ЖЕВАНИЕ 13 страница

Рис. 77. Моделировка фарфоровой коронки:

а — нанесение дентинной массы на опаковый слой; б — снятие части дентинного слоя;

е — нанесение эмалевого слоя, еосстанаялиеающего анатомическую форму. г — уменьшение объема коронки после обжига

Перед вторым обжигом коронку просушивают в течение 5 мин, подогревают у открытой печи еще 5 мин, а затем обжига­ют в печи по соответствующей схеме, данной в инструкции. После обжига коронку медленно охлаждают и устанавливают на рабочую модель. Оценивают размеры и анатомическую форму и, если требуется, вносят коррективы, осторожно стачи­вая или наслаивая керамическую массу. При необходимости увеличения слоя керамики для исправления формы или цвета на предварительно опиленную поверхность наносят новую пор­цию кашицеобразной массы и подвергают ее повторному об­жигу в том же режиме. Если коронка после коррекции или по­вторного обжига отвечает требованиям, ее передают в клинику для проверки в полости рта.

8.6.4. Проверка и наломсми* фарфоровой коронки

На готовой коронке срезают выступающий край фольги (рис. 78), затем ее дезинфицируют и накладывают на подготов­ленный в полости рта опорный зуб. С зуба предварительно сни­мают временную пластмассовую коронку и удаляют остатки фиксирующего материала — дентина (водного), дентин-ласты" или репина. Особенно тщательно необходимо очистить прише-ечную часть и уступ. Фиксирующий материал, оставшийся на зубе, будет препятствовать точному установлению на нем ис­кусственной коронки.

Накладывая фарфо­ровую коронку, следует избегать больших усилий. При обнаружении пре­пятствий к наложению ко­ронки надо использовать копировальную бумагу. Обращенную красящим слоем внутрь коронки бумагу подкладывают под протез и вместе с ним осторожно надевают на опорный зуб. Отпечат­ки внутри коронки могут иметь самую разную ло­кализацию. Чаще всего они обнаруживаются в области уступа. Это мо­жет быть связано с неточ­ной подготовкой зуба в этом месте, когда остают­ся едва заметные поднут-рения; с усадкой или деформацией оттиска при изготовлении комбини­рованной модели; с повреждением конусовидной части съем­ной модели зуба при ее оформлении или гипсовой культи опор­ного зуба при изготовлении платинового колпачка.

Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки, когда часть фарфоро­вой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В свя­зи с тем, что в этой части гипсовая модель культи суживается, переходя в конусовидный отросток, край фарфоровой коронки, перекрывающий уступ, также окажется несколько уже пери­метра шейки естественного зуба. В этом случае следует сточить

фарфоровую массу с внешней стороны коронки точно до усту­па (рис. 79). Наконец, затрудненное наложение коронки может быть вызвано увеличением ее размера в мезиодистальном на­правлении после обжига. При проверке коронки с помощью копировальной бумаги отпечатки получаются на поверхностях, обращенных к р»двм стоящим зубам. В этих местах керамичес­кую массу стачивают алмазными фасонными головками. Кера­мику снимают небольшими слоями, чтобы избежать появления межзубных промежутков. Критерием точности обработки кон­тактных поверхностей могут служить ощущения больного, когда чувство давления коронки на соседние зубы по мере стачива-ния исчезает полностью, а осмотр показывает сохранение меж­зубных контактов.

Рис. 79. Неточное оформление края фарфоровой коронки:

а — фарфоровая масса размещена на платиновом колпачке ниже уступа;

б — фарфоровая масса, попавшая в лону поднутреныя, мешает наложению коронки;

» — фарфоровая коронка наложена после стачивания лишней массы с внешней стороны

Причиной затрудненного наложения фарфоровой коронки бывают искажения и ее внутренней поверхности от отпечатка ус­тупа до режущего края. В этом случае выявляемые копиро­вальной бумагой участки также требуют коррекции алмазными борами, профиль рабочей поверхности которых должен соот­ветствовать кривизне внутренних контуров искусственной ко­ронки.

Добившись плотного прилегания коронки к уступу, перехо­дят к оценке окклюзионных соотношений. При помощи копиро­вальной бумаги получают отпечатки тех участков фарфоровой коронки, которые мешают смыканию зубных рядов. При выя­влении преждевременных контактов следует остерегаться рез-

ких усилий при смыкании зубов, которые могут вызвать раска­лывание фарфора. Соотношение с антагонистами выверяют при всех видах окклюзий. Кроме того, полезно создать как можно менее плотный контакт протеза с зубами-антагонистами, ста­раясь максимально уменьшить функциональную нагрузку. Это особенно важно в первое время пользования протезом, когда» процессе адаптации к нему чрезмерные непроизвольные уси­лия могут привести к раскалыванию фарфоровой коронки.

Следующий этап проверки заключается в оценке анатоми­ческой формы. При необходимости вносят соответствующие коррективы, стачивая часть керамической массы или наслаивая ее лабораторным способом. Второй вариант считается менее предпочтительным, так как сопряжен с опасностью растрески-вания фарфора, особенно в участках наслоения дополнитель­ных порций керамической массы.

В последнюю очередь оценива­ют точность воспроизведения цвета естественных рядом стоящих зубов. В случае необходимости врач опре­деляет участки, на которые следует нанести специальные красители. На­пример, в пришеечной части искусст­венной -коронки это часто бывает не­обходимо для придания ей более на­сыщенного цвета с желтоватым или даже коричневатым оттенком. По режущему краю обычно требуется нанесение красителей, имеющих го­лубоватый оттенок и приближающих окраску фарфора к цвету естествен­ных зубов. Врач оценивает форму и цвет индивидуально и ставит перед техником-лаборантом соответствую­щую задачу. После достижения желаемого результата коронку обрабатывают алмазными головками и бумажными дисками, а затем, как и перед вторым обжигом, тщательно очищают, про­мывая в проточной воде с мылом. Обнаруженные мелкие де­фекты закрывают приготовленной фарфоровой массой, корон­ку просушивают, подогревают и выдерживают в печи по инст­рукции до появления блеска. Этот, третий по счету, обжиг назы­вают глазурованием.

Окончательно обожженную коронку врач снова проверяет в полости рта. При отсутствии замечаний коронку опускают на 10 мин в холодную воду и приступают к удалению платиновой фольги (рис. 80). Острым инструментом сначала отделяют ее от

края коронки, а затем пинцетом сворачивают платину со стенок, загибая край ее внутрь коронки. Захватив пинцетом большую часть фольги, осторожно, покачивая, удаляют ее из коронки. Протез дезинфицируют и по известным правилам укрепляют на опорном зубе цементом.

8.7. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ

При обсуждении методики протезирования фарфоровыми коронками мы часто указывали на один существенный недоста­ток, свойственный этому виду протезов, а именно — на недоста­точную их прочность. Действительно, как показывает клиничес­кий опыт, фарфоровые коронки иногда раскалываются в полос­ти рта. Присущая им хрупкость значительно возрастает при на­рушении технологии или в силу клинических условий, затруд­няющих получение толстой коронки.

Исходя из этого, возникло стремление получить протез, имеющий наряду с высокими эстетическими свойствами фар­фора достаточно большую механическую прочность. Эта про­блема была решена практически полностью с разработкой и внедрением металлокерамических протезов. Главная задача, которая стояла перед специалистами, заключалась в обеспече­нии надежного соединения металла с керамикой. Этого уда­лось добиться, разработав особую технологию: надежное сцеп­ление металлического сплава с фарфором достигается посред­ством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Поставлен­ная в связи с этим задача обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов тоже была ус­пешно решена.

8.7.1. Показания к применению металлокерамических искусственных коронок

Рассматривая общие показания к применению искусствен­ных коронок, мы частично касались применения самых эстети­чески выгодных конструкций — пластмассовых, фарфоровых и комбинированных. К последним относятся и металлокерами-ческие протезы. Однако показаниям к их применению в спе­циальной литературе уделяется недостаточное внимание. На этом вопросе полезно остановиться подробнее.

В подходе к названной проблеме просматриваются три ос­новных направления. Одни авторы находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифо-вываемых твердых тканей (Глазов О Д и соавт., 1983). Услови-

234

ем для применения этих протезов считается возможность со­здания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керами­кой в этом месте — до 2 мм.

Второе направление связано с применением металлокера­мических мостовидных протезов. Как считают О. Д. Глазов и соавторы (1983), протяженность дефектов при применении про­тезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных — двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежу­точной части могут привести к откалыванию фарфора. Основ­ным критерием определения протяженности металлокерами-ческого протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.

Наконец, третье направление заключается, на наш взгляд, в комплексном подходе Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом как конструктивных особенностей металло­керамических протезов, так и клинической картины. Исходя из этого, показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:

1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок ес­тественных зубов вследствие как приобретенных патологичес­ких состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, измене­ние цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врож­денных (аномалии величины, формы, положения зубов, струк­туры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез), болезнь Капдепона

и др.).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждаю­щихся в замене.

4 Небольшие включенные дефекты в передних и передне-боковых отделах зубных рядов

5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъем­ных протезов.

6 Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамичес-кие коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тка­ней на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерами­ческих протезов в следующих случаях:

1) протезирование зубов детей и подростков с живой

пульпой;

2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор­ных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошли-фовать твердые ткани на толщину металлокерамической ко­ронки без вскрытия полости;

3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, по мнению В. И. Бу­ланова с соавторами (1991), могут быть отнесены:

1) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

2) резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой;

3) повышенная стираемость твердых тканей зубов;

4) парафу нкции жевательных мышц.

Ряд авторов (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твер­дость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов. Вряд ли следует недооцени­вать шинирующие свойства металлокерамических протезов. Что же касается тяжелых форм пародонтитов, в этом случае, дейст­вительно, сначала следует подумать о наиболее благоприятном времени для постоянного шинирования и попытаться в первую очередь перевести заболевание в более легкую форму с по­мощью терапевтических или хирургических лечебных меро­приятий. Определенные трудности, как отмечают О. Д. Глазов и соавторы (1983), в изготовлении металлокерамических протезов возникают при недостаточной высоте коронковой части зуба.

В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложе­нием металлокерамических протезов. Так, В. И. Буланов с соав­торами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причи­нам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели м т. д.), можно депульпировать опор­ные зубы.

Использование депульпированных зубов в качестве опор­ных, на наш взгляд, имеет один весьма серьезный недостаток. Дело в том, что подготовка депульпированного зуба под метал-

локерамическую коронку сопровождается удалением доста­точно большого слоя твердых тканей. Подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам. Во-первых, полость зуба заполняется пломбировочным материа­лом, уступающим в прочности дентину. Во-вторых, после де-пульпирования резко снижается прочность окружающих по­лость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформирован­ная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослаб­ленная наличием в ней пломбировочного материала, оказыва­ется малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.

Все это, на наш взгляд, резко ограничивает возможности ис­пользования депульпированных зубов для протезирования ме-таллокерамическими конструкциями. У молодых пациентов це­лесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депуль­пированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. Однако при подготовке зубов у этой группы пациентов особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возмож­ных ошибок. Большую роль здесь играет правильно подобран­ный метод обезболивания. После подготовки зубов обязатель­но применение временных искусственных (провизорных) коро­нок, защищающих оперированные твердые ткани от воздейст­вия окружающей среды и предупреждающих развитие воспа­лительных изменений пульпы.

Параллельно возникает и другой вполне закономерный вопрос. Возможно ли вообще использование депульпирован­ных зубов под металлокерамические искусственные коронки? Ответ на этот вопрос таков. При протезировании металлокера-мическими конструкциями опорой для них могут служить де-пульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клиничес­кие коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противо­стоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронко­вой части, то есть штифт должен погружаться в корневой канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба ис­кусственной культей из металла со штифтом или покрытие од­новременно нескольких рядом стоящих зубов.

8.7.2. Способы изготовления временных (провизорных) коронок

Как уже было отмечено, для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко при­менять временные коронки. Однако их достоинства заключают­ся не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, дли­тельное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Нако­нец, неоценимую помощь оказывают временные коронки па­циентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим на­рушение формы, величины и цвета передних зубов.

Наибольшее распространение получили три способа изго­товления временных коронок.

При первом способе перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготав­ливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, ко­торый будет снят с естественного зуба.

Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвер­деющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естествен- . ных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта боль­ного..

При втором способе по оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с по­мощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каж­дой стороны дефекта. На второй гипосовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготов­ленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола сма­зывают тонким слоем вазелина, заполняют самоотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обра­батывают, полируют и передают в клинику.

При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая ок­клюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изго­товлении, а затем соединяются с опорными коронками мосто­видного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.

Проверив описанные способы в клинике, В. И. Буланов с со­авторами (1991) обнаружили одно их существенное преиму­щество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с моно-мером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пласт­массе пористость снижает качество временных протезов. Выхо­дом из положения может быть полимеризация самотвердею­щей пластмассы в специальной барополимеризационной каме­ре под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок. Наконец, высокая эстетичность времен­ных пластмассовых протезов может быть обеспечена использо­ванием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабо­чей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочно-го воска восстанавливают анатомическую форму и, если необ­ходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного про­теза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Гото­вые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, по­лируют и передают в клинику для проверки в полости рта боль­ного.

8.7.2. Подготовка зубов под металлокерамические коронки

Многие авторы (Гаврилов Е. И. с соавт., 1990; Глазов О. Д. с соавт., 1983; Шмерцлер С. А., 1974, и др.) сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфо­ровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Таким образом, при протези­ровании металлокерамическими коронками может быть ис­пользована методика подготовки естественных зубов под фар­форовые коронки, подробно описанная выше (гл. 8.6.1). Здесь же полезно привести некоторые особенности подготовки зубов с учетом возраста пациента и конструкции протеза в зависимос­ти от величины облицовываемой поверхности (Гаврилов Е. И., Стрельников В. Н., 1992).

У пациентов в возрасте 20—30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клиническо-239

го и рентгенологического обследования. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики. При необходимости культя депульпи-рованного зуба укрепляется известными способами.

Приступая к протезированию, важно точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит не только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки (рис. 81).

На верхних передних зубах фарфоровая облицовка распо­лагается на вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1—1,5 мм.

При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных по­верхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Особенно эта разница заметна на рентгеновском снимке на уровне шейки зуба. Препарирование всех передних верхних зу­бов с небной стороны проводится только на толщину металли­ческого колпачка.

У пациентов 20—30 лет подготовка передних зубов на уровне шейки проводится без уступа. Протезы выглядят краси­во благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Но эта рекомендация относится только к тем случаям, когда у пациен­та длинная верхняя губа, а верхние зубы находятся в прямом или обратном соотношении с нижними. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при их крупных разме­рах. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных — до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необ­ходимо отступать от уровня десны на 1—1,5 мм. Однако это возможно лишь при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовы­вают вестибулярные поверхности, щечные и небные бугорки. Между последними остается полоска металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности сни­мается слой тканей до 2 мм, а с бугорка — 1,5—2 мм. Мезио-дистальная бороздка верхних премоляров является опасной зо­ной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5—1 мм.

У первого моляра верхней челюсти фарфором облицовы­вают только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого и слой снимаемых тканей может до­ходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь обли-

цовки возможно некоторое утолщение ее по вестибулярной по­верхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим параметрам.

Рис. 81. Виды металлокерамических коронок • зависимости от размещения фарфоровой облицовки:

1,4 — фарфоровая облицовка покрывает большую части поверхности зуба, i3 — фарфоровая облицовка покрывает губную поверхность, режущий край или част» жевательной поверхности З.о — фарфоровая обличает покрывает лишь губную поверхность

У нижних премоляров и первых моляров фарфором по­крывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности Последние две можно облицовывать до экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5—2 мм. Мо­ляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать.

Вторые и третьи нижние и верхние моляры не облицовыва­ют, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка

Препарирование зубов у лиц старше 30—35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой об­лицовкой без опасности вызвать ожог пульпы Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхностях. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и рав­на 1—1,5 мм При переходе с контактной на небную поверх­ность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна' на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной — 1 мм.

Контактные и боковые поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень ост­рым углом, поскольку режущий край сходит на нет.

На верхних боковых дубах уступ шириной не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.

Препарирование зубов нижней челюсти ничем не отличает­ся от подготовки подобных зубов у пациентов 20—30 лет.

Некоторые авторы шире трактуют возможности препариро­вания зубов под металлокерамические коронки. Так, A. Breas­ted! (1968) считает возможным применять три способа подго­товки зубов (рис. 82) Все более широкую популярность получа­ет третий способ — подготовка естественных зубов без уступа. Это прежде всего связано со стремлением упростить методику подготовки зубов под металлокерамические коронки. Препа­рирование зубов с уступом требует от врача высокого профес­сионального мастерства Однако, как и в любой другой отрасли человеческой деятельности, уровень практической подготовки и таланта врачей-специалистов может существенно различаться. Поэтому овладение методикой препарирования зубов с усту­пом требует от врача максимального напряжения его индиви­дуальных способностей В то же время считаем необходимым отметить, что и методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в пришеечной области требует достаточно ясного представления

Рис 82 Подготовка зубов под металлокерамические коронки по A. Breustedt:

а — уступ подготовлен по всему периметру шейки зуба (циркулярный уступ\ б — уступ подготовлен только с губной стороны (лабиальныйуступ), f — подготовка зуба без уступа

о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлоке-рамической коронки без искусственного увеличения ее объема.

Большое значение имеет режим препарирования зуба. Препарирование проводится алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают турбинной бор­машиной. Однако с увеличением толщины слоя снимаемых тка­ней скорость вращения бора должна уменьшаться. Формиро­вание уступа и окончательное оформление раневой поверхнос­ти проводят на минимальных оборотах с применением мелко­зернистого инструмента или, как советуют некоторые авторы, даже врачную с помощью специальных скребков. Это предо­хранит пульпу зуба от ожога. Как показали исследования, про­веденные В С Погодиным (1968), препарирование зуба, даже при соблюдении правил хирургической обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов Е И Гаврилов называет это сос­тояние "начальной фазой асептического воспаления" и считает его обратимым

8.7.4. Методика получения оттисков

Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и переда­вать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и дес-

ны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска (гл. 7 9)

При применении этой методики полезно проводить расши­рение десиевого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение струёй теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повы­шенной чувствительности препарированных зубов снятие оттис­ка и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, как отмечает В. К. Стрельников (1989), достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстро-твердеющей пластмассы. Этот метод может быть рекомендо­ван и при наличии нескольких препарированных зубов, находя­щихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, входящей в комплект экзафлекса, дентафлекса, оптоси-ла или ксантопрема, накладываются на зубы. Край коронки спо­собствует расширению десневого кармана, а сама коронка, вы­полняющая роль индивидуальной ложки и способствующая со­зданию равномерного давления на оттискной материал, позво­ляет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттек, снятый вместе с временными коронками, дает возможность из­готовить комбинированную модель очень высокого качества