственно, по нашему мнению, наличие ретроградного ВА-проведения не является определяющим фактором в развитии пейсмейкер-синдрома.

С другой стороны, наличие физиологических двухкамерных систем кардиостимуляции не гарантирует отсутствия развития синдрома ЭКС, который определяется у 4,3% пациентов с DDD-системами ЭКС. Лишь у пациентов с предсердным вариантом постоянной кардиостимуляции не было зарегистрировано ни одного случая ЭКС-синдрома. Это связано с тем, что, несмотря на то, что режим кардиостимуляции DDD/R считается физиологическим, ход возбуждения желудочков при этом виде стимуляции является ретроградным с запаздыванием активации левого желудочка по сравнению с правым, в связи с чем, появляется десинхроноз сокращений желудочков. Поэтому, несмотря на синхронизацию сокращений предсердий и желудочков, и при данном варианте кардиостимуляции может возникать пейсмейкер-синдром. Таким образом, только восстановление физиологического антероградного хода возбуждения желудочков, восстановление синхронизации сокращения желудочков совместно с АВ- синхронизацией способно радикально уменьшить проявления ЭКС синдрома.

Следует подчеркнуть, что широчайший спектр возможностей современных кардиостимуляторов может быть в полной мере использован

лишь при тщательном анализе состояния пациента и параметров функционирования ЭКС, начиная с момента отбора на операцию и заканчивая постоянным динамическим наблюдением за больными с имплантированными пейсмейкерами.