ЖЕВАНИЕ 2 страница

П. Василев (1973) при обследовании учащихся, спортсменов и представителей некоторых профессий в возрасте от пятнадца­ти до сорока лет установил заболеваемость бруксизмом у 26,35% от общего числа обследованных. В связи с этим автор делает вывод, что бруксизм занимает третье место после са­мых распространенных стоматологических заболеваний — ка­риеса и пародонтоза.

Пациенты, страдающие бруксизмом, часто жалуются на боль в зубах по утрам, других беспокоит кровоточивость десен ночью (Boyens К., 1940). Могут иметь место головные боли, вы­зываемые гипертонусом мышц (Berlin J. и соавт., 1956; Des-sner К., 1959). В большинстве случаев скрежетание зубами со­провождается характерным звуком "скрипения", но бруксизм не обязательно должен быть "слышимым" (Frohman К., 1931, 1932). Интересно, что самое громкое скрежетание считается наименее вредным. Если эмаль не отличается большой твер­достью, а прикус ортогнатический, то относительно рано начи­нается стирание жевательных поверхностей антагонирующих зу­бов (Drum W., 1956; Cechova S., 1972).

Бруксизм часто приводит к неравномерному стиранию буг­ров боковых и режущих краев передних зубов (Gerber A., 1949; Beyron R., 1954; Lysell S., 1958). Часто зубы стираются до половины первоначальной высоты клинических коронок, а обна­женный дентин очень чувствителен к температурным раздра­жителям (Tishler F., 1928). Это вызывает нарушение окклюзион­ных контактов при движениях нижней челюсти и рефлекторное скрежетание зубами. Совершенно ясно, что в таких условиях травме подвергаются прежде всего зубы с нестершимися бу­горками, которые приобретают подвижность в первую оче­редь. Чрезмерное давление на эти зубы не компенсируется стиранием их коронок. M. Muhlemann и соавторы (1957) устано­вили, что появлению патологической подвижности зубов пред­шествуют микроскопические изменения в их пародоите.

С. Molin и L. Levi (1966), О. Veirosta (1971) установили наличие у больных бруксизмом ряда неврологических симптомов (беспо­койство, депрессия и т. д.). Значительное мышечное напряже­ние отмечается не только в области челюстей, но и в мышцах других участков тела. Эти пациенты склонны иногда преувели­чивать важность обычных событий, что держит их в состоянии постоянного умственного беспокойства и вызывает чувство фи­зического утомления (Tichler F., 1928).

Выявить бруксизм можно с помощью самоанализа (Peterson А. и Dunkin U., 1956). Авторы обследовали двадцать четыре пациента, из которых тринадцать заявили, что у них нет бруксизма. После соответствующего разъяснения и периоди­ческих консультаций это число снизилось до одного человека, то есть у двадцати трех обследованных был выявлен бруксизм.

О. Leof (1944) и К. Boyens (1940) сообщили, что 80,7% боль­ных бруксизмом не знают о существовании у них этого заболе­вания. Как считает К. Boyens, иногда требуется несколько меся­цев, чтобы обнаружить его. О. Leof, анализируя данные клини­ческих наблюдений за 12 лет, полагает, что бруксизм отмечает­ся у большинства пациентов с заболеваниями пародонта. Это ут­верждение заслуживает, на наш взгляд, особого внимания. Ког-' да на фоне системного заболевания пародонта выявляется уси­ленное стирание твердых тканей зубов, по-видимому, следует подумать в первую очередь о парафункциях. Наши клиничес­кие наблюдения подтверждают это мнение (Жулев Е. И., 1971).

Электромиографические исследования позволили обнару­жить у людей, страдающих бруксизмом, увеличение мышечной активности при повышении умственной нагрузки (Perry О., 1960). R. Eschler (1959) установил, что ночное скрежетание зубами происходит в течение короткого времени (несколько секунд или максимально 2—3 мин), два—четыре раза в час. Он также доказал, что у всех скрежещущих зубами отмечается тоничес­кий рефлекс жевательных мышц. Это сопровождается увели­чением мышечной возбудимости, которая может проявиться при любых обстоятельствах. Реакция возникает даже в ответ на воздействие очень слабых факторов, таких, как сны, прежде­временные окклюзионные контакты, изменение положения в кровати, посторонний шум. R. Eschler выявил связь между по­вышенной возбудимостью мышц и воспалительным состоянием пародонта. Нарушение кровообращения, по мнению этого авто­ра, сначала вызывает раздражение чувствительных нервных во­локон, а затем двигательную возбудимость мышц. К. Hirt и M. Muhlemann (1955) измеряли подвижность зубов при помощи силомера и пришли к выводу, что степень подвижности зубов при бруксизме может изменяться в течение суток.

8S

Протезирование больных с парафункциями жевательных мышц, как указывают Е. И. Гаврилов и В. Д. Пантелеев, имеет много общего с протезированием пациентов, не страдающих этой патологией. Но в то же время здесь есть свои особенности, без учета которых ортопедическая терапия не будет полноцен­ной. К ним относятся: 1) снятие боли в жевательных мышцах и нормализация функции височно-нижнечелюстных суставов;

2) устранение окклюзионных нарушений; 3} профилактика даль­нейшего стирания зубов; 4) раннее протезирование дефектов зубных рядов в любом возрасте; 5} расширение показаний к шинированию при появлении первых признаков первичного травматического синдрома.

Некоторые авторы рекомендуют при бруксизме так назы­ваемое селективное, то'есть избирательное стачивание для уст­ранения преждевременных контактов и препятствий к движе­нию нижней челюсти (Bottger H. и соавт., 1965). При этом жева­ние становится более удобным и восстанавливаются нормаль­ные мышечные сокращения (Ramfiord A., 1961). Стачивание не рекомендуется, если имеется возможность проведения орто-донтического лечения (Hirt К. и Muhlemann M., 1955). Однако последнее положение, на наш взгляд, является спорным, по­скольку избирательное сошлифовывание — это самостоятель­ный метод, который не исключает, а чаще всего дополняет ор-тодонтическое лечение. Другие авторы считают необходимым выравнивать окклюзию и артикуляцию ортопедическими ме­роприятиями: применением несъемных и съемных протезов (Jarabak G., 1954). В последние десятилетия широкое распро­странение получили шины из эластичных материалов (Gra-bowski A., 1966). К. Hirt и M. Muhlemann (1955), например, ре­комендуют на ночь накладывать пластмассовые накусочные пластинки, которые увеличивают высоту прикуса только в об­ласти моляров. Таким образом устраняется привычка сжимать зубы, травмируя резцы во время сна. Использование шин сни­жает нагрузку тканей пародонта и способствует угасанию услов­ных рефлексов.

Ортопедическое лечение рекомендуется сочетать с фар­макологическими средствами (Goldstein О., 1956; Chasins A., 1959) и разными формами психотерапии, включая психоанализ (Frohmann К., 1931) и самовнушение (Boyens К., 1940; Leof О., 1944; Moller О., 1950; Peterson А. и Dunkin U.. 1956). Особенно популярно при бруксизме лечение самовнушением. Наиболее доступной является схема, предложенная К. Boyens (1940), ко­торая была испытана на 100 пациентах. Первое внушение начи­нают с того, что просят пациента говорить: "Я поймаю себя, если буду стискивать зубы". Эту фразу рекомендуют повторять вре-

мя от времени в течение дня. Через несколько дней или недель многие пациенты обнаруживали, что они бессознательно стиски­вают зубы, обычно в моменты напряжения — ведя автомобиль, играя на музыкальном инструменте и т. д. Следующий этап — самовнушение перед сном: "Я проснусь, если буду стискивать зубы". Повторение этой фразы необходимо для того, чтобы па­циент смог осознать привычку, о которой он прежде не знал. По мнению К. Boyens, самовнушение особенно ценно для тех больных, которым нельзя помочь другими методами. Некото­рые авторы рекомендуют при лечении бруксизма использовать гипноз (Gelberd Е., 1958; Seidner К., 1959).

3. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Наиболее важным этапом, обеспечивающим общий успех протезирования, является предварительное лечение. Оно сос­тоит из общесанационных и специальных мероприятий. Первые включают в себя оздоровительное лечение; удаление зубов и корней, не подлежащих лечению, лечение кариеса и его ос­ложнений (пульпиты, периодонтиты), а также заболеваний сли­зистой оболочки, удаление зубных отложений.

Общесанационные мероприятия во многом определяют исход ортопедического лечения. От их качества зависит здо­ровье полости рта, а значит, и долговечность наложенных про­тезов, их функциональная ценность. Грамотно составленный план оздоровительных мероприятий является основой рацио­нального ортопедического лечения. Как указывает Е. И. Гаври­лов (1984), протезирование больного с несанированной по­лостью рта следует считать серьезной ошибкой, которая может привести к тяжелым осложнениям.

Планирование общесанационных мероприятий основывает­ся прежде всего на тщательном клиническом и рентгенологи­ческом обследовании. При этом в первую очередь обращают внимание на наличие корней с разрушенной коронкой зуба, расположение их на альвеолярном отростке, степень разруше­ния, состояние поверхности корня, обращенной в полость рта (поражение кариесом), состояние пародонта. При обследова­нии корней главной задачей является определение пригодности их к протезированию. Корни, не пригодные для протезирования, удаляют. Спорным является вопрос об использовании для про­тезирования корней боковых зубов, имеющих два или три кор­ня, у одного из которых выявлено заболевание верхушечного периодонта. Если» у такого корня обнаруживается непроходи­мость из-за резкого сужения канала или его искривления, ме­дикаментозное воздействие на очаг воспаления в периодонте

становится невозможным и зуб удаляют. Однако уже довольно давно возникла идея удалять у многокорневых зубов корни, не подлежащие или недоступные лечению, а оставшиеся здоро­вые использовать для протезирования. В настоящее время, по данным В. И. Буланова (1989), сформировалось несколько хи­рургических методов лечения многокорневых зубов с хрони­ческим периодонтитом. 1. Удаление пораженных корней без повреждения коронки зуба — ампутация корня; если с корнем удаляют и часть коронки — коронорадикулярная ампутация.

2. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей поло­виной коронки, — гемисекция зуба. Этот метод применяют при лечении нижних моляров и реже — верхних премоляров.

3. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра — на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоро­вые, но имеется поражение фуркации; такую операцию называ­ют короно-радикулярной сепарацией. 4. Одонто- и остеоплас-тика, используемая при незначительном поражении твердых тканей фуркации. После отслойки слизистонадкостничного лос­кута сошлифовывают пораженные ткани фуркации, а также прилежащий край межлуночной перегородки.

Как показывают клинические наблюдения, использование для протезирования оставшихся здоровых корней после удале­ния пораженных дает хорошие результаты (Буланов В. И., 1989;

Кожокару М. П., Пынтя В. В., 1989).

В ходе подготовке полости рта к протезированию несъем­ными протезами нередко приходится прибегать к удалению зу­бов с больным пародонтом. При решении этого вопроса необ­ходимо, во-первых, иметь в виду функциональную ценность зу­ба, а во-вторых, возможность использования его при ортопеди­ческом лечении. Определение функциональной ценности тре­бует прежде всего выяснения степени его патологической под­вижности и глубины поражения пародонта, то есть степени атро­фии лунки, наличия патологических десневых и костных карма­нов, их ширины, глубины и локализации. В большинстве случаев степень патологической подвижности зуба тесно связана с вели­чиной атрофии лунки и пр. Но у некоторых больных, например с дистрофическими формами заболевания пародонта, такой связи не прослеживается. Более того, при крайних, глубоких формах резорбции альвеолярного отростка зубы долго сохра­няют устойчивость. Однако присоединяющееся воспаление рез­ко ухудшает клиническую картину, а зубы могут быстро приоб­рести патологическую подвижность. Хорошим подспорьем в этом случае является рентгенологическое обследование, кото-

рое существенно дополняет клиническую картину и позволяет сопоставить выраженность клинических проявлений с данными рентгенографии.

При патологической подвижности третьей степени, когда компенсаторные возможности пародонта полностью исчерпаны, зубы подлежат удалению. Однако даже и в этом случае край­няя степень подвижности может быть следствием обострения воспалительного процесса. Ликвидация последнего может при­вести к укреплению зуба, снижению подвижности и, возможно, позволит использовать этот зуб для шинирования или протези­рования. Таким образом, тщательная оценка подвижных зубов с больным пародонтом, особенно после проведенного курса медикаментозной терапии, может существенно повлиять на окончательное решение об их удалении.

При патологической подвижности первой и второй степени также осуществляется оценка степени атрофии лунки. Лишь при крайних формах, то есть атрофии альвеолы более чем на 2/3 лунки и подвижности. II—III степени, зубы удаляют. Зубы, обла­дающие большей устойчивостью, имеющие подвижность в пре­делах 1 степени на фоне дистрофического поражения пародон­та, когда воспалительные изменения выражены слабо или пол­ностью отсутствуют, могут быть сохранены. Однако одиночно стоящие зубы с такой картиной заболевания, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), следует удалять. Кроме того, зубы с крайней степенью патологической подвижности (II—III), имею­щие периапикальные очаги хронического воспаления, также подлежат удалению.

Удаление зубов на фоне системных заболеваний пародон­та, как правило, приводит к возрастанию тяжести функциональ­ной перегрузки оставшихся зубов. С целью предупреждения возможных осложнений и сохранения оставшихся зубов следу­ет шире применять непосредственное протезирование. Изго­товление протеза до удаления зубов позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм травматической окклюзии с увеличением подвижности оставшихся.

К специальным подготовительным мероприятиям относятся терапевтические, хирургические и ортопедические вмешатель­ства. Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может применяться перед удале­нием толстого слоя твердых тканей, если предупредить необра­тимую реакцию пульпы или перфорацию полости зуба не пред­ставляется возможным, — например, при подготовке зубов под металлокерамические, пластмассовые коронки, полукоронки или вкладки, когда рентгенологически определяется широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может удаляться

при резком мезиалы-юм наклоне одного из опорных зубов для придания параллельности опорным зубам мостовидного проте­за. Депульпирование может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. В таком случае формирование правильной окклюзионной поверхности протеза становится невозможным без предварительного уко­рочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие по­лости зуба становится неизбежным, что и приводит к необходи­мости депульпирования.

При подготовке зубов с больным пародонтом предвари­тельное депульпирование может применяться для изготовле­ния специальных конструкций шин, например, шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместив­шихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зу­бам также может требовать предварительного депульпиро­вания.

Депульпирование может использоваться при планировании ортопедического лечения пациентов с повышенной стирае-мостью зубов в качестве специального подготовительного ме­роприятия. Его проводят для последующего восстановления анатомической формы зубов с помощью культовых искусствен­ных коронок с корневыми штифтами.

Депульпирование применяется иногда перед протезирова­нием пациентов с аномалиями положения отдельных зубов. Однако следует иметь в виду, что пациентам с аномалиями зу-бочелюстной системы в первую очередь назначается ортодон-тическое лечение. Депульпирование же с последующим проте­зированием применяется а исключительных случаях, когда про­веденное ортодонтическое лечение оказалось неудачным или зубы, имеющие неправильное положение, с частично разру­шенными коронками, могут быть исправлены посредством про­тезирования.

Хирургическая специальная подготовка может заключаться в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка, уда­лении подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и узде­чек, удалении небного валика (торуса). При подготовке к проте­зированию несъемными протезами специальная хирургическая подготовка проводится реже и предполагает прежде всего исп­равление формы и величины беззубого альвеолярного отрост­ка, а также удаление экзостозов, препятствующих конструиро­ванию рациональной формы, например, промежуточной части мостовидного протеза.

Специальная ортопедическая подготовка направлена в пер­вую очередь на устранение аномалий и деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикуса, как правило, устраняются путем ортодонтического лечения, а деформации зубных рядов — ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими (укорочение вертикально пере­местившихся или наклонившихся зубов), аппаратурно-хирурги-ческим методом (перемещение зубов под воздействием наку-сочных протезов с предварительной хирургической подготов­кой — компактостеотомией), хирургическим методом (удале­ние переместившихся зубов) и специальным протезированием. Выбор метода зависит от сложности общей клинической карти­ны, вида и тяжести деформации, состояния пародонта и смес­тившихся зубов, вида прикуса, возраста и общего состояния больного.

4. РЕАКЦИЯ ПАРОДОНТА НА ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ

При подготовке под несъемные протезы твердые ткани зубов подвергаются сошлифовыванию. В процессе механи­ческой обработки повышается температура зубов. Специаль­ные исследования, проведенные С. Б. Ивановой (1984), показа­ли, что ткани зуба обладают низкой теплопроводностью. Пере­пад же температур тесно связан с давлением режущего инст­румента. Например, на глубине 2 мм при давлении 400 г разни­ца температур между стенкой полости и поверхностью зуба без охлаждения составляет 71,88°С. Самая высокая скорость при­роста температур наблюдается при препарировании эмали, имеющей наибольшую твердость. При постоянном охлаждении препарирование под давлением 1000 г дает перепад темпера­тур лишь в 33,89°С, а при прерывистом охлаждении — 84,33°С.

Значительные перепады температур на разных поверхнос­тях коронки зуба могут быть причиной появления трещин эмали при препарировании. Увеличение давления на режущий инст­румент ведет к усиленному нагреванию твердых тканей. Уста­новлено, что наиболее эффективным способом, снижающим температуру, является постоянное охлаждение.

Таким образом, при препарировании твердые ткани зубов могут растрескиваться. К основным причинам появления тре­щин относятся механические нагрузки, температурные колеба­ния и вибрация инструментов (Ritchey В. с соавт., 1957; Са-meron С., 1964, 1976; Maxwell E. и Braiy В., 1978). Напряжения на границе пломбы и твердых тканей зуба, развивающиеся при температурных колебаниях, могут приводить к увеличению тре­щин после пломбирования (Silves+ry A., 1971; .loose D., 1981).

Как считают Г. Н. Пахомов (1976), Е. В. Боровский и П. А. Леус (1979), R. Ка+тегЬасп (1965), трещины твердых тканей зубов могут служить путями проникновения микроорганизмов, частиц пищи, слюны и кислот и, следовательно, играть опреде­ленную роль в возникновении и развитии первичного и вторич­ного кариеса.

Особое значение для жизнедеятельности пародонта имеет реакция пульпы зуба на препарирование под различные виды искусственных коронок. Операция сошлифовывания твердых тканей зуба носит характер острой травмы. При этом на перед­ний план выступает сосудистая реакция, проявляющаяся в рас­ширении кровеносных сосудов, переполнении их кровью и об­разовании кровоизлияний. Как считают Е. И. Гаврилов и В. С. По­годин (1968), геморрагическая инфильтрация может происхо­дить путем разрыва сосудов при выхождении форменных эле­ментов крови через неповрежденную стенку. Однако прямых доказательств разрыва сосудов авторы не получили. В то же время наличие крупных гематом не позволило полностью иск­лючить эту возможность.

Наиболее выраженные сосудистые расстройства, как пока­зали экспериментальные исследования В. С. Погодина (1968), наблюдаются при подготовке зубов под пластмассовые корон­ки. Чаще всего геморрагические инфильтраты и гематомы об­наруживаются в слое одонтобластов и пододонтобластическом слое. Кровоизлияния особенно обширны в роге пульпы. Таким образом, сосудистая реакция наиболее выражена в тех участках пульпы зуба, где твердым тканям была нанесена наибольшая травма. Кроме того, следует иметь в виду и тот факт, что корне­вая пульпа имеет некоторые особенности в строении соедини­тельной ткани: она более плотная, чем коронковая. В ней боль­ше представлены магистральные сосуды и меньше — мелкие.

На препаратах пульпы собак через 10—15 дней проявляют­ся признаки слабовыраженного асептического воспаления, впо­следствии постепенно исчезающие. При наблюдении через 30 суток и один год отмечено, что сосудистые расстройства посте­пенно ликвидируются, но в коронковой пульпе некоторых зубов сохраняются остаточные явления в виде сетчатой дистрофии и ложных внутрипульпарных кист (полости, лишенные выстилаю­щего эпителия, образовавшиеся после рассасывания гематом) (Гаврилов Е. И., 1961). Защитной реакцией пульпы следует счи­тать отложение заместительного дентина, наблюдающееся в поздние сроки у большинства опытных зубов.

В пульпе зубов, препарированных под пластмассовые ко­ронки, во все сроки опытов наблюдались деструктивные изме­нения нервных структур, особенно выраженные в пододонто-

бластическом слое коронковой пульпы. Деструкция нервных образований в корневой пульпе появляется в более поздние сроки. В коронковой пульпе к этому времени часть реактивно измененных структур приобретает обычный вид. Безмякотные нервные волокна подвергаются меньшим дегенеративным из­менениям, чем мякотиые. В то же время установить разницу в реакции пульпы опытных зубов, покрытых провизорными ко­ронками и оставленных открытыми на весь период наблюдения, не удалось (Погодин В. С., 1968).

Особый интерес представляют экспериментальные иссле­дования, посвященные изучению реакции пародонта на форми­рование полостей типа среднего кариеса (Гаврилов Е. И., 1969), которые могут быть использованы для протезирования вклад­ками. Опыты проводились на молодых собаках. Изучение гис­тологических срезов не выявило каких-либо изменений в пуль­пе зуба, за исключением периферического слоя клеток. Одон-тобласты образуют ровный слой. По мере приближения к за­местительному дентину, на границе с ним с той и с другой сто­роны, слой одонтобластов становится шире, клетки его приоб­ретают грушевидную форму, располагаясь не в 2—3 ряда, как обычно, а больше. Одонтобласты же, расположенные под сег­ментом заместительного дентина, значительно отличаются от описанных выше. Одонтобластический слой здесь уплощен, в клетках его выявляются дистрофические изменения: одонто-бласты выглядят как тонкие густоокрашенные нити, в протоплаз­ме которых нельзя усмотреть структурных деталей, ядро смор­щено. Эти изменения приводят клетки к гибели, отчего между ними возникают полости округлой формы.

Выраженную реакцию на подготовку зубов дают и другие ткани пародонта. Как показали исследования В. Г. Васильева (1992), вибрация и повышение температуры вызывают асепти­ческий воспалительный процесс в периодонте и костной ткани лунки уже в первые 6 — 12 часов. К концу второй недели вос­паление стихает, однако в костной ткани воспалительные изме­нения сохраняются значительно дольше, чем в периодонте. После препарирования нарушается микроциркуляция. Возника­ет длительный венозный застой, сменяющий кратковременную артериальную геперемию, а в костной ткани стенок лунки раз­вивается отек.

5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ЗУБОВ ПОД РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

При лечении и препарировании зубов кроме местных изме­нений в эмали, пульпе и дентине возникают нарушения в цент-

ральной нервной, сердечно-сосудистой, гипофизарно-надпо-чечниковой, симпатоадреналовой и других системах организма. Эти изменения проявляются в увеличении электрического по­тенциала биотоков головного мозга, в нарушении ритма сер­дечных сокращений, понижении или повышении артериального давления и т. д. (Васильченко Л Г., 1963; Погодин В. С., 1968;

Бажанов Н. Н. и др.).

В возникновении функциональных нарушений ведущую роль играют болевые ощущения во время препарирования и эмоциональный стресс у больных перед стоматологическими вмешательствами (Гаврилов Е. И. с соагвт., 1955; Бажанов Н. Н., 1965; Schanon О. с соавт., 1961 и др.). Таким образом, обезбо­ливание имеет важное практическое значение. Оно дает воз­можность провести полноценную подготовку твердых тканей зубов и обеспечить высокое качество ортопедической терапии.

Инъекционные методы обезболивания хорошо разработа­ны в амбулаторной хирургической практике. Однако специфика ортопедических вмешательств, связанных с сошлифовыванием зубов, требует дополнительной детализации методов анестезии и оценки эффективности различных местных анестетиков. С этой целью Г. Л. Саввиди (1967) провел сравнительную оценку неко­торых методов обезболивания лидокаином, новокаином и бен-каином и дал ряд рекомендаций.

1. При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюсти предпочтение следует отдать лидокаину.

2. При торусальной анестезии лидокаин и новокаин могут применяться в равной мере

3. Бенкаин менее эффективен, чем лидокаин и новокаин, поэтому к его применению следует прибегать в тех случаях, когда врач ограничен в выборе анестетика.

4 Учитывая кратковременное действие бенкаина, его целе­сообразно применять при манипуляциях, связанных с удалени­ем небольшого слоя твердых тканей зуба.

5. При препарировании зубов верхней челюсти, независимо от их расположения, хорошее обезболивание достигается ин­фильтрационной анестезией.

6. На нижней челюсти при препарировании зубов можно рекомендовать следующие виды анестезии. При подготовке только резцов, или только клыков, или одновременно резцов и клыков показана инфильтрационная анестезия лидокаином. Бо­лее глубокое обезболивание этой группы зубов можно полу­чить двусторонней торусальной анестезией лидокаином и ново­каином. Двусторонняя торусальная анестезия показана при не­обходимости одновременного сошлифовывания других боко­вых зубов, расположенных на обеих половинах челюсти. При

одновременном препарировании премоляров, моляров и клы­ков следует проводить одностороннюю торусальную анесте­зию Если клыки при этом обезболиваются недостаточно, нужно сделать дополнительно инфильтрационную анестезию в области клыков.

Как показали исследования А Ж Петрикас (1987), новокаин и тримекаин существенно уступают лидокаину Преимущество последнего в виде 2%-ного раствора с адреналином наиболее ярко проявляется при инфильтрационной анестезии по сравне­нию с проводниковой

При возникновении страха, волнения и возбуждения у боль­ных до и во время подготовки зубов под несъемные протезы необходима премедикация малыми транквилизаторами Седа-тивно-обезболивающая смесь (андаксин 0,2; амизил 0,001, ами­допирин 0,5) с последующей местной анестезией дает положи­тельный эффект в 100% случаев. Однако применение малых транквилизаторов (изолированно или в комбинации с другими лекарственными препаратами) требует соблюдения опреде­ленных условий(Трезубов В Н,1989).

1 .Транквилизаторы могут применяться в клиниках с хорошо оборудованными залами ожидания, где больные находятся под наблюдением медицинского персонала после приема врача

2. Пациенты, находящиеся в состоянии эйфории или легкого опьянения, должны покидать клинику только после разрешения врача. Применение транквилизаторов противопоказано v лиц, работающих на транспорте или направляющихся на работу в ночную смену

Одной из важнейших задач на амбулаторном приеме явля­ется купирование психогенных реакций, проявляющихся в пси­хоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе Создание по­зитивного психологического климата на приеме у стоматолога достигается с помощью психопрофилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психоло­гическое влияние на больного. Как показали исследования В. Н Трезубова (1989), в структуре психотерапевтической рабо­ты ортопеда-стоматолога выделяются четыре основных компо­нента, определяющих качество психологической подготовки больного, профессиональный (клиническая зрелость, высокие мануальные навыки и эрудиция врача), психосоциальный (со­здание доверительного контакта с больным, сопереживание), этический (высокий уровень культуры приема) и организацион­ный (четкость работы всех служб и подразделений поли­клиники)

Корригирующую терапию психофармакологическими

средствами следует проводить при средней и сильной степени

выраженности тревоги

При средней степени эмоционального напряжения и трево­ги, в зависимости от индивидуальной их вариабильности, а также больным с сопутствующей соматической патологией за 45—60 мин до начала стоматологических манипуляций назнача­ют однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов:

фенибут — 0,25, мебикар — 0,3, океазепам (тазепам) — 0,01, элениум — 0,01, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) — 0,005—0,01 или феназепам — 0,0005—0,001. Следует учитывать, что в ряду приведенных препаратов фенибут и мебикар обла­дают незначительной противотревожной активностью и практи­ческим отсутствием побочных эффектов, а диазепам и феназе­пам — наиболее выраженным транквилизирующим действием и проявлениями побочного эффекта в виде сонливости и пони­жения мышечного тонуса.