ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Функция жевательных мышц связана в первую очередь с разжевыванием пищевых продуктов. Поэтому наибольшее практическое значение приобрел термин "жевательное дав­ление", которым обозначают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и действующую на определенную поверх­ность.

Первый аппарат для измерения жевательного давления (гнатодинамометр) был создан Блэком. Этот аппарат послужил прототипом для многих других подобных ему. Самыми совер­шенными из них считаются электронные приборы с тензодатчи-ками.

Используя гнатодинамометр, Блэк обнаружил, что получен­ные им данные не дают полного представления о возможной величине мышечной силы, поскольку отражают также и вынос­ливость пародонта. При появлении боли дальнейшее сокраще­ние мышц прекращается. На этот факт обратил внимание Мо-релли. Исходя из чувствительности пародонта к жевательному давлению и величины поверхности корня, он установил, что же­вательная ценность зубов прямо пропорциональна площади корней, а болевая реакция пародонта зависит от величины и продолжительности давления.

Особый интерес представляют опыты Шредера с выключе­нием чувствительности пародонта с помощью анестезии. Так, у мужчин 21 года нормальное жевательное давление равнялось 35 кг, а после обезболивания оно поднималось до 60 кг. При увеличении силы сокращения мышц появлялась боль и возни­кала опасность разрушения коронок зубов.

Жевательное давление для отдельных групп зубов, по Де­нису, составляет: на резцах — 7—12,5 кг, на премолярах — 11,3—18 кг, на молярах — 14,5—21,5 кг (у очень сильных субъектов — до 113,4 кг). Гнатодинамометрией занимался так­же Габер (его данные приведены в учебниках).

Блэком был также создан прибор для измерения усилий, затрачиваемых на измельчение пищевых продуктов разной твердости, — фагодинамометр. Пытаясь создать условия, близ­кие к условиям полости рта, Шредер сконструировал аппарат 53

(механизированный череп), в котором влияние слюны заменил притоком воды, а движения нижней челюсти попытался прибли­зить к естественным. Им были получены следующие данные:

для дробления карамели и шоколада в плитках необходимы усилия в 27—30 кг, орехов разной величины — 23,5—102 кг, ва­реного мяса — 39—47,5 кг, жареной свинины — 24—32,4 кг, ту­шеной телятины — 15—27,5 кг.

При изучении силы сокращения жевательных мышц с по­мощью гнатодинамометров принималось во внимание главным образом вертикальное давление, что было обусловлено несо­вершенством этих приборов. В действительности же разжевы-вание пищи требует наряду с весьма умеренными вертикаль­ными нагрузками достаточно больших горизонтальных усилий. Они необходимы не только для раздавливания, но и для расти­рания пищи, подготовки ее к перевариванию.

Результаты измерения жевательного давления между раз­ными группами зубов показывают, что величина его неодинако­ва. С одной стороны, она зависит от сократительной способности мышц, развивающих неодинаковые усилия на разных участках зубных дуг, а с другой — определяется пределом выносливос­ти пародонта зубов, испытывающих жевательное давление. Функциональные характеристики этих органов зубочелюстной системы тесно взаимосвязаны и определяются возрастом и пси­хосоматическим состоянием организма, степенью тренирован­ности жевательных мышц и пародонта, состоянием рефлектор­ной регуляции мышечных усилий барорецепторами пародонта.

1.12. ОККЛЮЗИЯ И АРТИКУЛЯЦИЯ

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или от­дельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие форм смыка­ния зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи, глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произ­вольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совер­шает лишь вращение вокруг оси. Однако независимо от этого головки и зубные ряды синхронно перемещаются при выполне­нии любой функции. Это обстоятельство, как полагает Е. И. Гав-рилов, дает основание использовать термин "артикуляция", за­имствованный из анатомии, где он означает "сустав, сочлене­ние", для обозначения разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, А. Я. Катц под артикуляцией понимает всевоз­можные перемещения нижней челюсти по отношению к верх-

ней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай арти­куляции. ^{т 4}

Согласно данному определению, артикуляция включает не только жевательные движения нижней челюсти, но и движения во время разговора, глотания, дыхания и т.д. Поэтому Е. И. Гав-рилов считает более удобным для практических целей опреде­лять артикуляцию как цепь сменяющих друг друга вариантов окклюзии. Это определение более конкретно, так как распрост­раняется лишь на жевательные движения нижней челюсти.

Движения нижней челюсти при жевании совершаются не изолированно, а носят комбинированный характер, то есть одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен бугорковыми контактами, необходимыми для вы­полнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти, осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, мож­но назвать окклюзионным полем. Это понятие близко опреде­лению артикуляции, но является более узким и может приме­няться для характеристики различных функций зубных рядов.

1.12.1. Виды окклюзии

Различают три основных вида окклюзии: центральную, пе­реднюю и боковую (правую и левую) (рис. 24).

Центральная окклюзия — смыкание зубных ря­дов при максимальном количестве контактов зубов-антагонис­тов. Головка нижней челюсти находится у основания ската сус­тавного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно на­пряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда следует учи­тывать вид прикуса, которым определяется характер смыкания зубных рядов.

Передняя окклюзия характеризуется выдвижени­ем нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним со­кращением латеральных крыловидных мышц. При ортогнати-ческом прикусе средняя линия лица, как и при центральной ок­клюзии, совпадает со средней линией, проходящей между рез­цами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположе­ны ближе к вершине суставных бугорков.

Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к его

Рис. 24. Виды окклюзии:

а — центральная (вид спереди), б — центральная (гид сбоку). • — передняя (трехпунктный контакт Боншля\ i - боковая

вершине. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы противопо­ложной смещению стороны.

1.12^. Состояние относительного покоя нижней челюсти

Большинство движений нижней челюсти начинается из по­ложения центральной окклюзии. Однако вне функции, когда нижняя челюсть не принимает участия в жевании или разговоре, она опущена, и между зубными рядами появляется просвет ве­личиной в среднем от 1 до 6 мм. Такое положение нижней че­люсти обозначается как состояние относительного покоя. Оно отличается минимальной активностью всех групп жевательных мышц и расслаблением мимической мускулатуры. Минималь-

ное растяжение мышц, удерживающих нижнюю челюсть на оп­ределенном расстоянии от верхней, вызывает раздражение проприорецепторов, которое в свою очередь поддерживает тоническое сокращение мышц и удерживает нижнюю челюсть в разомкнутом состоянии. Энергетические затраты мышц в этом состоянии также минимальны. Величина разобщения зубных рядов в состоянии покоя нижней челюсти индивидуальна. Име­ются сведения, что с возрастом она увеличивается, а в течение жизни, по мнению В. Н. Копейкина, она меняется в зависимости от состояния зубов, соотношения зубных рядов или формы раз­вития лицевого скелета.

Состояние относительного покоя нижней челюсти, как счита­ет Е. И. Гаврилов, является целесообразным рефлекторным ак­том, важным для состояния пародонта. Так, физиологической нормой для пародонта является перемежающееся жеватель­ное давление. Постоянное смыкание зубов, наоборот, вызывало бы его ишемию и развитие дистрофического процесса. Поэтому положение покоя нижней челюсти следует рассматривать как своеобразный врожденный защитный рефлекс.

1.12.3. Взаимоотношение между зубными рядами (прикус)

Соотношение зубных рядов в положении центральной ок­клюзии называется прикусом. Все виды прикусов делятся на две группы — физиологические (нормальные) и патологические (аномальные).

К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания при условии множественного контакта зубов в положении центральной окклюзии. Патологи­ческими называются такие отклоняющиеся от нормы виды смы­кания зубных рядов, при которых нарушаются функции жева­ния, речь или внешний вид. Эта классификация в определенной степени условна, так как нормальный прикус, например при частичной потере зубов, может стать патологическим.

К физиологическим прикусам относят ортогнатический, пря­мой, некоторые формы прогнатии и опистогнатический; к ано­мальным — прогнатический, прогенический, глубокий, откры­тый и перекрестный.

1.12.4. физиологические прикусы

Ортогнатический прикус. Ортогнатический прикус считают самой совершенной в анатомическом и функциональном плане формой смыкания зубных рядов. У современного человека он является наиболее распространенным.

При изучении видалрикуса смыкание зубных рядов в поло­жении центральной окклюзии необходимо рассматривать в трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальиой, при­чем одни признаки смыкания относятся ко всем зубам, дру-i гие — только к передним, а третьи — только к жевательным.

К признакам смыкания всех зубов относятся следующие. Каждый зуб смыкается, как правило, с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а другой — побочным. По одному антагонисту имеют верхние зубы мудрости и нижние центральные резцы. Каждый верхний зуб смыкается с одно­именным нижним и позади стоящим, а каждый нижний — с од­ноименным верхним и впереди стоящим. Это объясняется большей шириной верхних центральных резцов сравнительно с нижними. По этой причине нижние зубы смещены медиально по отношению к зубам верхнего зубного ряда Верхний зуб мудрости уже нижнего, поэтому медиальное укорочение ниж­него зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их дистальные поверхности лежат в одной плоскости.

Признаки смыкания передних зубов связаны прежде всего с особенностями перекрытия Верхние передние зубы пере­крывают нижние приблизительно на 1/3 высоты коронки Ниж­ние передние зубы своими режущими краями контактируют с небной поверхностью верхних, но при перекрытии на 1/3 могут лишь подходить к основанию зубных бугорков верхних зубов. Так называемый режуще-бугорковый контакт, как правило, от­сутствует При смыкании зубных рядов линии между централь­ными резцами верхней и нижней челюстей лежат в одной сагит­тальной плоскости Это обеспечивает эстетический оптимум (рис 25,а)

В трансверзальной плоскости щечные бугорки верхних бо­ковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних Таким образом, небные бугорки верхних зубов раз­мещаются в продольных бороздках нижних, а нижние щеч­ные — в продольных бороздках верхних зубов Перекрытие верхними передними и боковыми зубами нижних объясняется большей шириной верхней зубной дуги Эта особенность смы­кания зубных рядов в щечно-небном направлении обеспечива­ет свободу и большой размах боковых движений нижней че­люсти, расширяя окклюзионное поле

В сагиттальной плоскости ведущим признаком является смыкание первых постоянных моляров При ортогнатическом прикусе передний щечный бугорок первого верхнего моляра располагается на щечной стороне нижнего первого моляра в поперечной борозде между щечными бугорками. Такое поло-

жение антагонирующих бугорков боковых зубов иногда называ­ют мезиодистальным соотношением

Прямой прикус. При прямом прикусе передние зубы верх­ней и нижней челюсти смыкаются режущими краями, а смыка­ние боковых зубов соответствует ортогнатическому прикусу (рис 25, б). Режущие края передних зубов при прямом прику­се могут подвергаться усиленному стиранию, но образующиеся при этом отполированные стертые поверхности отличаются большой устойчивостью к кариесу, и пародонт редко вовлекает­ся в воспалительный процесс.

Рис. 25. Физиологические виды прикуса а — ортогштишспш. 6 — ярялюв, » — фшчалоагиаш нрогнатия (биярогнатил):

г — ояястогнатичгстй

Физиологическая прогнатия и опистотнатический прикус.

При физиологической прогнатии альвеолярные отростки и пе­редние зубы наклонены вперед, а при опистогнатическом при-59

кусе передние зубы вместе с альвеолярным отростком накло­нены кзади. В состоянии центральной окклюзии сохраняются множественные контакты передних и боковых зубов, но взаи­моотношение боковых зубов соответствует ортонатическому прикусу(рис.25,в,г).

1.12.5. Патологически» прикусы

Взаимоотношения зубных рядов, отклоняющиеся от нор­мы — физиологического, и в первую очередь ортогнатического прикуса, расцениваются как патологические, или аномальные.

Для патологических прикусов характерно нарушение функ­ции жевания, речи и внешнего вида больного, то есть имеют место не только морфологические нарушения, но и функцио­нальные. К патологическим прикусам, как отмечалось, относят­ся прогнатия, прогения, глубокий, открытый и перекрестный прикусы.

Прогнатия (дистальиая окклюзия). Прогнатия характеризу­ется нарушением нормальных соотношений зубных рядов, про­являющимся в выдвижении верхних передних зубов вперед (рис. 26, а). Между передними верхними и нижними зубами имеется щель. Прогнатическое соотношение зубных рядов мо­жет формироваться в связи с нарушением роста альвеолярных отростков или являться следствием аномального развития, ве­личины и положения челюстей в лицевом скелете. Нарушение смыкания передних зубов, типичное для прогнатии, наблюдает­ся, с одной стороны, при чрезмерном развитии или переднем положении верхней челюсти в лицевом скелете, а с другой — при недоразвитии нижней челюсти или ее дистальном положе­нии в лицевом скелете. Самые тяжелые формы этой аномалии наблюдаются при сочетании пороков развития одновременно обеих челюстей (Жулев Е. Н.). Однако независимо от причины кроме аномального смыкания передних зубов характерным для прогнатии является нарушение смыкания коренных зубов. Переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторым премоляром и передне-щечным бугорком первого нижнего моляра.

При резко выраженной прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизистой оболочки, повреждая ее при смыка­нии зубных рядов. В этом случае говорят о травмирующем при­кусе. Зубы верхней челюсти сильно выступают вперед, выдви­гая верхнюю губу, из-под которой обнажаются режущие края зубов. Нижняя губа, наоборот, западает, попадая под верхние резцы. Эта аномалия, как правило, сопровождается нарушени­ем функции жевания и речи, а также внешнего вида больного.

Прогения (мезиальная окклюзия). Прогенией называют ано­мальное соотношение зубных рядов, при котором нижние пе­редние зубы перекрывают одноименные верхние (рис. 26, б). Эта аномалия может быть обусловлена недоразвитием верхней челюсти или ее дистальным положением в лицевом скелете, пороками развития нижней челюсти — ее чрезмерным уве­личением или смещением вперед. В свою очередь переднее

Рис. 26. Патологические виды прикуса:

a — ярооштия, б — прсигния. » — глубокий прикус, г — опиритыи; д — мрпужтныЛ (левосторонний)

положение нижней челюсти может быть следствием смещения ее вперед в суставах или переднего положения всего суставо-нижнечелюстного комплекса в лицевом скелете. Наиболее тя­желые формы прогенического соотношения зубных рядов наб­людаются при одновременном аномальном развитии верхней и нижней челюстей. В этом случае между передними зубами об­разуется щель, откусывание пищи затрудняется и частично пе­реносится на клыки и премоляры.

При прогении нарушается взаимоотношение и боковых зу­бов. Медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноимен­ного нижнего моляра или попадает в бороздку между первым и вторым молярами. За счет преобладания ширины нижней зубной дуги над верхней щечные бугорки нижних боковых зу­бов лежат кнаружи и перекрывают одноименные верхние. При прогении резко нарушены внешний вид больного, речь и же­вание.

Глубокий прикус. Глубокий прикус характеризуется крайней степенью перекрытия передних зубов, когда режущебугорко-вый контакт еще сохранен или уже отсутствует (рис. 26, в). Во втором случае режущие края нижних резцов проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов, и, как правило, погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних резцов (глубокий травмирующий прикус). Эта анома­лия сопровождается в большинстве случаев серьезными функ­циональными расстройствами: травмируются участки слизистой оболочки с небной стороны у верхних передних зубов, вся груп­па передних зубов в связи с чрезмерным перекрытием нахо­дится в состоянии функциональной перегрузки, нарушается функция жевания и внешний вид больного. Боковые зубы смы­каются в соответствии с ортогнатическим прикусом.

При оценке степени перекрытия передних зубов необходи­мо различать глубокое перекрытие и глубокий прикус. При глу­боком перекрытии нижние передние зубы перекрываются верхними больше, чем на 1/3 высоты их коронок. В этом случае режущие края нижних резцов могут подходить к основанию зубного бугорка верхних со стороны режущего края (рис. 27). При глубоком прикусе имеется контакт режущих краев нижних резцов с вершиной или скатами зубного бугорка верхних или, как было отмечено, они проскальзывают к шейке, вступая в контакт с десной. Если глубокое перекрытие еще является ана­томическим вариантом ортогнатического прикуса, то глубокий

прикус уже относится к аномалиям соотношения зубных рядЬв, проявляющимся главным образом в вертикальной плоскости^ ""

а

Рис. 27. Формы перекрытия передних зубов:

а — перекрытие в пределах одной трети еыссты коронки верхнею резца. б — перекрытие более одной трети (глубокое резцовое перекрытие);

» — чрезмерное перекрытие передних зубо» (глубокий прикус), , < ' i г — глубокий травмирующий прикус

Открытый прикус. Открытый прикус также относится к ано­малиям соотношения зубных рядов, проявляющимся главным образом в вертикальной плоскости (рис. 26, г). При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и пре-моляров (передний открытый прикус). Значительно реже наб­людается разобщение боковых зубов. Эту форму обозначают как дистально-открытый, или боковой открытый прикус. Верхняя губа бывает укороченной, и лишь у некоторых больных, стремя­щихся скрыть щель между передними зубами, она становится вытянутой. Сокращение полезной жевательной площади и ок­клюзионного поля затрудняет функцию жевания. Щель между передними зубами нарушает речь и внешний вид больного.

Перекрестный прикус. Перекрестный прикус относится к трансверзальным аномалиям и характеризуется таким соотно­шением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних, или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним « язычную сторону (рис. 26, д). Этот вид прикуса формируется по разным причинам. Он может быть следствием сужения верх-63

ней или нижней зубной дуги, смещения нижней челюсти в сто­рону или асимметричного положения верхней челюсти в лице­вом скелете (Жулев Е. Н.).