ЖЕВАНИЕ 6 страница

5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружать­ся в дентин и не смещаться под влиянием жевательного дав­ления.

6. Полость должна быть асимметричной или иметь допол­нительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

На уровне экватора

На уровне шейки

' Толщину стенок не измеряют, так как полость зуба располагается ниже уровня экватора.

7.3. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ФИССУРАХ И ЯМКАХ БОКОВЫХ ЗУБОВ

Фиссуры жевательных поверхностей боковых зубов состоят из тонких эмалевых складок, в которых легко задерживаются остатки пищи. В этом месте кариозный процесс легче всего по­ражает эмаль и распространяется на дентин. Последний разру­шается гораздо быстрее, что приводит к образованию в нем по­лости с "крышей" из эмалевого слоя. В начальной стадии види­мый дефект бывает небольшим, позднее эмалевая "крыша" обламывается, открывая дефект гораздо больших размеров. Прилегающие к полости измененные в цвете фиссуры свиде­тельствуют о распространении под ними кариеса. Сохранение инфицированных фиссур при формировании полости может вы­звать развитие вторичного кариеса. Следовательно, при фис-сурном кариесе наряду с раскрытием полости необходимо тщательно проводить профилактическое расширение. В то же время полость не должна быть слишком большой, когда удаля­ется большая часть скатов бугров и ослабляются стенки зуба.

После раскрытия

полости ей придают | Р ящикообразную фор- ) му, одновременно ис- . секая размягченный ^ дентин. Стенки полос­ти формируются с плавными перехода­ми, без острых углов.

Формирование от­весных, то есть пер­пендикулярных дну, стенок послужило причиной обозначать такие полости как "ящикообразные", од­нако при фиссурном кариесе полость мо­жет иметь сверху вид сложной фигуры.

При формировании полости следует со­блюдать определен- р^ з7. Влияние наклона наружных стенок ные пропорции меж- полости на устойчивость вкладки:

п>< ~~ — - Р—давление на край вкладки, R—аадиж оюужности, ДУ ее ШИрИНОИ И ГЛу- ^вн>(й^столннюлиж^в<р»ж*лй«>1м>а^<<мосж»

бином 4t>^i типа п<-« правым углам полости Треугольник, мжраиинныЛ ирным "ИНОЙ. чем ШИре ПО- ;;,г„,^<^зкач»тс<юя^,«»^(^лшГ.ютйро«>гт<н»в ЛОСТЬ тем она Л.ОЛЖ- полости обеспечивает усто^ивость вкладки; наклонению», , icm она ДОЛЖ ^,^щий за пределы чтою сектора, скижветустоишюст»

на быть глубже. При мелкой и широкой полости вкладка плохо фиксируется. При узкой и глубокой полости затруднена подго­товка отвесных стенок. Для свободного выхождеиия цемента из-под вкладки в момент ее укрепления на зубе боковые стен­ки должны иметь небольшой наклон ко дну в пределах 3—5°. Наклон стенок полости зависит от ее глубины: при небольших полостях он уменьшается, при глубоких — увеличи­вается. Однако общее правило может быть дано в следующем виде. Если вход в полость меньше радиуса окружности, представляющего собой расстояние между краем полости с одной стороны и углом на дне полости с другой, то наклон наруж­ной стенки будет препят­ствовать смещению про­теза (рис. 37). При боль­шем угле наклона наруж­ных стенок полости устой­чивость протеза умень­шается.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, обра­зованного боковыми стен­ками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому (рис. 38, а), то протез бу­дет устойчивым, так как силы, действующие на же­вательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол за­круглен или приближается к тупому (рис. 38, б), про­тез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверх-

ность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез. При глубокой полости дно полезно закрывать цементом, сокращая высоту вкладки до кубической формы. При большой полости лучшей фиксации вкладки способствуют дополнительные углубления по краям дна полости (рис. 39, а, б). В молярах при глубокой полости может быть подготовлено дно с круговой ступенькой, проходящей вдоль стенок, вогнутое по форме крыши пульповой камеры (рис. 39, я). При неравно­мерном поражении дентина кариесом формирование плоского дна затруднено. Для его выравнивания также можно исполь­зовать цемент (рис. 39, г).

Рис. 39. Формирование полости при глубоком кариесе:

1 — сокращение глубины юлости с помощью цемента. б — создание аоюлнительнм у1лубмний по краям дна полости; » — подюпимт дш вотутои формы с круююй стумннюй, г — формирование плоскою дна uj цглинта лри мраяномгрном поражении кариесом

Планируя границы полости, следует учитывать необходи­мость придания ей асимметричной формы, предоставляющей надежные ориентиры для правильного наложения вкладки.

Рис. 40. Срезание эмалевых призм по краю полости (фальц). Оптимальный угол скоса в полости, захватывающей жевательную и боковую поверхности зуба (а — г), обозначен как а< Гу; скошенные эмалевые призмы имеют надежную опору на дентине. Неблагоприятные условия показаны в полостях б—г и в—г, где скосы в; и бу выражены слабо, а эмалевые призмы имеют подрытый край (6f) или они истончены и малоустойчивы к давлению (в,)

Формирование полости заканчивают созданием скоса по ее краю на глубину эмалевого слоя (фальц). Эмалевые призмы, расположенные по краю полости, оказываются лишенными опо­ры на дентин. Питание таких призм нарушается, они становятся хрупкими и легко откалываются. Образующиеся по всей грани­це прилегания вкладки к краю полости многочисленные мелкие дефекты способствуют задержке остатков пищи и развитию вто­ричного кариеса. Мерой профилактики является снашивание эмалевых призм с таким расчетом, чтобы металл вкладки пере­крывал скошенные призмы и надежно фиксировал их. Края эмалевых призм, иссеченных под слишком острым углом, об­разуют тонкий слой и легко ломаются. Угол эмалевого края должен обеспечивать устойчивость оставшихся призм к давле­нию. Выбор угла наклона скошенных призм зависит от конкрет­ной клинической картины (рис. 40). Положение стенки полости по отношению к эмалевым призмам является определяющим фактором. На разных поверхностях зуба это взаимоотношение различно. Полость следует формировать таким образом, чтобы исключить образование "подрытых" эмалевых призм, не опи­рающихся на дентин. Угол же скоса эмали может колебаться в пределах от 15 до 45°.

7.4. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ФИССУРАХ И ЯМКАХ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

' Бороздки и ямки передних зубов располагаются главным образом вокруг зубных бугорков с небной стороны. Наиболее ярко слепые ямки выражены на малых резцах, реже они встре­чаются на центральных резцах верхней челюсти и исключитель­но ррдко — на клыках и резцах нижней челюсти.

При формировании полости на небной поверхности верх­них зубов необходимо соблюдать осторожность. Полость зуба близко подходит к этой поверхности и может быть легко вскры­та. Тем не менее рекомендуется формировать полость, погру­жающуюся в дентин. Ей придают асимметричную форму. Од­новременно создаются ретенционные участки в направлении естественных углублений, что способствует предупреждению развития вторичного кариеса. Стенки полости делают отвесными к небной поверхности с учетом направления выведения воско­вой модели вкладки. При поражении кариесом контактных по­верхностей наряду с разрушением небной, целесообразно фор­мировать одну общую полость с перемычкой, соединяющей обе ее части между собой (рис. 41). Скос эмалевых призм гото­вится только на тех краях полости, которые расположены с неб­ной стороны. На контактной поверхности фальц не делают, так как он будет мешать выведению вкладки.

Рис. 41. Полости, расположенные в фиссурах и ямках передних зубов:

a — асимметричная полость; б — обижая полость с tupeMbpwouf в — полость с ргтенционнмлш ушстшми • маяравмши естественных уиублшшв

7.S. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА КОНТАКТНЫХ/ ПОВЕРХНОСТЯХ ПЕРЕДНИХ И БОКОВЫХ ЗУБОВ /

Для полостей, расположенных на контактных поверхностях передних и боковых зубов, характерно сохранение режущего края или жевательной поверхности. Кариозный процесс на кон­тактной поверхности развивается, как правило, при плотном .рас­положении рядом стоящих зубов.

Различают три степени разрушения контактной поверхности передних зубов: 1)при сохранении губной или оральной по­верхности; 2) с вовлечением губной или оральной поверхности;

3) с одновременным разрушением губной и оральной поверх­ности.

При разрушении только контактной поверхности полость формируется в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю зуба, и основанием, параллельным дескево-му краю (рИс. 42, а). Однако формирование подобной полости возможно лишь при отсутствии рядом стоящих зубов.

„-^рис" ⁴²' ^Р""?⁰"""" полостей на контактных поверхностях-

•=^=-^S=:1-^^"^^S?""'

Значительно чаще встречаются полости, расположенные

т^ фГмГо^в^{0 с контактной на Г}У^{бнoй и}- "Р^ной по^рхно" ти. Формировать такую полость следует с учетом пути введение

вкладки и необходимости усиления ее фиксации Дополнить пая полость в виде "ласточкиного хвоста" выполняет рол^ик' сирующей площадки (рис. 42, б, в). При этом следует у^иты^ь глубину полости. Если после удаления части твердыхткане^зу

ж^пТ ^{тонкая губная стенка}' ^путь ^•ведени^вкладки дол':

жен совпадать с длинной осью зуба. Такое положение бора п^и

подготовке полости способствует сохранению питающего губ-

ную стенку слоя дентина. Кроме того, прочность губной стенки обеспечивает устойчивость ее к жевательному давлению, на­правленному на передние зубы верхней челюсти с небной сто­роны. При формировании глубокой полости стенки делают ди-вергирующими, расширяя таким образом вход.

I Дополнительная фиксирующая площадка в виде "ласточки­ного хвоста" готовится при среднем и глубоком кариесе, когда стенки, особенно губная, бывают истонченными. Дополнитель­ная гюлость делается соразмерной основной, то есть при боль­шой основной полости дополнительная площадка также должна быть достаточно большой и погружаться в дентин. Подготовку дополнительной площадки следует проводить с особой осто­рожностью из-за опасности вскрытия близко расположенной здесь к небной поверхности зуба пульпарной камеры. Переход одной полости в другую должен иметь вид ступеньки, улуч­шающей фиксацию вкладки за счет увеличения поверхности прилегания и фиксирующей дополнительной площадки. Сту­пенчатая полость позволяет сохранить прочную "крышу" над пульпой зуба.

При выходе по­лости на губную по­верхность создают как можно более эконом­ную опорную пло­щадку. Края полости, выходящей на губную поверхность, должны иметь округлую фор­му, отвечающую тре­бованиям эстетики. Небная стенка сохра­няется лишь при до­статочной ее толщине, делающей ее способ­ной противостоять же­вательному давле­нию. При выходе по­лости одновременно на губную и оральную стороны опасность вскрытия полости зуба возрастает. Для удер­жания вкладки следу­ет сделать дополни­тельные углубления в

дентине с губной и оральной стороны, сохранив аксиальную стенку полости. Она должна выступать в виде валика, покры­вающего пульпарную камеру (рис. 43). ,

При наличии билатеральных полостей их соединяют широ­кой бороздой с учетом топографии пульпы. Наиболее удобной для этого является поверхность зуба у слепой ямки. Перемь/чка должна обеспечивать достаточную прочность соединительной балки и надежное противостояние жевательному давлению» По краю полости, выходящей на небную поверность зуба, создает­ся фальц. Необходимым условием прочности зуба после про­тезирования является сохранение режущего края с достаточно толстой дентинной основой.

Полости на контактных поверхностях боковых зубов форми­руются вследствие развития на них кариеса или распростране­ния его с жевательной поверхности. В связи с особым положе­нием эмалевых призм кариес на апроксимальной поверхности приводит к образованию полости в виде конуса, обращенного вершиной к пульпе. В дентине кариозный процесс имеет сход­ное распространение. Выход кариеса на жевательную поверх­ность бывает лишь при глубоких полостях на контактной поверх­ности. Это объясняется тем, что мощными барьерами для его распространения являются десневой край и боковой эмалевый валик на жевательной поверхности.

Перед формированием полости проводят сепарацию кон­тактной поверхности и завершают ее созданием плоскостного среза. Для этого диск устанавливают с небольшим наклоном к длинной оси зуба и сошлифовывают твердые ткани до шейки (рис. 44, а). Плоскостной срез контактной поверхности позволяет упростить процесс формирования полости, определить путь введения протеза, провести профилактическое расширение и экономное удаление дентина (рис. 44, б). Иссечение апрокси­мальной поверхности облегчает восстановление межзубного контактного пункта между вкладкой и зубом. Выведение края полости на иммунные зоны предупреждает развитие вторично­го кариеса, облегчает контроль прилегания вкладки к зубу и по­следующую полировку. При формировании ящикообразной полости следует бережно иссекать здоровый дентин над пуль-парной камерой. Для этого дну полости придают форму сту­пеньки. Придесневой край полости также готовят в виде сту­пеньки, идущей параллельно десневому краю с некоторым скосом внутрь(рис.45,в).

Для предохранения вкладки от смещения в мезиодисталь-ном направлении на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка. Кроме усиления фиксации вкладки она способствует более эффективному профилактическому расширению. Дополнительной полости придают форму "лас-

Рис. 44. Плоскостной срез на контактной поверхности:

а - положен» сепвраиионна» диет и слойудалммых твердых ттней при создании алоаттюго акза- б — жномное удаление тканей уба при испашмант плоскостного среза по CImput (wpxf) и формирование полости обычным способам без плоскостного среза (снизу)

точкиного хвоста" и стараются вывести ее на вторую половину жевательной поверхности, избегая чрезмерного стачивания ска­тов бугров. Особое внимание следует уделять перемычке между основной полостью и дополнительной площадкой. Во избежание деформации и для рбеспечения прочной фиксации вкладки ее ширина должна быть равна примерно трети ширины жевательной поверхности (рис. 45, б).